Actualmente, o tratamento cirúrgico padrão para a colite ulcerosa é a colectomia total + anastomose ileal de bolsa anal (IPAA), que remove completamente a lesão colorrectal alvo, ao mesmo tempo que assegura o auto-controlo anal porque o esfíncter anal é preservado intacto, equilibrando a curabilidade da doença e a qualidade de vida do paciente. No entanto, não há muitos cirurgiões no campo da cirurgia na China que possam realizar a operação de anastomose ileal de bolsa de armazenamento de tubos de análise (IPAA) (Cui Long, Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013(16)4:319-322), e ainda menos cirurgiões e unidades podem realizar a colectomia total + IPAA independentemente sob laparoscopia. Li Yuanxin, Departamento de Cirurgia Geral, 309º Hospital do PLA, disse que a colectomia total aberta tradicional é muito traumática porque requer cirurgia simultânea do recto, hemicolectomia esquerda e hemicolectomia direita, de cima para baixo e da esquerda para a direita, pelo que a incisão da cirurgia aberta tradicional é grande, normalmente “em cima do abdómen”, com cerca de 20-30 cm de comprimento, e a cirurgia é É uma enorme cirurgia invasiva que sempre foi uma dor de cabeça para o cirurgião e um medo para o paciente, devido ao seu vasto alcance, grande trauma, recuperação lenta e muitas complicações. A técnica laparoscópica de colectomia total tem muitas vantagens minimamente invasivas tais como cirurgia precisa, menos trauma, menos perda de sangue, recuperação mais rápida e menos dor, especialmente pode evitar danos no nervo pélvico e no esfíncter anal, o que tem as vantagens que a cirurgia aberta tradicional não pode igualar. A colectomia laparoscópica total envolve uma vasta área e um grande vão, com um grande número de vasos a serem ligados pela raiz, incluindo todo ou a maior parte do recto, para além de todo o cólon e íleo terminal. A operação inclui os quatro quadrantes do abdómen, o que equivale a uma cirurgia laparoscópica simultânea dos radicais laparoscópicos do cancro rectal ultra-baixo, hemicolectomia laparoscópica esquerda e hemicolectomia laparoscópica direita, além de uma bolsa ileal, tornando a operação difícil e demorada. É uma cirurgia laparoscópica gastrointestinal difícil e complexa, que requer uma mudança na posição do operador, do assistente, do scanner e do paciente, bem como uma mudança na posição do orifício principal de operação e do monitor. A colectomia laparoscópica total + bolsa de armazenamento ileal – anastomose do canal anal (IPAA) é muito exigente tecnicamente, e os requisitos técnicos para a separação laparoscópica do cólon e do recto são os mesmos que para o cancro radical ultra-baixo rectal estandardizado, hemicolectomia radical esquerda e hemicolectomia radical direita. Quando a colectomia laparoscópica total é realizada para separar o cólon, o recto e o seu mesentério, é necessário que seja realizada estritamente numa série de lacunas teciduais como o Toldt e o recto posterior, que podem evitar danos nos nervos pélvicos, ter menos impacto na função defecatória anal pós-operatória e na função sexual e permitir uma cirurgia de perda mínima de sangue; a operação também requer a ligadura dos vasos sanguíneos que abastecem cada secção do cólon a partir da raiz, cujo significado é diferente do da cirurgia radical acima referida para o cancro do cólon e do recto, e não é O objectivo não é limpar os gânglios linfáticos, mas evitar o tédio de lidar com múltiplos vasos que se ramificam do mesentério do cólon, simplificar a operação e evitar a entrada de hemorragias no cólon ou mesentério rectal, que podem interferir com o processo cirúrgico; ao lidar com o recto inferior, o músculo puborrectal deve ser exposto antes que a parede do canal rectal seja exposta, o que requer um elevado nível de perícia técnica e realça as grandes vantagens da cirurgia laparoscópica de precisão. Na cirurgia aberta tradicional, o operador é normalmente incapaz de observar o campo operatório a olho nu, e a separação só pode ser feita pela mão do operador, que é frequentemente susceptível de danificar os nervos pélvicos, e ou a separação é demasiado baixa e danifica o esfíncter anal interno, afectando assim a função de defecação anal, ou a separação do recto inferior é insuficiente, resultando numa ressecção insuficiente; para pacientes com mesentério ileal curto, puxar à força a bolsa de armazenamento ileal para baixo até à anastomose com o canal anal resultará em Para pacientes com um mesentério ileocecal curto, forçar a bolsa de armazenamento ileocecal até à anastomose com o canal anal resultará numa tensão anastomótica elevada, que é também a principal causa da fístula anastomótica pós-operatória e da estenose isquémica crónica da anastomose. A anastomose do canal anal da bolsa ileal (IPAA) foi relatada em 1978 por Parks et al. Os principais passos são a colectomia total, o desbridamento da mucosa rectal, a preservação do esfíncter anal, e a reconstrução do recto através da transformação do íleo terminal numa bolsa. A anastomose da bolsa ileal é realizada dentro da