A displasia acetabular é também conhecida como uma articulação instável da anca. Caracteriza-se por um desencontro entre a cabeça femoral e o acetábulo, não cobrindo o acetábulo adequadamente a cabeça femoral.
Os pacientes com deformação da cabeça femoral e os pacientes com subluxação desenvolvem a osteoartrite mais cedo devido à concentração de stress. A doença é mais frequentemente perdida ou mal tratada na adolescência e é vista na idade adulta secundária à osteoartrite, com dores na anca e dificuldade em andar.
A cirurgia precoce não só alivia ou elimina sintomas, mas também reduz a incidência e progressão da osteoartrite. No entanto, como existem muito poucos critérios objectivos para ajudar a determinar procedimentos cirúrgicos e uma falta de indicações cirúrgicas rigorosas, é difícil seleccionar opções de tratamento para pacientes jovens com sintomas ligeiros e displasia moderada, fazendo com que os clínicos hesitem em realizar a cirurgia. Portanto, uma compreensão detalhada da etiologia, mecanismos e princípios de tratamento desta doença irá sem dúvida guiar o clínico.
A displasia acetabular deve-se principalmente a um desajuste entre as tensões que actuam sobre a articulação e o desempenho dos tecidos que contrariam as tensões, o que pode causar um desenvolvimento acetabular anormal devido a tensões excessivas ou inadequadas. Assim, as seguintes avarias estruturais ou de força podem levar a displasia acetabular.
1. devido a defeitos congénitos, ou seja, obliquidade anormal da anca, acetábulo raso, grande ângulo de anteversão devido à falta de um forte ponto de apoio da cabeça femoral, e endireitamento do ângulo da haste cervical
2, necrose isquémica da cabeça femoral na infância, epífise escorregadia da cabeça femoral, exostose da anca ou entropião da anca
3, coxear devido ao tratamento inadequado da osteoartrose do lado doente, resultando em hipoplasia do acetábulo do lado saudável.
4. displasia da anca de um lado leva a um membro relativamente mais longo do lado oposto, causando uma redução na área da cabeça femoral coberta pelo acetábulo, que se desenvolve gradualmente em displasia acetabular.
A displasia acetabular é classificada em 4 tipos de acordo com o grau de adaptação acetabular pelo método Colemanl:
1. adaptação não esférica: ocorre na primeira infância com arteriosclerose da cabeça femoral (AVN), que pode ser uma comorbidade da doença de Legg-Calve-Perthes ou doenças congénitas da anca tratadas com deformação da cabeça femoral, e o acetábulo é também deformado para acomodar a cabeça femoral.
2. má adaptação não esférica: ocorre em AVN da cabeça femoral na infância tardia, onde a cabeça femoral está deformada mas o acetábulo permanece esférico.
3. Adaptação esférica: o acetábulo e a cabeça femoral são ambos esféricos e do mesmo raio no estado geral da articulação da anca.
4. Maladaptação esférica: o raio do acetábulo excede o raio da cabeça femoral.
Nas anomalias congénitas e neuromusculares de desenvolvimento, a subluxação provoca a destruição da borda lateral da cartilagem do acetábulo, a cabeça do fémur move-se lentamente para cima e para fora, o raio da curva em torno do acetábulo aumenta e, portanto, torna-se uma fossa em forma de sourdough, a cabeça do fémur e o acetábulo são esféricos mas o raio da curva do acetábulo é grande.
Se esta progressão não for corrigida e ainda assim continuar, a cabeça femoral achatará mais e causará um desajuste não esférico. A TC pré-operatória em espiral e a reconstrução 3D podem mostrar a morfologia do acetábulo e da cabeça femoral em múltiplas direcções e em três dimensões, o que é um guia importante para a classificação da articulação da anca e a selecção de um plano cirúrgico apropriado. As forças que actuam sobre a articulação da anca estão divididas em quatro tipos: tensão de tracção, tensão compressiva, tensão de flexão e tensão de corte. O centro de gravidade do corpo é transmitido para baixo através do centro da pélvis até às articulações da anca, pelo que a força em cada articulação da anca é de cerca de 1/3 do peso do corpo.
Quando se está de pé sobre um pé, a cabeça femoral da anca do lado de pé é usada como ponto de apoio para estabelecer um sistema de equilíbrio em forma de alavanca. Como o centro de gravidade é deslocado e a pélvis é inclinada, há uma força de rotação para dentro centrada na articulação da anca, e a fim de manter o equilíbrio, os músculos abdutores precisam de ser esticados para desempenhar um papel de contrapeso.
