A apendicite aguda é uma das doenças mais comuns na cirurgia abdominal, e a maioria dos pacientes é vista prontamente e recebe bons resultados. Contudo, é por vezes bastante difícil de diagnosticar e podem ocorrer algumas complicações graves quando não é gerida adequadamente. Até à data, a apendicite aguda ainda tem uma taxa de mortalidade de 0,1-0,5%, pelo que ainda vale a pena prestar atenção à forma de melhorar a eficácia e reduzir os diagnósticos incorrectos.
I. Morbidez
Estima-se que um em cada 1.000 habitantes irá desenvolver apendicite aguda todos os anos. De acordo com as estatísticas gerais dos hospitais, a apendicite aguda representa cerca de 0,1-15% de todas as admissões de cirurgia abdominal no mesmo período e continua a ser a emergência cirúrgica número um. A apendicite aguda pode ocorrer em qualquer idade, desde o recém-nascido aos 80-90 anos de idade, mas é mais comum em adolescentes, especialmente na faixa etária dos 20-30 anos, que é responsável por cerca de 40% de todos os casos.
A incidência de apendicite é geralmente maior nos homens do que nas mulheres, com uma razão macho:fêmea de 2 para 3:1. As estatísticas mostram que a incidência é igual em ambos os sexos antes da puberdade e decresce nos machos após a idade adulta. A incidência de apendicite não está relacionada com a ocupação, região ou estação do ano.
Patogénese
Embora a apendicite aguda se apresente frequentemente como uma infecção purulenta causada por vários graus de ataque bacteriano na parede apendicada, a patogénese é um processo mais complexo.
1, obstrução do lúmen do apêndice.
2, infecção bacteriana.
3. reflexos nervosos.
III. Tipos de patologia
A apendicite aguda pode ser amplamente dividida patologicamente em três tipos, representando as diferentes fases de desenvolvimento inflamatório.
1. apendicite simples aguda: o apêndice está ligeiramente inchado e a membrana plasmática está congestionada com uma pequena quantidade de exsudado fibrinoso. Pode haver pequenas úlceras e manchas hemorrágicas na mucosa apendiceal e uma pequena quantidade de exsudado inflamatório na cavidade abdominal. Há edema e infiltração de leucócitos neutrofílicos em todas as camadas da parede apendiceal, sobretudo na mucosa e submucosa. A inflamação dos órgãos e tecidos que rodeiam o apêndice ainda não é evidente.
2. apendicite aguda purulenta (celulite): o apêndice está significativamente inchado e engrossado, a membrana plasmática está altamente congestionada e a superfície está coberta de exsudado purulento. A superfície da mucosa do apêndice é ulcerada e aumentada, com o pus a acumular-se no lúmen e pequenos abcessos a formarem-se na parede. Há exsudado purulento na cavidade abdominal e o apêndice inflamado é encapsulado pelo omento maior e pelo canal intestinal adjacente, limitando a progressão da inflamação.
3. apendicite aguda perfurada (gangrenosa): uma apendicite pesada com necrose total ou parcial da parede apendiceal, com uma membrana de plasma vermelho escuro ou roxo-escuro, que pode ser perfurada localmente. A maioria das perfurações encontram-se na parte distal do apêndice onde o fluxo sanguíneo é pobre, mas também podem ser localizadas por pressão directa de pedras fecais, e podem formar um abcesso periappendiceal ou ser complicadas por inflamação difusa da membrana. Neste ponto, a maioria da mucosa apendiceal é ulcerada e o pus na cavidade é ensanguentado.
4. abscesso Periappendiceal: Em apendicite aguda com gangrena séptica ou perfuração, se este processo progredir lentamente, o maior omento pode mover-se para a parte inferior direita do abdómen, encapsulando o apêndice e formando aderências, formando uma massa inflamatória ou abcesso periappendiceal.
Resultado: também pode ser amplamente dividido em três possibilidades
1) Dissipação da inflamação: A apendicite simples pode ser tratada não cirurgicamente para dissipar a inflamação e curar completamente, mas alguns pacientes podem ficar com cicatrizes ou mesmo um estreitamento do lúmen, o que pode ser a base para a reincidência. Alguns doentes com apendicite supurativa podem formar abcessos restritivos localizados após tratamento conservador, que podem ser curados por absorção.
