Um aneurisma é definido como uma dilatação restritiva permanente da parede arterial que excede 50% do diâmetro normal do vaso. Portanto, uma definição precisa do aneurisma da aorta abdominal (AAA) exigiria o cálculo da razão entre a aorta abdominal normal e dilatada no mesmo indivíduo, com correcções para factores de influência tais como idade, sexo, raça e área de superfície corporal. Normalmente, um aneurisma da aorta abdominal é diagnosticado quando o diâmetro da aorta abdominal excede 3 cm.
1. morbidez
A ocorrência de aneurismas da aorta abdominal está relacionada com muitos factores tais como idade, sexo, raça, história familiar e tabagismo. A incidência de aneurismas da aorta abdominal é mais elevada em doentes de idade avançada, homens, caucasianos, história familiar positiva e fumadores de longa duração, e pode atingir 5,9% em homens com mais de 80 anos de idade.
2. Etiologia
Os mecanismos biológicos subjacentes ao desenvolvimento de aneurismas são complexos, com susceptibilidade genética, aterosclerose e várias proteases, tudo provado estar directamente relacionado com a sua ocorrência. Todas as etiologias acabam por se manifestar como alterações degenerativas na camada média da aorta, que subsequentemente se expandem sob pressão sanguínea para formar aneurismas.
Dois tipos específicos de aneurisma da aorta abdominal.
(i) Aneurismas inflamatórios da aorta abdominal. Os aneurismas inflamatórios da aorta abdominal são um tipo especial de aneurisma com uma parede branca, brilhante e dura, invulgarmente espessa, altamente susceptível a aderências fibróticas a órgãos intra-abdominais (por exemplo, ureter, duodeno). A distribuição de macrófagos e citoquinas dentro da parede do aneurisma está anormalmente aumentada em aneurismas inflamatórios em comparação com AAA normal. A incidência de aneurismas inflamatórios da aorta abdominal representa aproximadamente 5% de todos os aneurismas da aorta abdominal. Não existem diferenças significativas entre os aneurismas inflamatórios e os da aorta abdominal comum em termos de factores de risco, opções de tratamento e prognóstico. Em termos de apresentação clínica, os aneurismas inflamatórios da aorta abdominal são mais susceptíveis de apresentar sintomas como dor nas costas ou abdominal e estão geralmente associados a um aumento da sedimentação sanguínea. Dor abdominal crónica, perda de peso e aumento da hemoglobina são a tríade de sinais utilizados para diagnosticar aneurismas inflamatórios da aorta abdominal.
(ii) Aneurisma da aorta abdominal infectado. O aneurisma da aorta abdominal infectado é uma condição rara. Nos últimos anos, a sua incidência tem vindo a diminuir com o desenvolvimento contínuo dos antibióticos. As infecções primárias da parede da aorta que resultam em aneurismas são raras e a maioria dos aneurismas da aorta abdominal infectados são causados por infecções secundárias. Staphylococcus e Salmonella são os agentes causadores mais comuns de aneurismas infecciosos da aorta abdominal, enquanto que a Mycobacterium tuberculosis e a sífilis também podem causar o desenvolvimento de aneurismas da aorta.
3. curso natural e complicações dos aneurismas da aorta abdominal
O curso natural de um aneurisma da aorta abdominal é de aumento progressivo do aneurisma e fluxo turbulento contínuo de sangue dentro da cavidade aneurismática, resultando na formação de um trombo mural. Portanto, as complicações mais comuns dos aneurismas da aorta abdominal são a ruptura, embolia dos órgãos distais e compressão dos órgãos adjacentes.
