Em pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva, a febre é um indicador sensível e objectivo da alteração da doença e um sintoma comum em pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva. Quanto mais alta for a temperatura corporal, mais cedo se inicia a primeira hipertermia, e quanto mais longa for a duração da hipertermia, pior será o prognóstico para a qualidade de vida. Quanto mais alta a temperatura, mais cedo ocorre a primeira hipertermia, e quanto mais longa a duração da hipertermia, pior o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva.
Classificação das causas:
1. infecção pulmonar: é a principal causa de febre na hemorragia cerebral hipertensiva. Alguns estudos relataram que está relacionado com os seguintes factores:
O efeito do hematoma intracraniano pode facilmente causar danos no tálamo inferior, o que pode levar à libertação de uma grande quantidade de substâncias simpáticas e à libertação de vasoconstrição periférica, levando a um aumento da pressão sanguínea e à transferência de sangue da circulação periférica de alta resistência para a circulação pulmonar de baixa resistência. Estudos recentes mostraram que o edema pulmonar neurogénico está intimamente relacionado com a condição de hemorragia cerebral, com uma incidência elevada naqueles com hemorragia intensa e doença grave, e é causado por hipoxia.
②Vomiting devido à inconsciência, perturbações de deglutição e hipertensão intracerebral podem causar aspiração e levar à pneumonia por aspiração.
O reflexo da tosse é enfraquecido ou desaparece na maioria dos pacientes quando estes estão inconscientes, a parte de trás da língua obstrui a faringe, as secreções nasais refluxem e acumulam-se na laringe, pelo que o paciente está em risco de aspiração; além disso, a aplicação de agentes desidratantes reduz os fluidos corporais e torna a expectoração pegajosa, e as secreções nas vias respiratórias não podem ser descarregadas ou são mal descarregadas, bloqueando as pequenas vias respiratórias e tornando os lóbulos incompletamente insuflados. Isto é propício ao crescimento de microrganismos patogénicos e facilita o desenvolvimento de infecções por cima de edema pulmonar neurogénico.
④ Os pacientes são mais velhos e têm uma conformidade pulmonar reduzida, permeabilidade alveolar aumentada e insuficiência respiratória.
⑤ Infecções pulmonares também podem surgir de infecções derivadas de doenças médicas resultantes de medidas de respiração assistida mecânica inadequadas.
(6) Infecções secundárias devido à utilização de adrenocorticosteróides e infecções cruzadas devido à hospitalização prolongada.
(7) Na fase aguda, quando o paciente está absolutamente acamado, a expectoração tende a acumular-se e a cílios brônquicos são enfraquecidos, de modo que a expectoração e as secreções não podem ser expelidas eficazmente, resultando em pneumoconiose.
2. infecção do tracto urinário: A incidência de infecção do tracto urinário em doentes com hemorragia cerebral hipertensiva é apenas secundária à infecção do tracto respiratório superior. As bactérias infectantes são na sua maioria bacilos gram-negativos que residem na membrana mucosa da pele. Em particular, os cateteres urinários residentes de longa duração (mais de 1 semana), especialmente em doentes do sexo feminino, podem causar danos na membrana mucosa da uretra durante a cateterização, o que pode levar a uma infecção retrógrada. Se forem utilizados medicamentos hormonais ao mesmo tempo, a capacidade anti-inflamatória do corpo pode ser ainda mais reduzida; além disso, quando os pacientes são resgatados devido a restrições de tempo e não estritamente de acordo com os princípios da operação asséptica, é fácil causar infecções do tracto urinário.
3, infecção da pele: os doentes com hemorragia cerebral hipertensiva são na sua maioria idosos, pele seca e enrugada, atrofia dos tecidos, capacidade de reparação de danos é fraca, fricção a longo prazo, estimulação da humidade, é muito provável que ocorra infecção da pele. Além disso, durante o período agudo, o paciente está absolutamente acamado, gravemente doente, incontinente, e com membros disfuncionais, a pele está sob pressão a longo prazo e estimulada pela urina e fezes, facilitando a ocorrência de feridas de pressão e dermatite das fraldas, levando a infecções cutâneas.
4. infecções intestinais:
①Eating comida impura.
② A hemorragia cerebral causa uma grande quantidade de secreção de ácido gástrico, resultando em danos agudos na mucosa gástrica, hemorragia, erosão e úlceras de stress.