2. infecção confinada: Em apendicite purulenta e apendicite perfurada, a infecção pode estar confinada à área periappendiceal, ou pode aparecer como uma massa inflamatória confinada ou formar um abcesso periappendiceal. A maioria dos doentes pode ser completamente absorvida após o tratamento, mas em alguns casos o abcesso aumenta gradualmente de tamanho e pode mesmo decompor-se, causando graves consequências.
3. propagação da infecção: a apendicite aguda pode causar peritonite difusa quando a perfuração ocorre antes de ser envolvida pelo omento, e um tratamento inadequado pode levar à formação de abcessos residuais na cavidade abdominal, tais como abcessos subfrénicos nos casos mais leves, ou perigo de vida nos casos mais pesados. Em casos raros, a embolia bacteriana pode entrar na veia porta com o fluxo sanguíneo e causar inflamação, e além disso, podem formar-se abcessos no fígado, e o paciente pode desenvolver sepse grave com fenómenos clínicos como febre alta, icterícia e hepatomegalia.
IV. Manifestações clínicas
A maioria dos pacientes com apendicite aguda, independentemente do tipo de patologia, tem sinais e sintomas clínicos precoces semelhantes, e o diagnóstico não é difícil e, na sua maioria, pode ser gerido rápida e correctamente.
(i) Sintomas.
As principais manifestações são dor abdominal, reacções gastrointestinais e reacções sistémicas.
1, dor abdominal: a principal razão para forçar os pacientes com apendicite aguda a procurar atenção médica imediata é e a dor abdominal, excepto para um número muito pequeno de pacientes com mielite transversa combinada, todos têm dor abdominal presente.
2. reacções gastrintestinais: náuseas e vómitos são as mais comuns. Os vómitos precoces são sobretudo reflexivos, ocorrendo frequentemente no pico da dor abdominal, com resíduos alimentares e sucos gástricos, enquanto que os vómitos tardios estão associados à peritonite. Cerca de 1/3 dos doentes têm sintomas de obstipação ou diarreia, e o aumento da frequência das fezes nas fases iniciais da dor abdominal pode ser o resultado de um aumento dos movimentos intestinais. Na apendicite pélvica, a irritação directa da parede rectal pela ponta do apêndice também pode estar associada ao aumento da frequência das fezes, enquanto nos abcessos pélvicos após a perfuração do apêndice, não só há mais frequência de fezes, como pode mesmo haver uma urgência a posteriori.
3. reacção sistémica: No início da apendicite aguda, alguns doentes sentem fadiga geral, fraqueza dos membros, ou dores de cabeça e tonturas. Em apendicite simples, a temperatura corporal situa-se na maior parte das vezes entre 37,5°C e 38°C. Em apendicite purulenta e perfurada, a temperatura corporal é mais elevada, até cerca de 39°C. Muito poucos pacientes desenvolvem arrepios e febre alta, e a temperatura corporal pode subir acima dos 40°C.
(ii) Sinais físicos.
Durante o exame abdominal da apendicite aguda, sinais tais como pressão abdominal, tensão muscular abdominal e dor de ricochete são normalmente observados, e estes sinais directos de inflamação são a principal base para o diagnóstico de apendicite. Estes sinais directos de inflamação são a principal base para o diagnóstico de apendicite. Além disso, em alguns pacientes existem sinais indirectos, tais como lombaris major, que podem ser úteis na determinação da localização do apêndice inflamado.
1. marcha e postura: O paciente prefere adoptar uma postura de curvatura para a frente e inclinação ligeira para o lado afectado, ou apoiar ligeiramente o abdómen inferior direito com a mão direita para reduzir a dinâmica dos músculos abdominais para aliviar a dor abdominal, e caminhar com uma marcha lenta. Estas características podem ser detectadas no momento da visita do paciente.
2, sinais abdominais: por vezes é necessário observar continuamente e comparar várias vezes para fazer um julgamento mais preciso.
(1) Forma abdominal e motilidade: algumas horas após o início da apendicite aguda, pode ser detectada uma ligeira restrição dos movimentos respiratórios no abdómen inferior durante o exame físico, e após perfuração com peritonite difusa, a motilidade abdominal total pode ser completamente perdida e a distensão abdominal aparece gradualmente.