bainha do músculo rectal. As técnicas deste procedimento incluem: (1) a concepção da bolsa de armazenamento: a função da bolsa de armazenamento depende principalmente da conformidade do íleo, da função perfeita do esfíncter anal e do reflexo do nervo anal completo, a bolsa de armazenamento em forma de J é a forma de bolsa de armazenamento mais utilizada actualmente, a concepção da bolsa de armazenamento é a chave para a recuperação da função fecal do paciente após a cirurgia, a chave para a concepção da bolsa de armazenamento é a forma de anastomose e a altura da bolsa de armazenamento; (2) ressecção da mucosa transanal com anastomose da bolsa de armazenamento ileal- tubo anal Técnicas. Com o desenvolvimento da técnica de anastomose cirúrgica, a actual técnica internacional de anastomose convencional utiliza uma técnica de anastomose dupla para completar a anastomose de bolsa ileal-anal do canal, que demonstrou ter melhores resultados funcionais do que a anastomose manual, embora a principal desvantagem da anastomose seja o risco de inflamação futura (capite rectal do coto) nos restantes 1,5-2,0 cm de mucosa rectal, mas geralmente responde bem à medicação local. (Ingrid Ordas, et al. Ulcerative colitis. Lancet 2012; 380: 1606-19) Uma estratégia de ileostomia protectora após a anastomose ileal do tubo tubo de análise de bolsas (IPAA) é muito sensata. Uma ileostomia protectora reduz o risco de fugas anastomóticas durante a anastomose ileal de bolsa anal (IPAA) e evita complicações graves, tais como infecção abdominal devido a fugas anastomóticas; permite uma ingestão precoce de uma dieta normal após a cirurgia; a falta de uma função fisiológica do colorectum para absorver água e o impacto precoce do esfíncter anal na função da anastomose do canal anal pode levar a diarreia grave e comprometer a função anal se o doente não estiver protegido por uma ileostomia Recuperação. Com uma ileostomia protegida, o fluido ileal pode espessar durante alguns meses e a função anal pode ser restaurada, para que o paciente cicatrize rapidamente, em segurança e com uma alta qualidade de vida quando é realizado um procedimento menor, como um estoma. Em comparação com outros procedimentos laparoscópicos de colectomia total, a colectomia laparoscópica total para colite ulcerosa é mais difícil. Em terceiro lugar, o mesentério colorrectal dos doentes com colite ulcerosa é geralmente espessado e espessado, o que torna difícil a ressecção rectal e o intestino nu. O paciente tinha um historial de colite ulcerosa há quase 30 anos e tinha sido tratado com medicamentos durante muito tempo. O paciente tinha as três dificuldades acima mencionadas na cirurgia laparoscópica, e tinha obstrução completa do cólon em vários locais, resultando na obstrução do íleo, dilatação e edema do canal ileo-intestinal, e acumulação de grandes quantidades de fluido digestivo no íleo. A conclusão bem sucedida da colectomia laparoscópica total + IPAA neste paciente com más condições cirúrgicas, juntamente com o facto de termos realizado rotineiramente colectomia laparoscópica subtotal (operação de Jinling), colectomia laparoscópica total extra-abdominal perineal (ELAPR) através do músculo elevador anal e várias ressecções radicais para o cancro do cólon e rectal, indica que o nosso nível laparoscópico colorrectal atingiu o nível avançado na China. As indicações para colectomia total laparoscópica + IPAA são: (1) colite ulcerativa grave ou colite ulcerativa com cancro que não respondeu ao tratamento médico (ver o artigo do Dr Li Yuanxin neste website – Medical Science – Minimally invasive laparoscopic surgery for ulcerative colitis); (2) polipose familiar (ver o artigo do Dr Li Yuanxin neste website – Medical Science) (2) Polipose familiar (ver o artigo do Dr. Li Yuanxin “Pode a polipose adenomatosa familiar tornar-se cancerosa? Pode ser realizada uma cirurgia laparoscópica minimamente invasiva?) ; (3) infecções recorrentes de diverticula cólica extensiva; (4) cancro do cólon múltiplo. A colectomia laparoscópica total + IPAA é o nosso procedimento cirúrgico de rotina para o tratamento destas doenças. Figura 1 Modelo cirúrgico: A: colectomia total; B: anastomose ileal de bolsa anal (IPAA) com ileostomia protegida; C: rejeição da ileostomia após vários meses Figura 2 Anastomose ileal de bolsa anal Figura 3 Formação de bolsa ileal Figura 4 Colectomia total tradicional com uma incisão no abdómen, com aproximadamente 30~1000cm de comprimento Figura 5 Colectomia total laparoscópica, com apenas uma incisão cirúrgica de 6 cm no abdómen, onde o cólon total é removido por laparoscopia e a bolsa ileal é realizada através desta incisão Figura 6 Bolsa laparoscópica Figura 7 Remoção de cólon total + peça rectal. A paciente teve colite ulcerosa durante quase 30 anos e foi tratada com medicação a longo prazo, resultando na obstrução completa do cólon em vários locais, levando a uma apresentação obstrutiva do íleo com intestino dilatado e edematoso e uma grande acumulação de fluido digestivo, o que aumentou muito a dificuldade da cirurgia laparoscópica