Em geral, a maioria dos nódulos da tiróide não requer cirurgia e só deve ser monitorizada regularmente. Apenas alguns nódulos malignos da tiróide requerem cirurgia. A glândula tiróide é o órgão endócrino responsável pelo metabolismo do corpo e está localizada na parte frontal do pescoço de cada lado da traqueia, com a forma de uma borboleta com os seus lóbulos esquerdo e direito ligados. Os nódulos da tiróide são muito comuns na população e no passado, devido a restrições médicas, só eram detectados quando o pescoço se tornava mais espesso. No entanto, desde a utilização generalizada de ultra-sons para exames médicos, a taxa de detecção de nódulos da tiróide aumentou rapidamente de 4% da população para 19-67%. Isto significa que 1 em cada 4 de nós tem um nódulo tiróide, com predominância das mulheres e dos idosos. 80-90% dos nódulos da tiróide são diagnosticados como bócio nodular, que é uma doença hiperplásica e degenerativa do tecido da tiróide, não um tumor e não uma indicação para cirurgia. Apenas cerca de 5-10% são cancro da tiróide, o que requer cirurgia. Além disso, existem cerca de 10% de outras doenças nodulares benignas, como a tireoidite de Hashimoto e o adenoma da tiróide, que normalmente não requerem cirurgia. De acordo com uma estatística da cirurgia da tiróide em Changchun, dos 9216 nódulos da tiróide tratados com cirurgia, apenas cerca de 10% eram tumores malignos, enquanto os nódulos benignos, tais como bócio nodular e adenomas, representavam cerca de 90%. Como a taxa de detecção de nódulos da tiróide pode atingir 19%-67%, não é aconselhável ou possível operar em todos os doentes com um nódulo da tiróide na China com uma população de 1,3 mil milhões de habitantes. No entanto, devido ao baixo nível de diagnóstico ultra-sónico e citológico na maioria dos hospitais na China, não é possível distinguir entre nódulos benignos e malignos antes da cirurgia, pelo que alguns médicos operam em todos os doentes com nódulos da tiróide, o que não só desperdiça muitos recursos médicos, como também causa vários graus de danos na aparência e função do doente. Encontramos frequentemente pacientes nos nossos ambulatórios que ficam confusos com as diferentes opiniões dadas por diferentes médicos sobre a gestão dos seus nódulos da tiróide, tais como cirurgia, observação, medicação e diagnóstico de perfuração, etc. A causa subjacente continua a ser a inconsistência no nível de conhecimento dos médicos e das condições dos hospitais onde trabalham. Com base no procedimento padrão para o diagnóstico de nódulos da tiróide na Europa e nos EUA e na nossa experiência prática, recomendamos que os nódulos com mais de 1 cm encontrados na ecografia sejam examinados por citologia por aspiração de agulha fina. 1. ultra-som da tiróide O ultra-som da tiróide de alta definição é o teste de imagem preferido e de rotina para a avaliação e acompanhamento de nódulos da tiróide, com a melhor relação de eficiência. A maioria dos nódulos pode ser inicialmente identificada através da compreensão da sua localização, forma, tamanho, número, estado das margens dos nódulos, estrutura interna, características ecogénicas, estado do fluxo sanguíneo e gânglios linfáticos cervicais. A precisão actual do ultra-som no diagnóstico de lesões benignas no nosso hospital é de 86,0% e 82% para lesões malignas. O diagnóstico de nódulos benignos baseia-se em: (1) focos múltiplos, (2) um “halo” completo em torno dos focos, (3) morfologia regular, fronteiras claras e ecogenicidade interna uniforme, (4) imagens calcificadas grosseiras, (5) fluxo sanguíneo fraco e fluxo sanguíneo predominantemente periférico, e (6) uma relação diâmetro anterior-posterior/dia transversal de 1. O diagnóstico de lesões ocupacionais malignas baseia-se em: (1) nódulos únicos, (2) morfologia irregular, e (3) um nódulo mal definido. (2) morfologia irregular e fronteiras mal definidas, (3) hipoecogenicidade interna heterogénea, (4) calcificações finas tipo areia, (5) fluxo de sangue abundante e predominantemente interno, (6) relação diâmetro anterior-posterior/diâmetro transversal de ≥1, e (7) aumento metastático dos gânglios linfáticos cervicais. A ecografia de alta resolução da tiróide pode ser utilizada não só para determinar a natureza do nódulo tiróide em geral, mas também para orientar a citologia da aspiração fina da agulha da tiróide. 2. citologia por aspiração com agulha fina da glândula tiróide (referida como aspiração) A citologia por aspiração com agulha fina dos nódulos da tiróide é o método mais preciso e económico para avaliação pré-operatória da natureza dos nódulos da tiróide e é rotineiramente incluída em todas as directrizes estrangeiras. Aproximadamente 300.000 novos nódulos da tiróide são diagnosticados anualmente nos Estados Unidos, e cerca de 96% são examinados por punção. Contudo, na China, a punção é raramente realizada devido a crenças médicas ultrapassadas, limitações no nível de diagnóstico citopatológico e apreensão excessiva dos doentes acerca dos nódulos da tiróide. O nosso hospital começou a realizar a FNA da tiróide em Outubro de 2005 e acumulou uma vasta experiência. De Outubro de 2005 a Janeiro de 2011, 474 casos de aspiração de agulha fina da tiróide foram realizados no nosso hospital. A sensibilidade da aspiração da agulha da tiróide na identificação de nódulos benignos e malignos da tiróide foi de 85,4%, a especificidade foi de 86,9% e o valor preditivo positivo foi de 90,5%, o que está próximo dos padrões internacionais. De acordo com a estratégia da “Bartholomew Cytopathology Society” para a aspiração de agulha fina da tiróide, o diagnóstico é classificado em seis classes: maligno, suspeito maligno, não diagnosticado, células atípicas, tumor folicular e benigno, que são utilizadas para orientar a escolha do tratamento clínico. 