A medicina, de uma só vez, é uma ciência e não uma ciência pura. A rigor, é uma ciência prática baseada na ciência. Creio que muitos neurologistas partilham o mesmo sentimento: muitas doenças podem ser descritas em termos gerais em manuais escolares, mas há sempre diferenças de um ou outro tipo. Na prática clínica, cada paciente é um indivíduo, e a mesma causa pode manifestar-se de formas completamente diferentes, dependendo de factores ambientais e diferenças físicas. Mesmo a forma mais comum de trombose no sistema carotídeo interno pode apresentar-se com diferentes graus de gravidade dependendo da variação vascular congénita do paciente, compensação da circulação colateral, e tolerância celular à isquemia e hipoxia; a encefalomielopatia mitocondrial pode apresentar-se com KSS, CPEO, MELAS, MERRF, doença de Leigh, atrofia do nervo óptico de Leber, encefalomielopatia gastrointestinal mitocondrial, e outros tipos devido a diferenças nos genes mutantes, ou mesmo sobreposição entre os dois. A artrite reumatóide pode envolver uma colecção de diferentes órgãos, incluindo articulações, pele, meninges e nervos periféricos, e a infecção pelo VIH pode envolver todos os sistemas e órgãos do corpo. Perante um puzzle diagnóstico que é como uma combinação de códigos, a questão de como captar verdadeiramente o pulso da doença a fim de obter respostas reais sempre foi uma questão que os neurologistas precisam de enfrentar todos os dias. Na minha opinião pessoal, os neurologistas passam pelas seguintes fases na formação gradual do pensamento diagnóstico – encontrar uma agulha num palheiro, uma folha no olho, um passo na direcção certa, e uma folha na direcção certa. Etapa 1: Encontrar uma agulha num palheiro. Muitas vezes, como principiante em neurologia, quando confrontado com um paciente, o médico receptor ainda não é capaz de formar o seu próprio juízo clínico e só pode partir das queixas mais primitivas do paciente, dos sintomas mais básicos, dos sinais e dos resultados positivos dos testes, e com a ajuda de livros escolares e de vários livros especializados, procurar a doença mais semelhante ao paciente a partir de um vasto espectro de doenças. Embora seja possível encontrar a verdadeira causa da doença, é demorado e mesmo que consigamos encontrar uma série de doenças semelhantes, ainda teremos dificuldade em decidir por onde começar e onde acabar com uma longa lista de possíveis diagnósticos num só fôlego, que depois verificaremos através de numerosos testes. Por exemplo, se um paciente tem uma queixa de “visão dupla”, há um grande número de perturbações a considerar, desde os músculos extra-oculares, a junção neuromuscular, os nervos periféricos abaixo dos núcleos oculomotores, os núcleos oculomotores em torno do aqueduto do cérebro médio, o tracto longitudinal medial, as pons, e o centro visual. Além disso, quando se trata de pacientes de emergência ou quando um paciente se encontra numa situação de emergência, como é que o médico de serviço tem tempo para consultar os livros à porta fechada para encontrar a resposta mais correcta? Como diz o ditado, se não compreender a natureza da doença, acabará por olhar para ela num nevoeiro, e quanto mais se olha, mais se vê. Etapa 2: Cegueira. Quando um neurologista foi exposto a uma série de doenças, desenvolveu gradualmente as suas próprias ideias e opiniões, e é capaz de diagnosticar e gerir um grande número de doenças. Nesta altura, o médico já ganhou experiência e confiança, e muitas vezes tem alguma percepção sobre como tratar melhor o paciente durante a consulta inicial, mas este é também o momento em que é mais provável que sejam cometidos erros. Como diz o ditado, “se não conhecemos a verdadeira face da montanha, estamos apenas na montanha”, porque não saímos do nevoeiro para ver o quadro completo da doença, pelo que somos facilmente confundidos e enganados por algumas pistas. Por exemplo, num paciente jovem com múltiplas lesões intracranianas de matéria branca, existe uma multiplicidade temporal de pacientes, pelo que o diagnóstico de “esclerose múltipla” é facilmente feito, seguido de choques hormonais e modulação imunitária, sem se