(3) Utilização a longo prazo de antibióticos de largo espectro, resultando em disbiose. O diagnóstico de infecção intestinal pode ser feito cumprindo um dos seguintes critérios:
(i) Diarreia aguda. Exame microscópico de rotina das fezes com ≥10 leucócitos/alta ampliação;
②Acute diarreia ou febre, náuseas, vómitos, dores abdominais, etc;
③Diarrhoea mais de 3 vezes por dia, 2 dias consecutivos ou mais de 5 vezes por dia de diarreia aquosa;
④Fecal ou amostras de esfregaços anais cultivados com bactérias intestinais.
5. febre da infecção na zona de operação
Febre de absorção: É uma febre causada pela libertação de vários factores termogénicos da lise dos glóbulos vermelhos no processo de absorção de sangue, sem lesões mesencéfalas ou sintomas de co-infecção, e aparece 3 a 10 dias após o início da doença, com uma temperatura moderada ou baixa de cerca de 38℃.
Febre de desidratação: Esta é causada pelo uso excessivo de drogas desidratantes tais como manitol e taquifilaxia e hidratação insuficiente, resultando em concentração sanguínea e no envolvimento do centro regulador intracraniano. Além disso, a desidratação excessiva pode também levar a dificuldades na expulsão do escarro devido à falta de líquido corporal, o que também aumenta o risco de febre de desidratação.
6) Febre central: É causada por danos nos centros termorreguladores subthalâmicos. Os pacientes com evidências de danos mesencéfalos simultâneos têm duas apresentações: uma é um aumento da temperatura corporal dentro de 24 horas após o início agudo, atingindo 39°C ou mais e persistindo, com o paciente inconsciente, desactivado, suor e extremidades frias, morrendo frequentemente em poucos dias; a outra é uma febre central persistente, com o paciente em coma, sinais piramidais bilaterais, sudorese paroxística, tamanho da pupila variável, flutuações instáveis da tensão arterial e aumento da glicemia. Estas citocinas são pirogénios endógenos que estimulam os neurónios termossensíveis na área pré-óptica do hipotálamo anterior, deslocando o limiar de temperatura para cima e provocando um aumento da temperatura corporal. A excitação simpática após lesão do tronco cerebral liberta grandes quantidades de catecolaminas, que podem estimular os neurónios sensíveis ao calor AH/JOA e aumentar a regulação do limiar de temperatura do “ponto de afinação”, causando um aumento da temperatura corporal. Quando a lesão craniocerebral envolve o hipotálamo, o centro termorregulador torna-se disfuncional, e a temperatura do “ponto regulador” desloca-se para cima, provocando o aumento da temperatura corporal.
7, infecção criptogénica tubo intravenoso profundo, etc.
A diferença entre a febre central e a febre infecciosa.
A diferença entre febre central e febre infecciosa pode ser feita de duas maneiras: primeiro, se a febre é ou não acompanhada de suor, como no caso da febre central não há suor, enquanto que em geral a febre é acompanhada de suor. A hipertermia central é ineficaz contra antipiréticos e hormonas, enquanto que a febre induzida pela infecção é bem tratada com medicamentos anti-infecciosos; a hipertermia central é ineficaz contra o tratamento anti-infeccioso, enquanto que a febre induzida pela infecção é eficaz contra os antimicrobianos sensíveis. Se o doente tiver febre alta e ritmo cardíaco acelerado, isto é indicativo de uma síndrome de resposta inflamatória sistémica; se o doente também tiver tensão arterial baixa e necessitar de drogas vasoativas para a manter, isto é indicativo de choque tóxico infeccioso, sendo recomendadas culturas de sangue imediatas e antibióticos de largo espectro.
Um paciente com uma temperatura acima ou igual a 39°C é definido como tendo uma febre alta. A febre infecciosa é diagnosticada quando há uma resposta sistémica ou inflamatória torácica significativa, juntamente com tensão arterial baixa e expectoração positiva, líquido cefalorraquidiano e culturas de sangue.
Se o doente for insensível aos antipiréticos e anti-infecciosos, o diagnóstico é de hipertermia central e é administrada bromocriptina, juntamente com o arrefecimento físico e farmacológico.
Após a aplicação de um grande número de medicamentos desidratantes, o ritmo cardíaco aumenta, a pressão arterial diminui e desenvolve-se uma febre alta, com sinais clínicos de desidratação, que é diagnosticada como uma febre de desidratação clássica através da monitorização da pressão venosa central.