O tratamento cirúrgico da displasia acetabular pode ser dividido nas seguintes categorias: capsulotomia interposicional, osteotomia redireccionada, osteotomia periarticular e substituição artificial da articulação. Uma combinação dos quatro tratamentos também pode ser utilizada.
1. artroplastia interposicional em cápsula: Esta é uma cápsula de encaixe entre a tampa de encaixe reformulada e a cabeça femoral, que sofreu uma degeneração do tecido em fibrocartilagem. Isto inclui a osteotomia de deslocamento interno de Chiari e a tampa acetabular, que estende a articulação estendendo a extremidade distal da osteotomia centralmente para proporcionar uma articulação fibrocartilaginosa para corrigir a displasia acetabular e alterar as propriedades mecânicas da articulação da anca.
O deslocamento para dentro da articulação permite ao centro de gravidade deslocar-se para dentro para encurtar o braço de alavanca, reduzindo assim a carga sobre a articulação. As tampas acetabulares podem ser usadas em conjunto com outros procedimentos acetabulares e assim proporcionar a capacidade de corrigir anomalias graves de desenvolvimento. A capsulotomia é a colocação de um enxerto ósseo acima da cápsula da anca para proporcionar uma forma de artroplastia de interposição da cápsula. Uma aba ilíaca com ponta é cinzelada imediatamente acima da borda acetabular contra a cápsula, a aba é pressionada para baixo para cobrir a cabeça femoral superior e posterior, e depois um bloco ilíaco é retirado da espinha ilíaca superior anterior e incorporado na aba minada e no espaço ilíaco.
2.Redirectional osteotomia: mudar a direcção e posição relativa entre o acetábulo e o osso da anca, reposicionar a cartilagem articular acetabular existente para aumentar a área de suporte da carga, incluindo a osteotomia pélvica de Salter, Kalamchi, Hall, Sutherland, Steel e outras osteotomias. osteotomia pélvica de Salter é rodar o acetábulo para a frente e para baixo com a cabeça femoral como centro. A osteotomia de Hall utiliza uma cunha trapezoidal para aumentar a altura do ílio e este método levanta efectivamente o membro do lado operado.
Lance descreve uma osteotomia labial peri-articular que inclui a borda acetabular para aumentar a cobertura e adaptação. o procedimento de Wiberg é um enfraquecimento do acetábulo seguido de preenchimento com fragmentos de osso.
Pemberton descreve uma osteotomia pericapsular com o osso ilíaco a rodar centralmente na cartilagem “Y”, rodando o bordo acetabular superior exterior para baixo e para a frente para dar uma melhor cobertura da cabeça femoral e alterar a forma acetabular, reduzindo o raio do anel acetabular. A osteotomia periacetabular esférica completa, descrita por Eppright como uma osteotomia “dial”, é raramente realizada devido aos elevados requisitos técnicos. A vantagem disto é que o acetábulo pode ser ajustado a uma vasta gama de dimensões.
Em 2004, o Hospital da Amizade China-Japão da Universidade de Jilin introduziu uma osteotomia peri-acetabular modificada para tratar a displasia acetabular.
4, substituição artificial da anca: a substituição artificial da anca inclui tratamento de substituição total da anca e tratamento de substituição total da superfície da anca. O problema mais crítico da displasia da anca é a cobertura inadequada da cabeça femoral pelo acetábulo e a má correspondência das superfícies articulares. O estado do acetábulo é a base principal para a selecção do tipo de prótese acetabular. Portanto, é importante escolher a prótese acetabular certa para artroplastia total da anca para pacientes com diferentes graus de displasia acetabular, a fim de obter melhores resultados e reduzir as complicações.
A articulação da anca é dolorosa em repouso, agravada pela claudicação, combinada com osteoartrite grave, e a função da articulação é obviamente limitada. As manifestações patológicas incluem a destruição da maior parte da cartilagem articular, exposição do osso subcondral, estreitamento ou desaparecimento do espaço articular, osteosclerose grave com alterações císticas, e a formação de um grande número de redundâncias ósseas na borda acetabular. Esta é a opção de tratamento mais apropriada.
O centro de rotação da articulação da anca é reposicionado na verdadeira posição do encaixe, restaurando a relação anatómica normal da articulação, proporcionando uma boa cobertura da prótese acetabular e melhorando o tónus e a força dos músculos abdutores. Em comparação com uma substituição total normal da anca, uma substituição total da superfície da anca não remove o colo femoral, não destrói a cavidade medular do fémur superior, é menos invasiva, preserva a forma natural do colo femoral, mantém as propriedades biomecânicas normais da articulação da anca e não produz o mascaramento de tensão do fémur proximal.
