I. Conceito geral de úlceras
As úlceras são uma das condições mais comuns e são frequentemente encontradas no tratamento de úlceras como clínico. A definição de uma úlcera parece auto-explicativa, contudo, a diferença entre uma ferida e uma úlcera não é bem compreendida por muitos. Segundo a Dermatologia[1], “um defeito profundo do tecido dérmico ou subcutâneo é chamado uma úlcera, da qual uma úlcera séptica profunda sob a forma de um buraco redondo é chamada abcesso, e uma pequena úlcera profundamente localizada é chamada fístula”. A Alavanca [2] define uma úlcera como “um defeito parcial da epiderme e derme que deixa uma cicatriz após a cura”. Por outro lado, a patologia de Anderson [3] sugere que “a inflamação ocorre perto da superfície dos tecidos ou órgãos, e uma forte irritação inflamatória provoca a necrose do tecido, que é derramado e se torna uma úlcera”. O acima exposto mostra que a dermatologia, na sua histomorfologia, refere-se a um defeito parcial do epitélio e da derme como uma úlcera, sem ter necessariamente sintomas inflamatórios como uma condição. Em patologia, a superfície do órgão é primeiro inflamada e o tecido necrótico é derramado para formar uma úlcera. Isto significa que as feridas são classificadas como úlceras em dermatologia, mas não em patologia.
Na relação entre feridas e úlceras, a Siemens [4] argumenta que “uma ferida que não pode ser curada de imediato desenvolve geralmente uma infecção secundária, e o tecido de granulação cresce e cobre a base da ferida, altura em que a ferida é chamada de úlcera”. . Vale a pena notar que esta parte da ferida é por vezes referida como uma ferida aberta na China, e o autor classifica esta parte da ferida como uma úlcera traumática.
As úlceras refratárias encontram-se normalmente nas extremidades, especialmente nos membros inferiores, onde existe pouca reserva de tecido mole na tíbia anterior e no pé.
II. causas de úlceras refractárias
No tratamento de úlceras crónicas, é importante identificar primeiro as causas e desencadeadores da formação de úlceras, bem como os factores perturbadores que impedem a cicatrização da ferida, e com base nisso escolher o método de tratamento adequado. Existem várias causas de úlceras refractárias nos membros, que podem ser divididas em três categorias principais [5-7]: úlceras exógenas causadas por factores externos da pele, úlceras endógenas causadas por factores internos, e úlceras complexas causadas tanto por factores internos como externos (Quadro 1). A maioria das úlceras refractárias deve-se a traumatismos, perturbações vasculares, diabetes mellitus e danos radiológicos, mas em alguns casos devem ser consideradas outras causas raras, tais como anaeróbios atípicos, infecções fúngicas, VitC, deficiência de zinco e a possibilidade de malignidade.
Estado patológico das úlceras refractárias
De um ponto de vista cirúrgico, a maioria das úlceras refractárias são impedidas de cicatrizar por falta de volume de tecido e circulação sanguínea prejudicada. A maioria das úlceras refractárias pós-traumáticas têm um défice absoluto de tecido, enquanto que a arteriosclerose oclusiva, a estase venosa dos membros inferiores, a doença do tecido conjuntivo e as úlceras induzidas radiologicamente estão associadas a uma diminuição do fornecimento de sangue. Como tratamento sintomático, os enxertos de tecido podem ser realizados ou o fornecimento de sangue pode ser melhorado através da substituição da cobertura por tecido com um bom fornecimento de sangue. A fase de desenvolvimento de uma ferida decúbito, quer esteja na fase necrótica, na fase exsudativa infectada, na fase granulomatosa ou na fase de cura do crescimento, deve ser julgada e tratada de forma diferente. Recentemente, o desenvolvimento de técnicas de enxerto de pele e de retalho tem proporcionado um tratamento eficaz para as úlceras refractárias [7].
IV. Tratamento
O primeiro passo é identificar as causas, desencadeadores e influências que impedem a cura de úlceras refractárias e escolher o tratamento cirúrgico apropriado se os tratamentos sistémicos e conservadores locais falharem. Deve evitar-se o tratamento conservador indefinido e a amputação imprudente dos membros.
