A fibrilhação auricular é uma doença comum em pessoas idosas por várias razões, sendo a própria idade um fator. O maior risco da fibrilhação auricular é o acidente vascular cerebral isquémico, também conhecido como trombose cerebral. Os médicos avaliarão o risco de trombose cerebral e administrarão anticoagulação profiláctica, dependendo do estado do doente. Como é avaliado o risco de AVC isquémico em doentes com fibrilhação auricular? A primeira coisa a saber é que os doentes com FA paroxística correm o mesmo risco de AVC isquémico que os doentes com FA persistente. Em segundo lugar, o risco de AVC isquémico é avaliado através de um sistema de pontuação complexo. Para cada doente com FA, o sistema de pontuação de risco CHA2DS2-VASc é utilizado para avaliar o risco do doente de um futuro AVC isquémico com base na história e nos registos médicos. Verificou-se que os doentes com pontuações muito baixas na pontuação de risco CHADS2 anterior não eram tratados para a prevenção do AVC isquémico, mas verificou-se que a incidência de AVC isquémico nestes doentes não era baixa e que estes doentes também tinham pontuações de risco de AVC isquémico baixas quando avaliados pela avaliação de risco CHA2DS2-VASc, constituindo um grupo de doentes que necessitava de tratamento preventivo. Por conseguinte, o sistema de pontuação de risco CHA2DS2-VASc é atualmente utilizado para prever o risco de um futuro AVC isquémico. Como é calculado o risco de AVC isquémico? Os dois maiores factores de risco de AVC isquémico são o historial de AVC e a idade (S2, A2), com o historial de AVC a marcar 2 pontos, a idade superior a 75 anos a marcar 2 pontos e a idade superior a 65 anos a marcar 1 ponto (A). A comorbilidade com diabetes mellitus e doença vascular periférica será considerada a seguir e será pontuada com 1 ponto cada, com base no historial (D, V). Uma vez que os estudos demonstraram que as mulheres têm um risco elevado de AVC isquémico, é atribuído 1 ponto se forem do sexo feminino (Sc). Além disso, se houver uma combinação de insuficiência cardíaca e hipertensão, será atribuído 1 ponto a cada uma (C, H). Os doentes com uma pontuação total de 2 ou mais são tratados com anticoagulação. A questão da anticoagulação com uma pontuação total de 1 é atualmente controversa. Por outras palavras, um doente com fibrilhação auricular que tenha uma combinação de um destes factores de risco é um doente que necessita de anticoagulação. Os médicos avaliam não só o risco de AVC isquémico em doentes com fibrilhação auricular, mas também o risco de hemorragia após a aplicação de anticoagulantes. Devido ao potencial de hemorragia com os anticoagulantes, o sistema de pontuação do risco de hemorragia HAS-BLED é utilizado para avaliar o risco de hemorragia antes da administração de anticoagulação. O sistema de pontuação do risco de hemorragia HAS-BLED consiste em 1 ponto para a tensão arterial elevada (H), 1 ponto para cada uma das anomalias da função hepática e renal (A), 1 ponto para antecedentes de AVC (S), 1 ponto para antecedentes de hemorragia (B), 1 ponto para INR e 1 ponto para antecedentes de hemorragia (C). 1 (B), 1 ponto para valores INR instáveis (L), 1 ponto para idade >65 anos (E), e 1 ponto para cada medicação e consumo de álcool (D).Os doentes com uma pontuação de 3 ou mais são os que necessitam de maior atenção. O que é mais importante, o risco de AVC isquémico ou o risco de hemorragia? Alguns doentes não tomam anticoagulantes porque o risco de hemorragia é maior do que o risco de AVC isquémico? Esta é uma questão comummente mal compreendida; alguns doentes com um risco elevado de AVC isquémico também têm um risco elevado de hemorragia, mas o balanço líquido continua a ser que o risco de AVC isquémico é elevado e, por conseguinte, em última análise, tem de ser tratado. No entanto, os médicos podem concentrar-se mais nos eventos hemorrágicos em doentes anticoagulados, pelo que os doentes com tendência hemorrágica podem perder o tratamento para prevenir o AVC isquémico. De facto, a atitude do próprio doente na decisão sobre o tratamento é muito importante. O facto é que tem de haver trombose sem anticoagulação, enquanto os eventos hemorrágicos são menos prováveis de ocorrer com a anticoagulação. A aspirina é segura e eficaz? A aspirina continua a ser utilizada por um vasto grupo de pessoas. Existe uma ideia errada de que algumas pessoas, tanto médicos como doentes, acreditam que a aspirina e a varfarina são equivalentes em termos de prevenção do risco de AVC isquémico e que a aspirina é superior à varfarina em termos de segurança. Por conseguinte, a maioria dos médicos administrará aspirina a doentes com um risco relativamente baixo de AVC isquémico, por exemplo, pontuação CHA2DS2-VASc de 1 ou 0, e mesmo a doentes com um risco relativamente elevado de AVC isquémico, alguns médicos administrarão aspirina devido a preocupações com complicações hemorrágicas, acreditando que o risco de administrar aspirina não é negligenciável. No entanto, temos provas, como o ensaio BAFTA, de que não só a aspirina é menos eficaz do que a varfarina na prevenção do AVC isquémico em doentes com fibrilhação auricular, como o risco de hemorragia não é menor do que o da varfarina, especialmente em doentes mais velhos. De facto, o risco de prevenção do AVC isquémico com a aspirina não é assim tão bom e o risco de hemorragia não é negligenciável. Quais são os anticoagulantes orais? Em primeiro lugar, temos de reconhecer que, no passado, o único medicamento disponível para prevenir o AVC isquémico era a varfarina e é bom que tenhamos mais opções do que a varfarina nas próximas décadas. A varfarina é considerada um fármaco eficaz para a prevenção do AVC isquémico, mas é clinicamente inconveniente devido à necessidade de monitorização frequente de indicadores como o INR e de ajustes frequentes da dose. Nos últimos anos, foram introduzidos e sucessivamente aplicados na prática clínica uma série de novos anticoagulantes orais, que reflectem eficácia e comodidade. Estes fármacos, incluindo o dabigatrano, o apixabano, o rivaroxabano, etc., podem reduzir significativamente os eventos de AVC isquémico e embolia sistémica, não sendo superiores ou inferiores aos da varfarina em termos de risco de hemorragia, o que constitui um progresso significativo. Por conseguinte, os doentes com fibrilhação auricular devem receber anticoagulação sempre que estejam em risco de futuro AVC isquémico, sendo muito importante a escolha do anticoagulante adequado.