A febre de absorção pós-operatória pode ser dividida em febre de absorção precoce e febre de absorção tardia. A febre tardia pode ser do tipo de febre de retenção ou taquifilaxia e flutua em torno dos 38,5°C, com alguns casos acima dos 39°C. Os testes ao líquido cefalorraquidiano lombar revelam um líquido cefalorraquidiano hematológico com eritrócitos e leucócitos proporcionalmente mais elevados, aumento do conteúdo proteico, açúcar e cloreto normais ou ligeiramente inferiores, e culturas bacterianas negativas. A meningite asséptica é geralmente vista após cistos epidermóides e descompressão microvascular do nervo cerebral. Critérios de diagnóstico de infecção intracraniana:
① Febre pós-operatória com sintomas de hipertensão craniana, tais como dores de cabeça, vómitos, perda de consciência e sinais de irritação meníngea;
(ii) Aumento dos leucócitos do sangue periférico ou aumento da relação neutrofílica; aumento dos leucócitos do líquido cefalorraquidiano, aumento das proteínas, diminuição do açúcar e do cloreto;
(iii) Evidência de abscesso em imagens ou confirmação cirúrgica de abscesso;
(iv) Culturas de esfregaços positivos de líquido cefalorraquidiano e pus perfurado. O diagnóstico é confirmado pela presença dos itens 3 e 4; se o esfregaço de líquido cefalorraquidiano ou cultura for negativo, o diagnóstico é feito através da combinação dos itens restantes. Julgamento de efusão localizada: a revisão pós-operatória da TC craniana revela uma recolha de líquido cefalorraquidiano no leito tumoral, subdural ou mesmo sob a aba da pele na área da janela óssea, e em alguns casos, fuga de líquido cefalorraquidiano.
Medidas.
Prevenção e controlo de infecções respiratórias:
① Inalação precoce e contínua de oxigénio para prevenir o edema pulmonar neurogénico.
② Elevar a cabeça da cama em 30°, encorajar a tosse frequente e a respiração profunda, e não utilizar uma palhinha para beber água. Para aqueles que estão visivelmente debilitados na consciência, devem ser colocados numa posição lateral com os cantos da boca abaixados. Para aqueles que estão inconscientes e a vomitar, os corpos estranhos devem ser removidos da boca depois de vomitarem com um dispositivo de sucção à cabeceira da cama para evitar a aspiração para a traqueia.
Para evitar o refluxo nasal, a alimentação nasal não deve ser feita demasiado depressa e à temperatura correcta. A cabeça da cama deve ser elevada em 30° durante 2 horas após a alimentação nasal, e a expectoração não deve ser aspirada durante um curto período de tempo para evitar o vómito. Em caso de refluxo gástrico, reduzir a alimentação nasal diária e não comer em casos graves. Ao remover o tubo, injectar uma pequena quantidade de gás para evitar que os alimentos caiam na traqueia quando o tubo é retirado.
Se o doente estiver inconsciente e incapaz de comer, os cuidados orais devem ser reforçados; de acordo com a condição, o doente deve ser virado repetidamente e com palmadinhas nas costas durante 5-6 minutos de cada vez para facilitar a expulsão da expectoração, e a cor e natureza da expectoração deve ser observada; os doentes em coma devem ser aspirados regularmente com um aspirador de expectoração, e o cateter deve ser mudado cada vez que a expectoração é aspirada para evitar complicações de infecção. Os doentes com pneumonia coexistente têm muita expectoração que não pode ser completamente aspirada, e até mesmo uma grande quantidade de antibióticos não irá colocar a pneumonia sob controlo satisfatório. No entanto, deve-se ter o cuidado de não mover demasiado a cabeça do paciente durante estas operações. Para prevenir o agravamento da hipoxia cerebral, a duração da aspiração deve ser estritamente controlada, 10-15 segundos de cada vez, a profundidade de inserção deve ser apropriada, o local deve ser preciso, e os movimentos devem ser suaves; a respiração assistida mecânica deve ser utilizada correctamente para evitar a infecção cruzada. Em infecções pulmonares graves com temperatura corporal elevada, expectoração pegajosa que não pode ser facilmente tossida, e perda de consciência que não pode ser recuperada num curto espaço de tempo, e nos casos em que a medicação é ineficaz ou sufocante, notificar prontamente o médico e considerar a traqueotomia para facilitar a evacuação da expectoração. A administração endotraqueal de fármacos e a atenuação dos danos da mucosa causados pela aspiração faríngea deve ser acompanhada de medidas de tratamento da traqueotomia. As infecções respiratórias associadas à hemorragia cerebral são sobretudo infecções patogénicas adquiridas em hospitais, sendo as bactérias Gram-negativas as mais comuns (50-60%), tais como Escherichia coli, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, etc., todas representando 10% dos casos, enquanto que o Pneumococcus é menos comum. A sala é ventilada duas vezes por dia durante 30 minutos de cada vez. Limpeza húmida da cama, um pano para cada mesa de cabeceira, esfregando o chão com uma esfregona desinfectada, tomando amostras de expectoração para cultura bacteriana a tempo, e aplicando antibióticos adequadamente.