(2) Sinais de irritação peritoneal: incluindo pressão abdominal, tensão muscular e dor de ricochete.
V. Tratamento
(a) Princípios de tratamento
1. apendicite simples aguda: o tratamento não cirúrgico combinando medicina chinesa e ocidental pode ser dado primeiro quando as condições o permitem, mas é necessária uma observação cuidadosa e a condição deve ser encaminhada para cirurgia a tempo se se desenvolver. Após um tratamento conservador, o estreitamento da cavidade apendiceal pode permanecer e há uma grande probabilidade de outro ataque agudo.
2. apendicite séptica, perfurada: em princípio, a cirurgia de emergência deve ser realizada imediatamente para remover o apêndice patológico, e a anti-infecção pós-operatória deve ser activamente prosseguida para evitar complicações.
3. apendicite que está presente há vários dias e é combinada com uma massa inflamatória: o tratamento conservador deve ser realizado por enquanto para promover a respiração rápida da inflamação, e se o apêndice ainda for sintomático após 3-6 meses, então a remoção do apêndice deve ser considerada. Se o abcesso se expande e pode quebrar-se durante o período conservador, deve ser drenado urgentemente.
4. doentes idosos, apendicite aguda pediátrica e gestacional: em princípio, a cirurgia de emergência deve ser realizada como para a apendicite adulta.
(ii) Tratamento não cirúrgico.
É principalmente indicada para apendicite simples aguda, abcesso apendicite, apendicite aguda no início e no fim da gravidez, e apendicite em idade avançada combinada com lesões de órgãos importantes.
1. tratamento básico: incluindo repouso na cama, controlo da dieta, reposição apropriada de líquidos e gestão sintomática.
2.Antibacterial tratamento: Usar agentes antibacterianos de largo espectro (ex. ampicilina) e medicamentos anti-anaeróbios (ex. metotrexato).
3.Acupuncture tratamento: tomar o pé três pontos li e apêndices, forte estimulação, manter as agulhas durante 30 minutos, duas vezes por dia durante três dias.
4.Chinese tratamento medicamentoso.
(iii) Tratamento cirúrgico
É principalmente indicada para todos os tipos de apendicite aguda, apendicite crónica recorrente, abcessos apendicóides que ainda são sintomáticos após 3-6 meses de tratamento conservador e aqueles para os quais o tratamento não cirúrgico é ineficaz.
1. preparação pré-operatória: 4-6 horas antes da cirurgia, a dieta deve ser abster-se, a quantidade adequada de analgésico pode ser dada após a determinação da hora da cirurgia, os agentes antibacterianos de largo espectro devem ser dados àqueles que têm supuração e perfuração. Em casos de peritonite difusa, descompressão gastrointestinal, fluidos intravenosos e atenção à correcção de distúrbios fluidos e electrólitos devem ser realizados. Em casos de grandes disfunções orgânicas, tais como coração e pulmão, a gestão adequada deve ser efectuada em conjunto com os departamentos relevantes.
2. método cirúrgico: a anestesia local através de uma incisão oblíqua no abdómen inferior direito é a forma mais apropriada para completar a operação, enquanto a anestesia peridural e a anestesia geral através de uma incisão exploratória no abdómen inferior direito também pode ser escolhida para alguns pacientes. O método principal é a apendicectomia (métodos convencionais e retrógrados). A ressecção subplasmática do apêndice também é possível em casos de adesões graves. Num pequeno número de casos em que os abcessos apêndices conservadores são ineficazes, a incisão e drenagem são viáveis, e a drenagem é colocada se a cavidade abdominal estiver a verter muito.
3. tratamento pós-operatório: continuar o tratamento de apoio, incluindo fluidos intravenosos, alívio da dor e sedação e anti-infecção. A drenagem deve ser removida atempadamente, a incisão deve ser dobrada a tempo, e deve ser dada atenção à prevenção e tratamento de várias complicações.
4. prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias: as complicações pós-operatórias estão estreitamente relacionadas com o tipo de patologia do apêndice e o tempo de cirurgia, sendo a incidência de complicações de apenas 5% após a ressecção de apendicite não perfurada, mas aumentando para mais de 30% para as operadas após a perfuração. É por isso que o apêndice deve ser removido no prazo de 24 horas após o início para reduzir a incidência de complicações.