(1) Exame pré-operatório
Exame bacteriológico: As culturas bacterianas e os testes de sensibilidade aos medicamentos devem ser realizados no exsudado da úlcera para seleccionar o agente antimicrobiano adequado. A assepsia pré-operatória é ideal mas por vezes difícil de conseguir. Pseudomonas aeruginosa etc. não é uma contra-indicação absoluta à cirurgia e a cicatrização de feridas pode ser conseguida por desbridamento e cobertura de tecidos.
Exames sanguíneos: anemia, hipoproteinemia é uma das causas de úlceras refractárias e pode por vezes ser o resultado de uma úlcera crónica.
Raios-X: para determinar a presença de osteomielite, calcificação do tecido vascular e deformidades do pé.
Biopsia: A possibilidade de úlceras malignas deve ser considerada no caso de úlceras crónicas de longa duração que não cicatrizam, ocorrendo tipicamente em cicatrizes que se desfazem repetidamente, na sua maioria ao longo de 10 anos, com uma elevada probabilidade de malignidade (Úlcera de Majolin). Outros carcinomas, como o carcinoma basocelular e o carcinoma escamoso, podem também apresentar-se como úlceras de pele.
(2) Tratamento conservador
Tratamento sistémico: Diabetes mellitus, doença do tecido conjuntivo, etc., devem ser tratados primeiro com terapia sistémica apropriada para controlar a progressão da doença. O tratamento cirúrgico deve ser realizado após a doença ter estabilizado. Doses elevadas a longo prazo de corticosteróides esteróides podem atrasar a cura de úlceras e devem ser lentamente reduzidas e descontinuadas à medida que a condição o permita.
O tratamento local inclui o desbridamento do tecido necrótico, controlo da infecção, melhoria do fornecimento de sangue, manutenção de um ambiente húmido, promoção da granulação e contracção de feridas, e promoção da epitelização. Para além do desbridamento cirúrgico do tecido necrótico, são utilizados cremes ou pensos tópicos. Existem muitos tipos diferentes de cremes, alguns comercialmente disponíveis e outros preparados pelos próprios hospitais, que são aplicados de acordo com o foco da fase de tratamento.
A remoção de tecidos necróticos e cicatrizes circundantes depende principalmente da excisão cirúrgica, enquanto uma pequena quantidade de tecidos necróticos pode ser removida com medicamentos como o Jiu Yi Dan e a incorporação de fios, que têm um efeito decadente.
O molho molhado a seco é uma forma eficaz de controlar a infecção. Pode usar molho molhado salino, agente antibacteriano sensível, ou molho molhado Uzo (principalmente pó branqueador).
Uma melhor circulação pode ser conseguida através de luz infravermelha, irradiação laser de hélio-neon, ou pomadas contendo vasodilatadores como o PGE1, e elevação do membro afectado.
A manutenção de um ambiente húmido tem demonstrado promover a cura de feridas e é mais eficaz do que os tratamentos secos. Pode ser aplicado um grande número de pomadas como o creme de sulfadiazina de prata (SD-Ag), pomada de aureomicina, pensos para feridas molhadas ou a aplicação de um penso biológico como a ampola. No entanto, manter um ambiente húmido só é indicado para feridas traumáticas, feridas relativamente limpas, tais como áreas doadoras, e para úlceras crónicas para feridas com infecção bem controlada e na fase de granulação.
Promover o crescimento de granulação e tecido epitelial pode ser feito com um penso húmido de 10% de solução de glucose contendo um pouco de insulina, o que pode promover a absorção e utilização de açúcar pelos tecidos locais. Oriental 1 (preparação tópica composta de ervas), creme SD-Ag, Skin Care (cumecoside) e vários cremes para a pele longa também estão disponíveis. Mais recentemente, foi notada a utilização de factores de crescimento bioactivos. TGF-beta, bFGF e os neurotransmissores CGRP (peptídeo relacionado com calcintonina-gene) [8] e o polipéptido intestinal vasoactivo demonstraram promover a granulação e o crescimento de tecido epitelial em úlceras crónicas. Entre eles, os peptídeos contendo bFGF estão disponíveis comercialmente e foram testados nos nossos ensaios clínicos com bons resultados. É importante notar que a befloquina deve ser armazenada no frigorífico e adquirida em qualquer altura para evitar a inactivação do factor activo.