Prevenção e tratamento das infecções do tracto urinário: Para reduzir as infecções do tracto urinário, a cateterização deve ser evitada tanto quanto possível. Se a cateterização for necessária, deve ser estritamente desinfectada e deve ser utilizado um sistema de fecho estéril. Limpar a uretra duas vezes por dia com 0-25% de iodo, remover imediatamente as fezes, e lavar o períneo após a defecação. A bacteriuria assintomática não precisa de ser tratada, pois pode causar a colonização de bactérias resistentes aos medicamentos. Para bacteriúria sintomática, os antibióticos podem ser seleccionados de acordo com as bactérias patogénicas isoladas e os resultados do teste de sensibilidade aos medicamentos, e a irrigação da bexiga pode ser administrada duas vezes por dia. A maioria das bacteriúrias resolve-se após a remoção do cateter ou são administrados antibióticos.
Prevenção de infecções cutâneas: A pele protege o corpo, regula a temperatura corporal, absorção, secreção, excreção e sensação, e é uma barreira natural à invasão microbiana. A pele tem um metabolismo rápido e excreta produtos residuais como sebo e detritos epidérmicos, que se podem combinar com bactérias externas e pó e aderir à superfície da pele, causando inflamação da pele se não forem eliminados a tempo. O suor é ácido e permanece na pele para o irritar, baixando a sua resistência e destruindo a sua barreira, tornando-o uma porta de entrada para as bactérias invadirem e causarem várias infecções. Medidas preventivas:
① Manter a cama limpa e seca, e limpar sempre o vómito e os excrementos.
②Establish um cartão de virar, virar regularmente, massajar os ossos, e evitar arrastar e empurrar ao virar.
③Clean a pele de todo o corpo com água quente a 40~45℃ todos os dias no Verão, especialmente as dobras cutâneas, lavar o períneo todos os dias e limpá-lo após a defecação para manter o períneo seco. Corte semanal de unhas dos dedos (dedos dos pés).
Medidas preventivas contra infecção intestinal: dar apoio nutricional precoce: a mucosa gástrica precisa de energia para regenerar e segregar o muco para proteger a mucosa. A nutrição enteral pode promover a reparação do tracto gastrointestinal, estimular a circulação visceral e hepática, alterar o fluxo sanguíneo da mucosa e prevenir a acidose e as perturbações osmóticas na mucosa. Os doentes com hemorragia cerebral devem ser alimentados com nutrição enteral precoce, dentro de 24-48 horas numa dieta de fórmula, aumentando gradualmente de 25ml/hora para 100ml/hora, e adicionando antioxidantes tais como glutatião, vitamina E e caroteno. A ingestão de fibras melhora a nutrição da mucosa cólica para prevenir infecções intestinais e requer mais de 10g por dia. Quando a ingestão oral não for possível, dar uma dieta nasal precoce e observar o suco gástrico, retirando o líquido do tubo. Se ocorrer diarreia, levar amostras de fezes para exame, limpar imediatamente as fezes, lavar com água morna, secar e mudar a roupa de cama.
Observar atentamente a mudança da temperatura corporal para detectar a aura da infecção a tempo: no início da doença, a temperatura corporal do paciente está basicamente no intervalo normal ou ligeiramente baixa. Excluir a febre de absorção, febre central e febre de desidratação se a temperatura subir. A febre infecciosa é mais frequentemente observada em pacientes comatosos com hemorragia cerebral. As infecções ocorrem frequentemente nas vias respiratórias, vias urinárias, boca e feridas de pressão. A febre deve ser detectada o mais cedo possível, e o médico deve ser informado e receber o tratamento adequado.
