Com a melhoria do nível de vida das pessoas, mudanças na estrutura alimentar, ritmo acelerado do trabalho e da vida e aumento da pressão, a incidência de doenças cardíacas ateroscleróticas coronárias, ou doenças coronárias como costumamos chamar-lhe, está a aumentar de ano para ano, não só ameaçando seriamente a vida das pessoas de meia-idade e idosas, mas também tende a desenvolver-se numa idade mais jovem, e as suas taxas de morte e invalidez estão atrás apenas dos tumores.
Depois de ter uma doença coronária, que tipo de tratamento deve escolher? Para além de tomar os medicamentos relevantes, podemos também optar pelo bypass das artérias coronárias e métodos intervencionistas de tratamento. Quais são as vantagens e desvantagens destas duas opções? Como escolher? Vamos explicar brevemente.
O nome completo daquilo a que normalmente chamamos terapia intervencionista é intervenção coronária percutânea (ICP), ou seja, qualquer técnica que reduza a estenose coronária através de uma via intervencionista. A ICP não requer cirurgia de coração aberto e, portanto, não requer anestesia geral, e é realizada sob vigilância por raios-X através de punção de um cateter, etc., para abrir uma artéria coronária estreita a partir do lúmen do vaso coronário. As técnicas básicas actualmente em uso são a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA), na qual um cateter é inserido no vaso através de punção cutânea, permitindo que um cateter balão especialmente concebido para alcançar a luz da artéria coronária estenose e dilatar o vaso estenose, pressionando o balão fora do corpo para reconfigurar a artéria coronária doente, e a endoprótese intracoronária, que é actualmente necessária em cerca de 50% a 90% dos casos após a PTCA. lesões requerem a implantação de stents. A vantagem da endoprótese coronária sobre o PTCA é que permite uma dilatação mais óptima da lesão estenótica. Reduz a taxa de reestenose para metade após a PTCA e permite a rápida aposição intimal de artérias coronárias rasgadas intra-operatórias para reduzir as complicações intra-operatórias e melhorar o sucesso e a segurança.
Indicações para a endoprótese coronária são
1.Severe estenose de uma única artéria coronária, com evidência objectiva de isquemia miocárdica e uma grande área de fornecimento de sangue a partir do vaso doente.
2, lesões múltiplas das artérias coronárias, mas com lesões mais limitadas
3. aqueles com oclusão completa recente de um recipiente com miocárdio sobrevivente dentro da área de abastecimento do recipiente e circulação colateral visível distal
4, aqueles com função ventricular esquerda gravemente reduzida (EF <30%)
5, angina pectoris após cirurgia de revascularização do miocárdio
6, reestenose após PTCA.
A terapia intervencionista é menos invasiva e menos dolorosa para o paciente, e é utilizada como uma importante técnica de revascularização coronária não só para a angina estável mas também para o tratamento de reperfusão do enfarte agudo do miocárdio, resultando numa maior redução da mortalidade em comparação com a terapia trombolítica. Os resultados de um ensaio clínico randomizado mais amplo realizado no início dos anos 90 mostraram que em pacientes com lesões de ramo único adequados tanto para intervenção como para revascularização do miocárdio (RM), e em pacientes com lesões de ramo múltiplo com boa função cardíaca esquerda, sem lesões principais esquerdas e com enfarte do miocárdio recente (IM), as taxas de sobrevivência de pacientes sem regurgitação mitral foram semelhantes para PTCA e RM a curto e longo prazo (1-5 anos), mas naqueles com diabetes mellitus combinados a intervenção A taxa de mortalidade é maior no grupo intervencionista do que no grupo de bypass, e o grupo intervencionista tem mais recorrências de angina devido à reestenose e mais revascularização do vaso alvo (3 a 10 vezes mais do que na revascularização do miocárdio). O principal problema da terapia intervencionista é que esta não é eficaz para certas lesões, tais como lesões calcárias graves, excentricidade significativa, estenoses múltiplas ou difusas e oclusão completa das artérias coronárias, e os pacientes também necessitam de medicação anticoagulante a longo prazo após o procedimento. Embora as indicações de intervenção estejam em expansão e a eficácia esteja a melhorar com o desenvolvimento de técnicas e materiais de intervenção, o problema mais importante enfrentado pelo tratamento intervencionista continua a ser a reestenose, que está relacionada com a técnica processual como a selecção de stents e a libertação adequada, as características das lesões como lesões múltiplas ou difusas, e a presença de co-morbilidades como a diabetes mellitus. A endoprótese coronária, ao evitar eficazmente a retracção elástica da parede do vaso e a remodelação vascular após dilatação por balão, resulta num aumento inicial de lúmen mais pronunciado e numa taxa de restenose significativamente mais baixa, embora a incidência de restenose seja ainda de cerca de 13-20% porque a própria endoprótese pode estimular a proliferação de células musculares lisas.
