Quando se trata de apendicite, muitas pessoas podem pensar que não vale a pena mencionar. Qual é o objectivo? Está a ser feito em hospitais municipais, está a ser feito em hospitais rurais, e é até uma condição que pode ser tratada em algumas clínicas privadas. Há mais alguma coisa que valha a pena dizer? Na realidade, como qualquer pessoa na prática geral sabe, a doença mais simples é a apendicite, e a mais complicada é a apendicite. É simples porque, uma vez confirmado o diagnóstico, segue-se a cirurgia. A operação é considerada pelo médico e pelo paciente como sendo de menor importância, o que pode ser feito em meia hora. Não é nada de mais. É complicado por causa do diagnóstico e do tratamento. As disputas clínicas sobre diagnósticos errados e incisões que não cicatrizam durante um longo período de tempo ocorrem frequentemente.
Complexidades no diagnóstico de apendicite.
Localização anormal. O apêndice encontra-se normalmente no abdómen inferior direito, preso ao ceco com uma extremidade livre. Em algumas pessoas, contudo, o apêndice não cresce nestas áreas e pode crescer na flexão hepática do cólon (abdómen superior direito) ou no abdómen inferior esquerdo, que são clinicamente conhecidos como “apêndices ectópicos”. Quando a gravidez é combinada com a apendicite, o apêndice é deslocado à medida que o útero cresce. Pode-se imaginar como seria difícil encontrar o apêndice e quanto tempo ou torcido teria de ser a incisão se estas pessoas tivessem uma incisão no apêndice inferior direito normal.
Noutros casos, o apêndice cresce no ceco, mas a sua parte distal é dobrada contra a parede do ceco ou enterrada profundamente atrás do peritoneu, e pode ser bastante difícil para a pessoa inexperiente encontrar tal apêndice devido ao inchaço dos tecidos locais durante a inflamação. Algumas pessoas podem ter uma longa apendicectomia e podem ser informadas depois, ao perguntar ao cirurgião, que o apêndice “não foi encontrado” durante a operação.
Forma anormal. Na maioria dos casos, o apêndice tem cerca de 5-8cm de comprimento e 0,5-0,8cm de diâmetro; algumas pessoas nascem com um apêndice curto, que pode ser uma pequena protuberância, e na inflamação aguda pode ser difícil determinar se se trata do apêndice ou de um intestino caído. Em algumas pessoas, o apêndice ainda é doloroso no abdómen inferior direito após a apendicectomia, e uma segunda operação revela que o apêndice ainda está lá, sugerindo que o que o cirurgião removeu durante a última operação pode não ter sido o apêndice.
Confusão com perfuração gastrointestinal superior (perfuração gástrica ou perfuração duodenal). Este é o diagnóstico errado mais comum. Por vezes a apendicite é diagnosticada erroneamente como uma picada no tracto gastrointestinal e por vezes uma picada no tracto gastrointestinal é diagnosticada erroneamente como apendicite. A perfuração da IG superior está no abdómen superior direito e a apendicite está no abdómen inferior direito, então porque é que é fácil confundi-los? A razão é que após uma perfuração do tracto gastrointestinal superior (neste caso uma pequena perfuração), o fluido digestivo flui ao longo da ranhura paracólica direita (ou seja, a ranhura lateral do cólon ascendente) para o abdómen inferior direito, causando uma peritonite limitada no abdómen inferior direito, que pode apresentar sinais clínicos muito semelhantes aos da apendicite. Se não se tiver cuidado, pode ser facilmente confundido.
Confusão com a doença do intestino delgado terminal (íleo). O íleo terminal é também um bom local para a doença, e as diverticulas, hemangiomas ou outras lesões podem facilmente desenvolver-se nesta secção do intestino delgado. Uma vez fui convidado a realizar uma apendicectomia a um paciente. Vi o paciente antes da cirurgia e senti que a apresentação da apendicite não era completamente definitiva e sugeri um exame mais aprofundado. O convidado e a família disseram-me que tinham frequentemente dores abdominais baixas, tinham feito muitos testes que não revelavam qualquer problema e altamente suspeitas de apendicite crónica e solicitaram a remoção do apêndice.
Mesmo que não fosse apendicite, não havia nada de errado com ela, etc. O apêndice não foi considerado muito problemático durante a cirurgia, pelo que o íleo terminal foi examinado e foi encontrado um hemangioma. Foi-lhe então perguntado se havia algum antecedente de fezes negras e a resposta foi que tinha feito gastroscopia, colonoscopia e TAC para fezes negras e nada foi encontrado de errado. O problema das fezes negras e “apendicite” foi resolvido ao mesmo tempo.