Medidas de cuidado para a hipertermia central: A hipertermia central pode aumentar a taxa metabólica e o consumo de oxigénio do tecido cerebral, agravar a isquemia cerebral, a hipoxia e o edema cerebral, e danificar ainda mais o tecido cerebral com base na lesão cerebral existente e na hemorragia cerebral. A hipotermia pode controlar eficazmente a hipertermia central e reduzir o metabolismo e o consumo de oxigénio das células cerebrais. O arrefecimento selectivo local do cérebro pode efectivamente reduzir o metabolismo energético do tecido cerebral, melhorar os sintomas de hipoxia e isquemia do tecido cerebral, reduzir os danos secundários no tecido cerebral, permitir aos pacientes passar com segurança o período perigoso, e reduzir grandemente a taxa de incapacidade e morte dos pacientes.
Arrefecimento físico:
①Electronic calotas de gelo. A temperatura da cabeça é definida de acordo com a estação do ano, geralmente 2℃ no Verão e 5℃ no Inverno, desde que o doente esteja acordado e possa tolerá-la. Durante o processo de arrefecimento, a temperatura do cérebro é geralmente controlada na gama de 33-35°C para segurança e menos complicações. A congelação deve ser evitada durante o processo de arrefecimento.
②Ice saco. Utilizar um saco de gelo de borracha com gelo picado, depois adicionar água com gelo às bordas do gelo para evitar danificar a pele. Também se pode usar luvas de borracha ou sacos de plástico cheios de gelo e colocá-los sobre a superfície do corpo nos grandes vasos sanguíneos.
Banho: Um banho de água quente a 32 a 36°C ou 30% a 50% de álcool pode ser utilizado.
Os métodos tradicionais de hipotermia, incluindo o arrefecimento de superfície com cobertores refrigerantes, tampas de gelo, sacos de gelo, ventiladores e fricções com álcool, e irrigação intra-gástrica ou rectal com soro gelado, parecem ser menos que satisfatórios em doentes com febre craniocerebral, e existe o risco de arrepios, perturbações electrolíticas e arritmias cardíacas associadas a métodos de arrefecimento físico. Uma nova técnica, a hipotermia intravascular, que pode substituir estes métodos, está agora a ser utilizada na prática clínica.
Hipotermia farmacológica:
①Hibernation drogas. Metade da dose de Hibernate I pode ser utilizada em doentes agitados com febre alta para suprimir a sua actividade e reduzir a produção de calor.
②Aspirin 1・0g pode ser adicionado a 100ml de água gelada num clister. Este método é normalmente utilizado em doentes com febre alta de 40°C ou superior, sem hipotensão e com uma consciência clara. Precauções para a hipotermia:
①Cooling devem ser tomadas medidas precoces, antes do início da hipertermia, para manter o cérebro num ambiente de baixa temperatura, a fim de evitar danos no tecido cerebral devido à hipertermia central.
A taxa de arrefecimento não deve ser demasiado rápida, cerca de 2°C por hora é apropriada. Uma redução demasiado rápida da temperatura pode facilmente causar arrepios no paciente, aumentando assim o consumo de oxigénio do cérebro e agravando a condição.
(3) Arrefecimento para 37℃ durante mais de 1 semana antes que todos os itens de arrefecimento possam ser gradualmente removidos, não todos juntos, para evitar a rápida recuperação da temperatura corporal e causar hipoxia cerebral, edema e outras reacções adversas.
④The taxa de redução da temperatura corporal é mais óbvia 60 minutos após a tomada de medidas de arrefecimento, o que pode reflectir mais verdadeiramente o efeito do arrefecimento.
O tratamento da febre de absorção: o arrefecimento físico pode ser utilizado. Prevenção e tratamento da febre de desidratação: Para pacientes com febre inexplicável, pele seca, diminuição da produção de urina e aumento da pressão dos eritrócitos durante o tratamento, deve ser considerada a possibilidade de febre de desidratação. Em primeiro lugar, ajustar a dose de desidratação e dar água isotónica com glicose ou solução salina isotónica a 5% numa proporção de 1:3, e tratar eficazmente com um gotejamento intravenoso. Pode ser utilizado o arrefecimento físico.
As alterações na temperatura corporal têm um impacto importante no prognóstico dos pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva. Medidas de cuidados razoáveis e eficazes para pacientes com hemorragia cerebral hipertensiva com febre alta podem reduzir a taxa de incapacidade e de mortalidade dos pacientes, e ajudar a melhorar a sua qualidade de vida.