Escolha de tratamento
A displasia acetabular levará à osteoartrose e os pacientes podem sentir dores na anca e movimentos limitados da anca. A abordagem cirúrgica pode melhorar ou parar o processo degenerativo da articulação da anca. De um ponto de vista biomecânico, a cirurgia deve aumentar a superfície de suporte de peso da articulação e reduzir a capacidade de suporte de peso da articulação. A fim de fazer uma escolha racional do tratamento, é necessário compreender a anatomia patológica e considerar os aspectos cirúrgicos, bem como as necessidades do paciente e a experiência e competência do cirurgião.
Comparando os diferentes parâmetros da planície pélvica, avalia-se a anca e escolhe-se o tratamento adequado para corrigir a displasia acetabular, distribuir as tensões na anca e manter ou melhorar a adaptação da articulação da anca. A superfície articular da articulação da anca deve ser estendida com cartilagem hialina tanto quanto possível, uma vez que a cartilagem hialina pode proporcionar melhor tolerância do que a fibrocartilagem.
1. na prática, as osteotomias pélvicas de Chiari e as cápsulas acetabulares são os métodos mais eficazes. As principais indicações para o tratamento da osteotomia pélvica de Chiari são para um desenvolvimento acetabular anormal, onde o verdadeiro encaixe está ligado ao encaixe falso e o encaixe verdadeiro é apertado ao ponto de não poder acomodar a cabeça femoral, mas a osteotomia pélvica de Chiari ou tampa é um método seguro e eficaz que pode ser utilizado em qualquer idade. A osteotomia pélvica de Chiari é combinada com uma tampa para melhorar a adaptação das articulações e para evitar uma extensão central excessiva. Em caso de deslocamento interno excessivo ou inclinação excessiva do corte da osteotomia, a força dos músculos abdutores é reduzida e o equilíbrio da articulação da anca é afectado. Contudo, estes 2 tipos de tratamento aplicam a fibrocartilagem para estender a articulação e não são tão duráveis como a cartilagem hialina.
A capsulotomia é útil na adolescência para todos os tipos de anomalias de desenvolvimento e é um procedimento prático devido à facilidade com que pode ser combinada com outros procedimentos e à sua segurança inerente. Ao realizar osteotomias periacetabulares em crianças mais velhas, a epífise ilíaca e os músculos e ligamentos a ela ligados devem ser preservados intactos de modo a assegurar o desenvolvimento normal do osso ilíaco afectado e o fluxo sanguíneo para a epífise ilíaca.
2. osteotomias redireccionadas como a osteotomia pélvica de Salter podem ser realizadas em pacientes adolescentes com um ângulo CE (ângulo marginal central) superior a 15°. A osteotomia redireccionada é particularmente indicada na presença de anomalias congénitas de desenvolvimento de desajustamento esférico e cobertura acetabular inadequada devido a desorientação. As osteotomias redireccionadas devem ser evitadas na presença de uma adaptação não esférica, que seria substituída por um desajustamento não esférico.
3. a osteotomia periarticular de Pemberton é preferível à osteotomia pélvica de Salter em pacientes com um ângulo acetabular superior a 40°. A osteotomia peri-articular prolonga o osso ilíaco menos do que a osteotomia pélvica de Salter, pelo que há menos pressão para aumentar a cabeça da tomada. A osteotomia peri-acetabular rotativa estende a superfície articular com cartilagem hialina. Em pacientes com desenvolvimento anormal da anca e cirurgia prévia, a osteotomia periacetabular descrita por Ganz et al. pode ser aplicada quando a esfera da anca é adaptada, e este procedimento é um tratamento mais geral e bem sucedido. Outras provas de que a osteotomia periacetabular pode ser realizada em pacientes com desenvolvimento anormal da anca e cirurgia anterior são fornecidas pelos resultados do seguimento a longo prazo de Trumble et al. A taxa de seguimento a longo prazo após a osteotomia periacetabular é de 80%, tendo os restantes pacientes de ser submetidos a artroplastia devido ao agravamento dos sintomas ou falha cirúrgica.
4, displasia da anca secundária à osteoartrite, a estrutura articular foi destruída, existe dor articular com disfunção, através de outros métodos cirúrgicos não pode aliviar a dor dos pacientes, considere a substituição artificial da articulação da anca.
5. na infância, a dor é incomum e a dor suportada é coxeia, por isso o foco é a função. Na adolescência e no início da vida adulta, a função e a aparência são muito importantes.