Confusão com doenças obstétricas e ginecológicas. Algumas pacientes têm um cisto ovariano do lado direito com torção, ou uma gravidez tubária rompida (gravidez ectópica), ou um corpo lúteo rompido no lado direito, todos eles localizados no abdómen inferior direito e podem ser facilmente confundidos com apendicite.
Confusão com cálculos urinários do lado direito. Um paciente chegou ao hospital com um diagnóstico de “apendicite aguda” e foi-lhe dito para ser operado. A família concordou com a operação, mas sentiu que o médico era demasiado novo e estava preocupado com a possibilidade de a operação ser feita correctamente. Assim, foi chamado silenciosamente um médico mais velho que, após alguma consideração, mandou o doente fazer uma ecografia e um teste de urina, o que confirmou o diagnóstico de uma pedra ureteral direita. Isto salvou o paciente de uma cirurgia desnecessária. Isto porque a área contra o abdómen inferior direito é também um estreitamento do ureter direito onde as pedras podem facilmente ficar alojadas e causar dor.
Confusão com linfadenite mesentérica. Esta condição é mais frequentemente observada em crianças. O sistema linfático não está totalmente desenvolvido nas crianças, e as amígdalas são geralmente maiores do que nos adultos, tal como os gânglios linfáticos mesentéricos no abdómen inferior direito (o íleo terminal). Quando ocorre uma infecção respiratória superior, para além das amígdalas inchadas, os gânglios linfáticos mesentéricos na última parte do íleo são também susceptíveis à inflamação. É claro que o apêndice, que é rico em tecido linfático, pode por vezes ficar inflamado ao mesmo tempo. Além disso, as crianças são frequentemente incapazes de expressar bem a sua condição ou não são cooperantes, o que pode tornar o diagnóstico difícil.
Acrescentar a isto a complexidade do tratamento da apendicite.
Apendicite é normalmente informada de que é necessária uma cirurgia. As famílias pensam muitas vezes que a apendicectomia é uma operação menor e que sem o apêndice não haverá apendicite com que se preocupar, pelo que normalmente aceitam o conselho do médico. A maioria das apendicectomias são simples, mas por vezes podem ser bastante inesperadas.
Em primeiro lugar, algumas apendicectomias podem levar várias horas. Como a apendicectomia aberta é geralmente uma pequena incisão, o cirurgião pode ter dificuldade em encontrar o apêndice, especialmente em pacientes obesos onde, como mencionado acima, o apêndice não pode ser encontrado. Por vezes são encontradas dificuldades na gestão, como em alguns casos em que a inflamação do apêndice é tão grave que pode alastrar ao ceco, tornando difícil a gestão da raiz do apêndice, ou mesmo o desenvolvimento de uma fístula intestinal (fecal) após a operação.
Em segundo lugar, há o problema da incisão. A incisão para uma apendicectomia aberta é geralmente de alguns cm. Se for encontrada intra-operatoriamente, a incisão pode ser prolongada e esta incisão pode ser mais longa ou mais irregular. Isto também é frequentemente desaprovado pelo paciente ou pela família. No entanto, se a doença for tratada adequadamente e não houver outros problemas, a incisão é, em última análise, aceitável. Nada é mais difícil de aceitar para o doente do que uma incisão prolongada que não cicatriza. Não é raro que os pacientes tenham incisões que não cicatrizam durante dois ou três meses, ou mesmo sete ou oito meses. As explicações comuns para isto são a liquefacção da gordura incisional ou reacções de drenagem.
Há também o problema da obstrução intestinal após a apendicectomia. Esta é também uma ocorrência mais frequente. Pode estar relacionado com circunstâncias tais como demasiada inflamação pré-operatória, uma resposta inflamatória intra-abdominal pós-operatória grave, aderências extensas, ou perturbação excessiva do canal intestinal durante a busca do apêndice.
Depois há o problema do diagnóstico e do diagnóstico incorrecto. Por exemplo, confusão com perfuração gastrointestinal superior e gravidez ectópica. De facto, o diagnóstico errado não é uma coisa terrível, desde que o diagnóstico seja corrigido intra-operatoriamente e o tratamento correcto seja dado, o resultado continua a ser bom. Por exemplo, se o diagnóstico pré-operatório for apendicite mas o achado intra-operatório for uma perfuração gastrointestinal superior, a cirurgia não remove o apêndice mas repara a perfuração e o resultado ainda é satisfatório. O problema, porém, é que as consequências de um paciente com um tracto gastrointestinal superior perfurado que apenas teve o seu apêndice removido são difíceis de imaginar. Portanto, os maus tratos são algo a ser evitado a todo o custo.