Quando o aneurisma da aorta abdominal tem menos de 4 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é de cerca de 1 mm a 4 mm; quando o aneurisma tem 4 cm a 5 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é de cerca de 4 mm a 5 mm; quando o aneurisma tem mais de 5 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual é superior a 5 mm e a eventual taxa de ruptura do aneurisma atinge 20%; se o aneurisma tem mais de 6 cm de diâmetro, a taxa de crescimento anual do aneurisma é de 7 mm a 8 mm e a eventual taxa de ruptura do aneurisma A taxa de ruptura também aumenta para 40%. O risco de ruptura de aneurismas da aorta abdominal é extremamente elevado, com uma taxa de mortalidade de até 90%. Por conseguinte, é agora geralmente aceite que a cirurgia é necessária quando o aneurisma tem mais de 5 cm de diâmetro. Nas mulheres, devido ao diâmetro fino da aorta abdominal, a cirurgia deve ser considerada se o aneurisma tiver mais de 4,5 cm de diâmetro. Além disso, se o diâmetro do aneurisma estiver a crescer demasiado depressa e for superior ao valor médio acima descrito, a cirurgia também deve ser considerada o mais cedo possível. Os factores associados à ruptura do aneurisma da aorta abdominal que não o diâmetro do aneurisma incluem hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crónica, tabagismo prolongado, história familiar feminina e positiva, todos eles aumentando o risco de ruptura do aneurisma da aorta abdominal.
Quando grandes aneurismas da aorta abdominal podem comprimir o duodeno e causar obstrução gastrointestinal superior, tais como dificuldade em comer, ou em casos graves, podem romper o duodeno e formar uma fístula duodenal, levando a hemorragia gastrointestinal, uma das complicações mais fatais dos aneurismas da aorta abdominal. Além disso, os aneurismas da aorta abdominal podem comprimir a veia cava inferior ou a veia renal e até levar à veia cava aorta-inferior abdominal ou à fístula aorta-renal abdominal, levando à morte por insuficiência cardíaca aguda.
4. diagnóstico
(1) Aneurisma sintomático da aorta abdominal
A dor é a queixa mais comum dos aneurismas da aorta abdominal. A dor localiza-se geralmente no meio do abdómen ou na parte baixa das costas e é geralmente de natureza monótona e pode durar horas ou mesmo dias. Esta dor é caracterizada pelo facto de não mudar normalmente de posição ou movimento, o que é diferente da dor lombar comum nos idosos e precisa de ser diferenciada. Quando a dor aumenta subitamente, é muitas vezes um sinal de que um aneurisma da aorta abdominal está prestes a romper-se. Quando um aneurisma se rompe, o sangue é frequentemente confinado ao peritoneu posterior, para que a pressão sanguínea não caia demasiado depressa e a contusão da parede abdominal possa ocorrer bilateralmente, espalhando-se ainda mais para o períneo. O aneurisma pode também romper para a cavidade abdominal, onde existe tensão muscular abdominal e hipotensão devido à perda maciça de sangue; em caso de ruptura para o duodeno, pode ocorrer hemorragia do tracto gastrointestinal superior e o doente pode morrer devido ao rápido início do choque hipovolémico.
(2) Aneurismas assintomáticos da aorta abdominal
A maioria dos aneurismas da aorta abdominal são assintomáticos e são descobertos inadvertidamente como uma massa abdominal pulsátil ou durante um exame físico. Como os aneurismas da aorta abdominal partilham os mesmos factores de risco que a doença oclusiva arterial periférica, devem ser realizadas investigações regulares da aorta e da artéria periférica neste grupo de alto risco para se conseguir uma detecção e diagnóstico precoce e para reduzir a taxa de ruptura e mortalidade do aneurisma da aorta abdominal.
(3) Imagiologia
①4.3.1 Ultra-som Doppler a cores
O ultra-som caracteriza-se por ser não invasivo, barato, isento de radiação e tem dados fiáveis. O ultra-som Doppler a cores tem sido amplamente utilizado para rastreio, avaliação pré-operatória e acompanhamento pós-operatório de aneurismas da aorta abdominal, e a sua sensibilidade pode atingir mais de 90%. No entanto, as suas deficiências são que é dependente do operador e podem ser obtidos dados diferentes a partir de diferentes linhas de corte da sonda, o que afecta a objectividade das medições dos resultados; a sua precisão diagnóstica é também reduzida para aneurismas da aorta abdominal profundamente localizados e para aneurismas da artéria ilíaca devido à interferência de gases intestinais.
(ii) Radiografias abdominais
Uma proporção significativa de aneurismas da aorta abdominal é detectada durante uma radiografia abdominal. As imagens mostram uma calcificação de arco alargado na região da aorta; também podem mostrar uma grande sombra de tecido mole no abdómen que obscurece os contornos do músculo psoas maior, todos eles sugestivos de um aneurisma da aorta abdominal.