3. tratamento e acompanhamento dos nódulos da tiróide 3.1 Nódulos benignos Para casos diagnosticados pela punção da tiróide como benignos, a grande maioria dos estudiosos recomenda o acompanhamento clínico e a maioria dos pacientes pode evitar a cirurgia através de uma revisão regular. Dados de grandes amostras confirmam que os pacientes com punções benignas têm apenas 0,6-3% de hipóteses de desenvolver cancro da tiróide durante o seguimento a longo prazo, e a maioria pode ser detectada e tratada prontamente nos seguimentos subsequentes. De acordo com as nossas descobertas, os muito poucos cancros da tiróide que faltam são na sua maioria microscópicos e podem ser observados ou a cirurgia pode ser adiada. Um diagnóstico de nódulos benignos deve ser seguido de exame físico regular, medição de TSH e ultra-som uma vez por ano durante pelo menos 3-5 anos. A medicação para nódulos benignos da tiróide não tem efeito definido e a levothyroxina não torna os nódulos benignos mais pequenos mas pode provocar efeitos secundários, tais como problemas cardíacos e esqueléticos. Por conseguinte, já não é recomendado para uso rotineiro. Também não existem relatórios de eficácia definitiva encontrados com ervas chinesas e medicamentos chineses patenteados. Embora os bócios nodulares possam ser combinados com o cancro da tiróide, até à data não existem provas fiáveis de que os bócios nodulares possam tornar-se malignos. Note-se que nem todos os nódulos benignos da tiróide são absolutamente inoperantes. Num pequeno número de pacientes, a cirurgia deve ser considerada nos seguintes casos: 1) compressão da traqueia afectando a respiração, 2) afectando o aspecto do pescoço, 3) caindo na cavidade torácica tornando-se num bócio retroesternal, etc. 3.2 Suspeita de malignidade e malignidade Para a citologia de punção da tiróide, os resultados da citologia de suspeita de malignidade e casos malignos devem ser operados de acordo com os resultados do nosso estudo, 97,6% dos pacientes com malignidade de punção foram patologicamente confirmados como tumor maligno da tiróide após a cirurgia, e 83,3% da punção de suspeita de malignidade foram confirmados como tumor maligno. Uma vez confirmada a malignidade, o paciente será tratado de acordo com os princípios do cancro da tiróide, e as opções cirúrgicas específicas serão descritas num artigo separado. O acompanhamento pós-operatório seguirá também os princípios do acompanhamento do cancro da tiróide. 3.3 Segurança Se a punção da tiróide pode levar à implantação de tumores é sempre uma grande preocupação para os pacientes. Como a maioria dos cancros da tiróide são papilares e podem geralmente ser diagnosticados com base na morfologia celular, recomenda-se a punção com agulha fina e a punção histológica grosseira não é recomendada, o que pode reduzir significativamente o risco de implantação. Na literatura, há relatos de cerca de 300.000 FNAs da tiróide realizadas anualmente nos Estados Unidos, e desde Janeiro de 2010, apenas 19 casos cumulativos de implante de tumores foram relatados como resultado da punção da tiróide, pelo que é evidente que as hipóteses de uma punção com agulha fina levar à implantação são mínimas e seguras. Contudo, devemos salientar que a situação na China é que o nível de cuidados varia muito de região para região e de hospital para hospital, e as diferentes directrizes de tratamento só podem ser utilizadas de acordo com o nível real de cuidados em diferentes regiões e hospitais. Alguns grandes hospitais em Pequim, Xangai e Guangzhou que estão em condições de o fazer podem tentar alinhar-se com métodos de avaliação avançados internacionais e julgar a necessidade de tratamento cirúrgico principalmente com base nos resultados da citologia da punção, evitando o desperdício e os danos causados pelo tratamento excessivo. Os hospitais provinciais e municipais podem confiar principalmente nas características ultra-sonográficas fornecidas pela ultra-sonografia para a selecção cirúrgica, tais como a presença de microcalcificações, nódulos sólidos hipoecóicos ou fluxo de sangue abundante nos nódulos, sugerindo a possibilidade de malignidade, depois pode ser realizada a cirurgia directa, e depois o julgamento intra-operatório de benignidade e malignidade com base em secções congeladas. Se o diagnóstico por ultra-sons da unidade primária não fornecer informações úteis, a cirurgia directa pode ser considerada quando a história e o exame do paciente mostram o seguinte: (1) história de exposição à radiação na cabeça e pescoço, (2) história familiar de cancro da tiróide, (3) nódulos de crescimento rápido da tiróide, (4) rouquidão, (5) gânglios linfáticos cervicais ipsilaterais aumentados, etc., (6) nódulo sólido único em homens, (7) idade ≥45 ou <15, (8) massa >4 cm de diâmetro, (9) nódulos duros, (10) aderências com fraca mobilidade, etc. Em resumo, a grande maioria dos nódulos da tiróide são benignos e não requerem cirurgia. Apenas 5-10% dos tumores malignos requerem cirurgia. A chave para distinguir os nódulos benignos dos malignos da tiróide é o diagnóstico citológico por aspiração de agulha fina. Além disso, a maioria dos cancros da tiróide são do tipo de tiróide diferenciada, que se desenvolvem lentamente e têm excelentes resultados, pelo que não há necessidade de tratar cirurgicamente todos os nódulos da tiróide. O objectivo é proteger a saúde das pessoas e poupar muitos recursos médicos.