É possível evitar isto? A resposta é sim, e isto é apendicectomia laparoscópica. Alguns médicos e pacientes podem pensar que a incisão para apendicectomia já é pequena, e que a apendicectomia laparoscópica envolve vários orifícios no abdómen (geralmente três, um de 5mm na margem do pêlo púbico na zona púbica, um de 10mm no umbigo e outro de 10mm no abdómen inferior esquerdo), que, quando unidos, têm mais ou menos o mesmo comprimento que a cirurgia aberta, e por isso sentem que a apendicectomia laparoscópica não tem vantagens. De facto, isto é um conceito errado.
As vantagens da apendicectomia laparoscópica não se verificam simplesmente na incisão.
1. na laparoscopia, toda a cavidade abdominal pode ser explorada. Até ao fígado e até à pélvis, que longa incisão seria necessária se fosse substituída por uma cirurgia aberta! Portanto, não importa onde a lesão esteja, ela pode ser vista claramente sob laparoscopia e podem ser evitados diagnósticos errados e diagnósticos incorrectos.
2. grande parte da dor após a apendicectomia aberta deriva da incisão. Devido à incisão feita durante a apendicite, a área superficial é cortada com um bisturi e a musculatura profunda da parede abdominal é arrancada de forma brusca, como é exigido pelas especificações cirúrgicas. O trauma contundente é muito mais traumático do que agudo, pelo que o período pós-operatório é doloroso. A cirurgia laparoscópica é um buraco perfurado e quase ninguém no paciente se queixa de dor incisional após a cirurgia. Portanto, os pacientes após a apendicectomia laparoscópica terão facilidade em sair da cama no dia seguinte; os pacientes após a cirurgia aberta devem estar a ranger os dentes para saírem da cama no dia seguinte.
3. a cirurgia aberta é limitada pela incisão, e geralmente está claramente escrita em livros de texto que a apendicectomia não pode ser seguida de irrigação abdominal no final da operação, porque é provável que a soro fisiológico utilizado para irrigação seja aspirado de forma incompleta, o que provocará a propagação da inflamação. Assim, o exsudado inflamatório causado pela apendicite após cirurgia aberta é obrigado a ter mais ou menos parte dele remanescente na cavidade abdominal, o que é uma das razões da elevada incidência de aderências intestinais, obstrução intestinal e abcessos abdominais após a apendicectomia. Durante a cirurgia laparoscópica, pode ser realizada uma lavagem adequada e não há qualquer necessidade de se preocupar com o fluido de lavagem residual devido a problemas no campo visual.
As infecções incisionais após apendicectomia aberta são uma ‘complicação’ bastante comum, especialmente em doentes obesos ou com diabetes combinada. Em alguns casos, pode persistir por muito tempo. A razão para isto é que a incisão no apêndice não deve ser demasiado grande e não é fácil de explicar ao doente se for demasiado grande. Como resultado, a contaminação da incisão é inevitável com as mãos ou instrumentos do cirurgião a entrar e a sair da cavidade abdominal.
Na cirurgia laparoscópica, a mão do cirurgião está fora da cavidade abdominal do paciente e apenas os instrumentos são inseridos na cavidade abdominal através da bainha da punção, de modo a que o orifício da punção fique bem protegido. Após a apendicectomia laparoscópica, há muito poucas infecções incisionais. Se a infecção ocorrer, é muito menos grave do que em cirurgia aberta e a recuperação é muito mais fácil.
Após a apendicectomia aberta, há normalmente um nó duro no local da incisão e uma cicatriz de incisão óbvia; após a cirurgia laparoscópica, a cicatriz da incisão é muito mais leve, mais o local está escondido e não pode sequer ser visto. Por conseguinte, é popular entre as mulheres jovens.
6, os pacientes com apendicectomia laparoscópica têm alta de rotina três dias após a cirurgia, enquanto os pacientes com apendicectomia aberta raramente têm alta três dias após a cirurgia.
7. economicamente falando, o custo total da apendicectomia laparoscópica não é mais do que o da cirurgia aberta devido à curta estadia hospitalar, menos medicação pós-operatória e menos complicações pós-operatórias.
Portanto, para a apendicite, a cirurgia laparoscópica deve ser sempre escolhida sempre que possível.