O que é a degenerescência macular relacionada com a idade? A degenerescência macular relacionada com a idade (DMRI), também conhecida como degenerescência macular relacionada com a idade (DMI), é uma doença ocular multifatorial associada ao envelhecimento. A DMRI é uma das principais causas de perda de visão grave em pessoas com 50 anos ou mais, e a sua prevalência aumenta com a idade. A perda dramática da visão central causada pela DMRI pode ser um fator grave na vida quotidiana de um doente e pode, eventualmente, levar à cegueira. A degenerescência macular relacionada com a idade é responsável por 8,7% dos cegos do mundo e, todos os anos, cerca de 500 000 pessoas ficam cegas devido à degenerescência macular relacionada com a idade, o que a torna uma das principais doenças que causam cegueira em adultos em todo o mundo e uma das quatro principais doenças causadoras de cegueira na China. Com o envelhecimento gradual da nossa população, a prevalência da degenerescência macular relacionada com a idade irá aumentar ainda mais. Por conseguinte, a DMRI está a atrair uma atenção crescente em todo o mundo. Wang Hong, Departamento de Oftalmologia, Hospital de Qilu, Universidade de Shandong, Hospital Popular do Condado de Liangping, Deng Zongyong O que causa a DMRI? A verdadeira causa desta doença ainda não é clara, mas o mecanismo mais aceite deve-se à isquémia dos capilares da coroide na mácula, à rutura da degenerescência da membrana vítrea, à redução da capacidade do epitélio pigmentar para mordiscar e digerir os produtos metabólicos das células ópticas (membrana segmentar externa do disco), resultando na deposição de vesículas residuais da membrana do disco para formar verrugas vítreas. Além disso, a neovascularização da coroideia penetra na subretina e ocorre exsudação e hemorragia. A resposta inflamatória à DMI faz com que as células e os factores de crescimento, como o fator de crescimento endotelial vascular ( O VEGF é um fator de crescimento derivado dos vasos sanguíneos, vasoativo, estimulante da inflamação e neuroprotector. O VEGF liga-se aos receptores da superfície celular e ativa uma cascata de sistemas de sinalização intracelular que provocam a proliferação e a migração das células endoteliais vasculares. Quais são os diferentes tipos de DMRI? Existem dois tipos de DMRI: não neovascular (seca) e neovascular (neovascularização da coroideia (CNV) (húmida). A DMRI seca representa cerca de 80-85% dos doentes e, geralmente, não resulta numa perda de visão significativa, sendo um sintoma comum uma ligeira visão turva. A DMRI húmida representa cerca de 15% dos doentes e caracteriza-se por uma neovascularização por baixo do epitélio pigmentar, que é menos resistente do que os vasos sanguíneos normais e, por isso, propensa a derrames e hemorragias, causando edemas recorrentes e, eventualmente, a formação de cicatrizes, resultando em cegueira permanente. Os principais sintomas são uma perda dramática da visão central e visão turva. É possível perder a visão para menos de 0,1 no espaço de três ou dois anos. É responsável por 90 por cento dos casos de perda total da visão. Por conseguinte, defende-se um tratamento agressivo para a DMRI húmida. Quantos estádios da DMRI húmida podem ser classificados? Dependendo da evolução da doença, a DMRI húmida é geralmente dividida em três fases: precoce, intermédia e tardia (1) Precoce (degenerescência pré-disciforme) com perda significativa da visão central, cuja extensão varia consoante o envolvimento ou não da fossa central. A mancha escura comparativa central pode ser detectada em correspondência com a lesão. (2) Fase intermédia (fase de mutação) A principal caraterística desta fase é a formação de um descolamento plasmático e/ou hemorrágico do epitélio pigmentar e/ou do neuroepitélio devido à fuga de neovascularização da mácula. Verifica-se uma perda dramática da acuidade visual. (3) Fase tardia (fase de reparação) O exsudado e a hemorragia são gradualmente absorvidos e substituídos por tecido cicatricial. Ocorre uma diminuição adicional da acuidade visual. O exame do fundo do olho revela uma massa ligeiramente elevada ou uma placa branca irregular (de cor amarelo-avermelhada durante a reabsorção do hematoma). A placa está localizada por baixo dos vasos da retina. São frequentemente visíveis manchas hemorrágicas e pigmentadas na superfície da placa ou nos seus bordos. Em alguns casos, quando a hemorragia e o exsudado são substituídos por uma cicatriz, a lesão não termina aí, mas surge uma nova neovascularização no bordo da cicatriz e o processo de exsudação, hemorragia, reabsorção e cicatrização repete-se. Este processo repete-se, fazendo com que a cicatriz se expanda ainda mais. Quem está em risco de desenvolver DMRI? A DMRI ocorre em pessoas de meia-idade e em idosos com mais de 50 anos e o risco aumenta com a idade. As mulheres têm um risco mais elevado de DMRI do que os homens; os fumadores têm um risco várias vezes maior de DMRI do que os não fumadores; os estudos demonstraram uma correlação entre a obesidade e a progressão da DMRI inicial e intermédia para a DMRI avançada; e as pessoas com uma história familiar de DMRI têm um risco mais elevado de desenvolver a doença. Quais são os sinais da DMRI? 1, distorção visual precoce, perda de visão, deficiência visual grave tardia; 2, manifestações do fundo do olho: seco: o reflexo central não é claro, verrugas vítreas pontilhadas amarelas dispersas (druscn), distúrbio do pigmento da área macular, como sal de pimenta ou aparência de folha de ouro; molhado: além de manifestações do tipo atrofia, também pode ser visto exsudato, sangramento, a formação de elevação amarelo-branco, cinza-preto ou cinza-azul como disco, a fonte da doença na fase tardia é cicatriz mecanizada branca e massa de pigmento ou hemorragia parcial residual. 