(iii) TAC melhorada do abdómen
A TC melhorada do abdómen fornece medições precisas dos aneurismas da aorta abdominal e substituiu largamente a angiografia transcatérmica. O CTA tornou-se gradualmente o padrão de ouro para o exame pré-operatório e acompanhamento pós-operatório de aneurismas da aorta abdominal. A avaliação pré-operatória por TC dos aneurismas da aorta abdominal inclui: o diâmetro máximo do aneurisma; a relação entre o aneurisma e a artéria renal; o comprimento, diâmetro e angulação da aorta normal sob a artéria renal (isto é, o colo do aneurisma) e a calcificação; o diâmetro e tortuosidade da artéria ilíaca; e uma análise cuidadosa de quaisquer variantes vasculares, tais como a artéria renal colateral, a veia cava inferior bilateral ou a veia renal esquerda atrás da aorta. Todos estes dados podem ser claramente compreendidos por um único angiograma CT de alta qualidade.
5. tratamento conservador
(1) Acompanhamento de perto
Para aneurismas de aorta abdominal detectados após o rastreio, recomenda-se a ecografia Doppler a cores a cada 2 a 3 anos se o aneurisma tiver menos de 4 cm de diâmetro; se o aneurisma tiver um diâmetro superior a 4 cm mas inferior a 5 cm, é necessária uma monitorização próxima e recomenda-se a ecografia Doppler a cores ou a angiografia CT pelo menos uma vez por ano. Se o tumor for maior do que 5cm, ou se o tumor crescer demasiado rápido durante a monitorização, é necessária uma cirurgia precoce.
(2) Tratamento medicamentoso
Após o diagnóstico de aneurisma da aorta abdominal ter sido confirmado, deve ser observada uma abstinência rigorosa do tabagismo enquanto a pressão arterial e o ritmo cardíaco são controlados. Verificou-se que os beta-bloqueadores orais reduzem a taxa de expansão dos aneurismas da aorta abdominal induzidos por aterosclerose, reduzindo efectivamente a taxa de ruptura e mortalidade devido a eventos cardíacos adversos perioperatórios, e são os únicos medicamentos que se revelaram eficazes no tratamento conservador dos aneurismas da aorta abdominal. A razão pode ser que ao abrandar o ritmo cardíaco, a pressão intra-aórtica é reduzida, reduzindo assim o impacto do fluxo sanguíneo na parede aórtica e diminuindo a taxa de expansão do aneurisma.
6. cirurgia aberta do aneurisma da aorta abdominal
A primeira ressecção de aneurisma da aorta abdominal e o enxerto artificial de vasos teve origem na década de 1960. Após mais de 40 anos de desenvolvimento, evoluiu e amadureceu, tendo-se tornado um dos procedimentos clássicos. Embora, nos últimos anos, EVAR se tenha desenvolvido rapidamente, causando um grande impacto no domínio da cirurgia aberta. No entanto, para pacientes com aneurismas da aorta abdominal de baixo risco que se encontram em bom estado geral e podem tolerar a cirurgia, a cirurgia aberta continua a ser o padrão de cuidados devido aos seus resultados definitivos imediatos e a longo prazo.
7. reparação do aneurisma da aorta abdominal endovenosa (EVAR)
Isto pode ser realizado com anestesia regional em bloco ou anestesia local e é particularmente indicado em doentes com insuficiência cardiopulmonar combinada grave e outros factores de alto risco. As endopróteses actualmente utilizadas em EVAR são feitas suturando o vaso artificial no interior de um stent metálico para evitar a distorção e ectasia do vaso artificial e para manter a estabilidade. Para acomodar estruturas de bifurcação aórtica e para aumentar a estabilidade do stent, a maioria das endopróteses actuais são concebidas de forma padronizada, com o corpo principal e um ramo ilíaco colocado através da artéria femoral de um lado e o outro ramo ilíaco colocado através da artéria femoral contralateral numa doca posicionada. Um pré-requisito importante para a implementação deste procedimento é que exista um comprimento suficiente da aorta normal abaixo da artéria renal que possa ser utilizado como área de ancoragem proximal para a endoprótese, a fim de evitar endopróteses ectópicas para o lado distal e para evitar a ocorrência de endoleaks pós-operatórios.