Um conceito errado digno de nota no tratamento de úlceras refractárias é que muitas pessoas não tomam banho durante muito tempo por medo da entrada de água na ferida. Tomar um banho limpa a ferida, melhora a circulação sanguínea e promove o crescimento da granulação e do epitélio. Além disso, é importante que as mudanças mentais do paciente após o banho. Os pacientes devem ser encorajados a tomar banho durante o tratamento de úlceras refractárias e a ferida deve ser simplesmente enxaguada com água.
(3) Tratamento cirúrgico
Enxerto de pele: Para assegurar a sobrevivência do enxerto, é necessário seleccionar um enxerto de pele de malha fina e grossa. Podem também ser utilizados implantes pontilhados ou embutidos epidérmicos intra-sarcoméricos.
Abas cutâneas e musculocutâneas: as úlceras refratárias estão frequentemente associadas a problemas de fornecimento de sangue e deve ser dada a devida atenção à concepção das abas locais. Se a área receptora estiver bem vascularizada, o enxerto livre de retalho é um método eficaz para as grandes úlceras.
(4) Gestão pós-operatória
As úlceras refratárias repetem-se frequentemente, e os cuidados pós-operatórios são importantes após a cicatrização da ferida. Silenciar e elevar o membro afectado, escolhendo meias elásticas de protecção e sapatos de sola macia são utilizados conforme necessário.
V. Classificação e tratamento de úlceras refractárias
1. úlceras refractárias traumáticas
Existem três tipos principais de úlceras crónicas refractárias causadas por trauma. Uma é um defeito de pele moderado ou acima que não pode ser curado por um tratamento conservador durante muito tempo e torna-se uma úlcera refractária. A segunda são as úlceras que se formam dentro de tecido altamente cicatrizado, que repetidamente ulceram e por vezes tornam-se malignamente cancro cicatrizado. Em terceiro lugar, úlceras crónicas ou fístulas associadas à osteomielite, onde a úlcera é difícil de sarar se a osteomielite não for controlada.
O tratamento de úlceras intra-cicatrizes deve incluir a excisão da cicatriz, seguida de enxerto de pele (Figura 1). Especialmente na tíbia anterior, as úlceras locais podem repetir-se sem excisão da cicatriz que cura com a tíbia e é coberta com uma aba de pele. Para as úlceras associadas à contractura da cicatriz articular, o enxerto de pele local ou o enxerto de retalho é realizado após a excisão da úlcera e as aderências das cicatrizes são suficientemente soltas. Além disso, devem ser realizadas múltiplas biópsias quando se suspeita de úlceras repetidas dentro da cicatriz. As úlceras com osteomielite têm prioridade no tratamento da osteomielite e podem ser tratadas através do coçar da lesão, enxerto ósseo, cobertura com um retalho cutâneo ou enchimento com um retalho miocutâneo.
2. úlceras diabéticas
Com a crescente incidência de diabetes, o número de doentes com úlceras do pé diabético também está a aumentar. As causas de úlceras podem ser divididas em duas categorias principais: disfunção neurológica e distúrbios da circulação sanguínea. As úlceras diabéticas dependem excessivamente de tratamento médico conservador, que leva muito tempo a tratar, forma cicatrizes instáveis após a cura e é propensa a ulceração repetida. Se a ferida não sarar após um certo período de mudança de penso, deve ser considerado um tratamento cirúrgico como a reconstrução do fornecimento de sangue ou o enxerto de pele.
As directrizes de tratamento variam dependendo da presença ou ausência de oclusão arterial. A reconstrução do fornecimento de sangue deve ser considerada na presença de oclusão arterial, ou reabilitação precoce com dissecção de membros num local com um bom fornecimento de sangue. No caso de pulsação palpável da artéria dorsal pedis, o primeiro tratamento deve ser conservador (Figura 2), mantendo o membro afectado silencioso e controlando a infecção, seguido de enxerto de pele. A remoção precoce do tecido necrótico, especialmente do tecido do tendão necrótico, demonstrou ser a chave para promover a cura precoce da úlcera. As úlceras diabéticas estão frequentemente associadas à disautonomia, e a abertura de anastomoses arteriovenosas provoca um fenómeno de roubo (fenómeno de roubo).