3. angiografia por fluorescência do fundo do olho: defeitos semelhantes a janelas com atrofia do epitélio pigmentar; fluorescência obscurecida com membrana neovascular sob o epitélio pigmentar e hemorragia resultante na forma exsudativa, fluorescência forte com fuga; fluorescência translúcida com verrugas vítreas ou fluorescência residual na fase tardia do contraste. Como é diagnosticada a DMRI? 1. Desenvolve-se maioritariamente em pessoas mais velhas, com mais de 50 anos de idade, e quanto maior a idade, maior a incidência. 2 . Deformação da visão, perda de visão ou deficiência visual significativa ocorre sucessivamente em ambos os olhos. 3. há verrugas vítreas mais óbvias e sinais físicos típicos no exame de fundo de olho. 4. a angiografia fluorescente do fundo do olho pode clarificar o diagnóstico. Como é tratada a DMRI? Antes de 2006, pouco havia a fazer para tratar a DMRI húmida em todo o mundo, baseando-se principalmente na terapia fotodinâmica e no tratamento com laser para estabilizar a doença, que era difícil de melhorar a visão e propensa a recidivas. No entanto, nos últimos anos, a terapia anti-VEGF tem sido recomendada por várias directrizes clínicas internacionais como a primeira linha de tratamento para a degenerescência macular relacionada com a idade, que pode não só parar a progressão da doença, mas também melhorar a visão. 1) Tratamento não cirúrgico Fotocoagulação laser: A abordagem tradicional da DMRI húmida é a fotocoagulação laser. A especificidade da região macular coloca grandes limitações à fotocoagulação. A fotocoagulação pode destruir o tecido saudável que rodeia a lesão e agravar os danos na visão, pelo que só é adequada para uma pequena percentagem de doentes com neovascularização fora do centro da mácula. Terapia fotodinâmica (PDT): Um agente fotossensibilizador chamado vetiprofen é injetado por via intravenosa na neovascularização do olho e, em seguida, um feixe de luz com um comprimento de onda especial é projetado na área lesionada do olho. Esta luz ativa o medicamento na neovascularização e o medicamento ativado destrói a neovascularização, atrasando assim a perda de visão. A terapêutica fotodinâmica é selectiva no tratamento da DMRI e, em geral, não danifica o tecido saudável que rodeia a lesão, mas não tem um efeito significativo nas NVC microscópicas típicas, em que a lesão típica representa menos de 50% da área da lesão. A terapia fotodinâmica pode controlar a progressão da lesão e abrandar a taxa de perda de visão, mas não pode parar completamente a perda de visão. A doença pode recidivar após o tratamento e é necessário repetir o tratamento. A injeção intravítrea de terapêutica anti-VEGF é outro novo tratamento para a DMRI após a terapia fotodinâmica. O medicamento representativo é o ranibizumab. Este método bloqueia a ação do fator de crescimento endotelial vascular intraocular e promove a atrofia da neovascularização subretiniana. Após o tratamento, o edema macular melhora e a neovascularização é controlada. Este método geralmente requer várias injeções. 2 . Tratamento cirúrgico Quando a hemorragia macular é grande ou a hemorragia vítrea não pode ser absorvida, a vitrectomia ou a microcirurgia da retina podem ser realizadas para remover o sangue acumulado. Qual é o âmbito de aplicação da injeção de medicamentos anti-VEGF na cavidade vítrea? (1) Edema macular devido a várias causas (incluindo edema macular diabético, cirurgia pós-catarata ou edema macular devido a várias doenças, como pós-uveíte;) (2) Formação de membrana neovascular coroidal devido a várias causas (incluindo degeneração macular relacionada com a idade, degeneração macular altamente míope, hemorragia média, etc.); (3) Neovascularização da retina (por exemplo, retinopatia diabética, obstrução venosa, perivasculite da retina, (3) neovascularização da retina (por exemplo, retinopatia diabética, obstrução venosa, perivasculite da retina, doença de Coat, osteoma da coroideia, hemangioma da coroideia, etc.); (4) obstrução das veias da retina; (5) glaucoma neovascular e outras doenças. Qual é a segurança das injecções na cavidade vítrea de medicamentos anti-VEGF? O ranibizumab (Lucentis) é relativamente seguro para injeção no vítreo mas, tal como acontece com outras injecções intra-oculares, existe um risco de endoftalmite, descolamento da retina e hemorragia vítrea. Por conseguinte, é necessário ter cuidado na operação asséptica da injeção e o medicamento deve ser revisto na primeira semana após a administração para tratar quaisquer complicações graves logo que ocorram. As reacções locais após a administração do medicamento incluem principalmente: hemorragia conjuntival, dor ocular e aumento temporário da pressão intraocular. Incidência de complicações graves: endoftalmite infecciosa (0,7%), uveíte grave e hemorragia vítrea (0,4%), descolamento da retina (0,4%).