As principais complicações após EVAR são endoleaks, ectasia da endoprótese, torção, oclusão do enxerto e infecção. Quanto maior for o diâmetro do aneurisma AAA pré-operatório, maior será a incidência de endoleaks pós-operatórios, ectasia do stent e outras complicações.
(1) Problemas com a reparação endoluminal de aneurismas da aorta abdominal
Com a melhoria contínua dos dispositivos e técnicas de intervenção, EVAR dos aneurismas da aorta abdominal tem vindo a amadurecer cada vez mais, mas ainda existem alguns problemas com este procedimento que precisam de ser mais desenvolvidos e melhorados.
(i) Limitações anatómicas vasculares.
Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, EVAR requer mais condições anatómicas vasculares. Em primeiro lugar, é necessária uma aorta normal de pelo menos 1,5 cm de comprimento sob a artéria renal como área de ancoragem proximal, ou seja, o colo do aneurisma deve ter pelo menos 1,5 cm de comprimento; ao mesmo tempo, o diâmetro do colo do aneurisma deve ser inferior ou igual a 28 mm, não devendo ser gravemente angulado. Além disso, as artérias ilíacas e femorais externas devem ter diâmetro suficiente para permitir a passagem do transportador que transporta a endoprótese. Devido à magreza da artéria ilíaca externa nas mulheres, a proporção de mulheres que renunciam ao tratamento endoluminal devido a más vias de parto é consideravelmente mais elevada do que a dos homens.
(ii) Endoleaks.
Endoleaks referem-se à entrada persistente de sangue na cavidade aneurismática fechada após EVAR de aneurismas da aorta abdominal e podem ser classificados nos quatro tipos seguintes. endoleaks tipo I referem-se à entrada de sangue na cavidade aneurismática devido a falha do fecho da zona de ancoragem proximal ou distal, o que geralmente resulta em alta pressão na cavidade aneurismática e pode facilmente levar à ruptura do aneurisma. Uma vez detectado, precisa de ser corrigido adicionando um stent laminado proximal ou distalmente. Os vazamentos internos de tipo II, nos quais o sangue regressa à cavidade da lumpectomia através de artérias ramificadas (por exemplo, artéria lombar, artéria mesentérica inferior), ocorrem em cerca de 40% dos casos. As fugas de endoleaks do tipo III referem-se a fugas na interface devido à quebra ou distorção do vaso do stent e requerem intervenção imediata ou correcção cirúrgica. As fugas de endoleaks do tipo IV referem-se à entrada de sangue no lúmen devido à elevada permeabilidade do vaso do stent e ocorrem normalmente no prazo de 30 dias após a colocação do stent sobrejacente. Em conclusão, é devido à presença de factores inexactos, tais como vazamentos internos, que os doentes após EVAR para aneurismas da aorta abdominal precisam de ser acompanhados regularmente. O intervalo entre as visitas de acompanhamento é normalmente de 3, 6 e 12 meses após a sua realização e anualmente a partir daí. Se as imagens revelarem um aumento progressivo do aneurisma, são necessárias mais investigações para identificar a causa.
(iii) Oclusão da endoprótese.
Há uma elevada incidência de oclusão da endoprótese após EVAR para aneurismas precoces da aorta abdominal. Uma razão importante para a oclusão é a torção do enxerto num ângulo. Desde então, verificou-se que a utilização de um stent metálico como suporte externo pode reduzir a torção do enxerto vascular, reduzindo assim grandemente a incidência de oclusão por trombose do enxerto.
iv) Expansão do pescoço do aneurisma.
Após EVAR para aneurismas da aorta abdominal, a aorta na área de ancoragem proximal pode dilatar mais com o tempo, o que pode levar à ectasia da endoprótese distalmente. Actualmente, quando EVAR é realizado, o diâmetro do corpo do stent é geralmente escolhido para exceder o diâmetro do colo proximal do aneurisma em 10-20% para acomodar a futura expansão da aorta, mas mesmo isto não impede completamente a ocorrência de endopróteses ectópicas tardias.