aperceber que o diagnóstico de esclerose múltipla requer a exclusão de outras doenças semelhantes, tais como tumores da mucosa atrial O diagnóstico de esclerose múltipla requer a exclusão de outras doenças semelhantes, tais como tumor da mucosa atrial, linfoma, doença do tecido conjuntivo (LES, SSS), doença de Binswanger, doença nodal, vasculite do sistema nervoso central, etc.; um paciente com sinais de “renda” na RM do crânio, independentemente da presença de perturbações cognitivas, patologia extrapiramidal, distúrbios cerebelares, etc., é directamente diagnosticado com “CJD”. Um doente com fraqueza e dormência aguda simétrica dos membros distais, que também tem antecedentes de suspeita de infecção antes da doença, parece ter “síndrome de Guillain-Barré Um paciente com fraqueza e dormência aguda simétrica dos membros distais, que também tinha antecedentes de suspeita de infecção antes da doença, parecia ter um sólido diagnóstico de “síndrome de Guillain-Barré”. Um bom neurologista deve evitar tirar um diagnóstico fora de contexto e deve analisar todo o quadro da doença antes de tirar as suas próprias conclusões, pensando mais em doenças que possam ser semelhantes. A base de conhecimentos é como uma rede. Só quando a rede é grande e cruzada é que a rede pode ser mantida intacta. Etapa 3: Passo a passo. Um profissional que seja capaz de pensar desta forma sobre doenças neurológicas já pode reivindicar o nome de excelência. Os médicos que chegaram a esta fase têm uma visão mais completa da etiologia, iniciação, progressão, prognóstico e possível diagnóstico diferencial da doença, e organizam-na na sua própria forma para que possam realizar o tratamento clínico, e já não “ver as árvores mas não a floresta”. Em vez disso, estão conscientes do facto de que “as montanhas são diferentes das colinas e os picos são diferentes uns dos outros”. Sabem frequentemente que alguns pacientes com doença cerebrovascular podem apresentar-se como “ataque-remissão-ataco-remissão” em vez do livro-texto de início agudo da doença, devido à rápida recanalização de êmbolos ou inversão de perturbações do fluxo sanguíneo. As lesões desmielinizantes do SNC podem apresentar-se como ocupações (pseudotumores desmielinizantes), lesões simétricas de matéria branca (tipo Murburg) e não apenas como lesões ‘comb-in’ ventriculares parietais. Cada sintoma, sinal e resultado do teste tem uma causa correspondente, que, quando reunidos, apontam, em última análise, para o culpado da doença. Um doente com múltiplas ocupações intracranianas, convulsões epilépticas e uma preferência por alimentos picantes está frequentemente associado a uma infecção parasitária (sobretudo cisticercose); um doente com neuropatia periférica que tem lábios secos, desejo de chorar e múltiplos quistos nos pulmões precisa de considerar uma síndrome seca; uma variante da AIDP não é apenas a síndrome de Fisher, mas também uma insuficiência autonómica aguda; uma ocupação perto da linha média, uma TAC ligeiramente elevada A primeira consideração é a encefalopatia mitocondrial se houver diabetes mellitus e convulsões numa idade jovem, e se houver uma combinação de baixa estatura e deficiência visual. Quando estivermos familiarizados com cada uma das características da doença, seremos capazes de a diagnosticar com facilidade. Etapa 4: Uma folha no olho. Esta já é a reserva dos mestres e mestres. Este é o resultado de cem anos de experiência clínica e de um conhecimento extremamente sólido da neurologia. Quando se vê um “distúrbio da fala” com dificuldade em abrir a boca, pode-se considerar o tétano; quando se encontra um paciente paraplégico ou deficiente mental com inchaço acentuado do tendão de Aquiles, o diagnóstico de xantoma do tendão cerebral está pronto para ser feito; quando se vê um paciente com distúrbio episódico da consciência, é necessário considerar o distúrbio da circulação da ureia e a hiperamonemia; quando se vê um jovem paciente de Parkinson cuja ocupação é a soldadura, deve-se primeiro considerar o envenenamento por manganês. A toxicidade do manganês tem de ser considerada. Nesta fase, não há truques na mão e não há truques no coração.