3. úlceras venosas
As úlceras venosas têm a maior incidência de úlceras intratáveis das extremidades. O resultado é um aumento da pressão venosa devido à obstrução de veias profundas ou regurgitação causada por insuficiência venosa valvar, resultando em extravasamento de proteínas séricas e glóbulos vermelhos, levando à fibrose do tecido subcutâneo, pigmentação da pele e formação de úlceras. A teoria do punho de fibrina[9] tem recebido mais atenção. Esta teoria sugere que uma pressão venosa elevada faz com que o fibrinogénio saia dos vasos sanguíneos, convertendo-o em fibrina no interstício e acumulando-se à volta dos capilares para formar uma manga de fibrina, resultando num deficiente fornecimento de oxigénio e outros nutrientes, necrose dos tecidos, e impedindo a cicatrização da ferida. As úlceras venosas tendem a ocorrer no terço interior inferior da barriga da perna. Os testes de obstrução venosa profunda, bem como os venogramas, são úteis para o diagnóstico. O tratamento inclui a elevação do membro afectado, meias elásticas, TGF-beta e CGRP, etc. Se o tratamento conservador falhar, a remoção superficial do membro inferior e a ligadura dos ramos de tráfego subfascial é uma opção; em casos crónicos, é realizado o enxerto de pele ou o enxerto de retalho.
4. úlceras arteriais
As úlceras arteriais são diferentes das úlceras venosas na medida em que estão associadas a dores severas e são geralmente associadas a doenças oclusivas arterioscleróticas. A arteriografia ajuda no diagnóstico clínico e pode ser aplicada com drogas vasodilatadoras como a baixa direita, sálvia, pulsatilla, pentoxifilina e PGE1. Em doentes com fornecimento de sangue arterial reconstruído, as úlceras podem ser curadas excepto para lesões microvasculares onde a reconstrução é mais difícil e a dissecção dos membros é muitas vezes a única opção.
5. úlceras de radiação
O tratamento de úlceras radioactivas é por vezes muito difícil. Após a irradiação, a pele torna-se fibrótica, o tecido atrofia e endurece, a regeneração vascular é prejudicada e a ferida não cicatriza facilmente. Por vezes a ferida pode parecer voltar a crescer, mas ainda tem dificuldade em sarar devido à contracção prejudicada e à fraca proliferação epitelial. Por conseguinte, a cirurgia precoce, coberta por tecido com um bom fornecimento de sangue, é uma forma eficaz de tratar úlceras radioactivas, desde que a condição geral o permita. O tratamento conservador pode ser conseguido com Beflex (Figura 3), o medicamento anti-oxidante SOD, etc., todos os quais requerem atenção para evitar a inactivação do factor activo.
6. úlceras com fugas
As úlceras causadas por gotejamento intravenoso variam no tratamento, dependendo da natureza do fármaco que derrama. Um tipo é a fuga de grandes quantidades de electrólitos ou açúcar hipertónico, que pode causar úlceras na pele, mas como a solução electrolítica em si não é citotóxica, as úlceras não são normalmente muito profundas e podem ser curadas mudando a medicação ou limpando a pele com implantes. A outra categoria é a dos medicamentos anticancerígenos, especialmente mitomicina e adriamicina, que são altamente citotóxicos e causam úlceras mais profundas e distúrbios de divisão celular local. Requer frequentemente a excisão de tecido necrótico seguida de enxerto de pele ou de retalho (Figura 4).
7. síndrome de Werner
A síndrome de Werner é uma doença sistémica relativamente rara com úlceras refractárias, aspecto prematuro, cataratas e esclerose da pele. O tratamento conservador é ineficaz e requer enxertia de pele ou enxerto de retalho. Quando são utilizadas abas locais, é necessário prestar atenção à arteriosclerose e à esclerose cutânea.