A vantagem notável da cirurgia de bypass cirúrgico é que pode erradicar completamente as lesões coronárias 100% ocluídas com resultados definitivos e requer menos reoperação para restabelecer o fluxo sanguíneo. No entanto, a cirurgia de bypass requer anestesia geral para abrir o peito e expor o coração e a aorta, por vezes sob circulação extracorpórea, o que é mais traumático e resulta numa estadia hospitalar mais longa e num regresso mais lento às actividades normais. A qualidade dos seus próprios vasos periféricos é também crucial para determinar se a cirurgia de bypass pode ser executada e o resultado posterior. Se os vasos forem varicosos, calcificados ou escleróticos, podem não ser eficazes como ponte ou podem não ser de todo adequados para cirurgia de bypass.
Selecção de indicações para cirurgia de revascularização do miocárdio para doença arterial coronária.
1. Pacientes com angina pectoris variante que não estão bem protegidos por fármacos.
2. Angina de grau III-IV com baixa eficácia de medicamentos.
3 . Isquemia miocárdica após falha de PTCA ou reestenose pós-operatória.
4. Angina pós-infarto.
5. Infarto agudo no prazo de 6 horas.
6, Choque cardiogénico de enfarte agudo.
7.Post-infarce, complicações mecânicas (perfuração, fecho de válvulas incompleto)
8.Patients que não são adequados para tratamento intervencionista ou para reestenose ou mesmo oclusão do stent após tratamento intervencionista
A questão de qual dos dois procedimentos cirúrgicos diferentes, bypass arterial coronário e implante de stents, é mais eficaz é uma preocupação constante dos pacientes. Os dados actuais dos ensaios clínicos mostram que a cirurgia de bypass permite uma revascularização mais completa, mas não há diferença nos parâmetros combinados (morte, AVC e enfarte do miocárdio) entre os dois a um ano pós-procedimento, excepto para uma maior incidência de eventos cardíacos no grupo de endopróteses. Em pacientes com doença arterial coronária, quer sejam tratados com revascularização do miocárdio ou stent, a decisão de os tratar deve basear-se no estado do próprio paciente e, em particular, nas características da lesão da artéria coronária. Além disso, a experiência clínica do operador é importante e por vezes determina o sucesso ou o fracasso do procedimento. As intervenções com stent são mais frequentemente realizadas em medicina interna por um médico, de preferência com um cirurgião cardíaco forte para proporcionar segurança, pois o cirurgião pode abrir rapidamente o tórax para salvar a vida do paciente no caso de um acidente como a hemorragia durante a intervenção. As características da lesão da artéria coronária são um pré-requisito para a decisão de bypass ou stent, e o estado funcional dos órgãos do paciente (função hepática e renal, função de apito, função cardíaca, etc.) também é necessário para a escolha do procedimento.
Em primeiro lugar, tanto a revascularização coronária como a ICP permitem uma revascularização completa, e se não houver contra-indicações ao procedimento, a revascularização deve ser preferida, uma vez que o procedimento tem bons resultados a longo prazo e sem complicações como a reestenose após a endoprótese. No entanto, a ICP deve ser considerada se a lesão for leve ou se o fígado ou os rins não estiverem a funcionar bem, uma vez que é menos invasiva e menos dolorosa. Os pacientes com um tumor comorbido da parede ventricular apical só podem optar pelo bypass cirúrgico mais a ressecção do tumor da parede ventricular.
Em segundo lugar, os pacientes com lesões coronárias complexas, onde a endoprótese não pode alcançar uma revascularização completa, devem ser submetidos a cirurgia de bypass se não houver contra-indicações cirúrgicas. No entanto, se o paciente tiver uma má função de apito e não puder tolerar a cirurgia, o stent também pode ser considerado para uma revascularização parcial selectiva para melhorar os sintomas clínicos e melhorar a qualidade de vida.
Em terceiro lugar, se a função hepática ou renal do paciente não puder tolerar a cirurgia de bypass, ou não puder tolerar os danos causados pelos agentes de contraste durante a implantação do stent, o tratamento conservador não cirúrgico – farmacológico é também a única opção.
Em conclusão, o procedimento cirúrgico correcto é determinado pelo cirurgião com base numa avaliação abrangente das lesões coronárias do paciente, idade, história médica, sinais físicos e estado funcional dos órgãos. Os pacientes devem confiar e respeitar os conselhos do seu médico quanto ao procedimento cirúrgico a escolher, e o resultado ideal só pode ser alcançado se cooperarem com o tratamento de acordo com as recomendações do médico.