A hemofilia é uma doença recessiva associada ao cromossoma X com uma história familiar positiva e só se recusa a afectar os homens. Entre as deficiências herdadas do factor de coagulação, a pseudo-hemofilia vascular é a mais comum, seguida da hemofilia, que requer testes laboratoriais satisfatórios para confirmar o diagnóstico. Nas perturbações de coagulação, o tempo de sangramento é geralmente normal na quinta-feira, mas na pseudo-hemofilia vascular (VWD) há um tempo de sangramento prolongado muito raramente devido à falta de VWF (pseudo-hemofilia vascular) que afecta a estabilização das plaquetas e prejudica a hemostasia inicial (ver pseudo-hemofilia vascular) Como o tempo de protrombina (TP) mede o factor II, VII, IX e a actividade X Tromboplastina parcial consulta O tempo (APTT ou KPTT) para medir os factores Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ e Ⅹ O padrão de PT APTT prolongado sendo corrigido pelo plasma normal ou soro da condição pode reflectir o tipo de deficiência do factor de coagulação Se a correcção não for possível, então reflecte a presença de substâncias anticoagulantes. Hemofilia A e hemofilia B A hemofilia A é tradicionalmente conhecida como hemofilia porque é causada por uma deficiência de factor VIII (F VIII:C) A hemofilia B (também conhecida como deficiência de PTC da doença de Natal) é causada por uma deficiência de F IX e F IX A hemofilia A é duas vezes mais comum do que a B. É apenas secundária à pseudo-hemofilia vascular em termos de incidência A diferenciação clínica é difícil e depende de uma miríade de testes laboratoriais O tratamento requer a substituição precoce e adequada dos factores de coagulação deficientes. Reabastecimento adequado de factores de coagulação deficientes. A prevalência da artropatia permanece elevada nos hemofílicos. a artrite hemofílica é causada por hemorragias frequentes na cavidade articular dos hemofílicos, levando à degeneração da cartilagem e inflamação da membrana sinovial, (levando à fibrose e danos nas articulações e ao aparecimento de) danos fibróticos nas articulações, causando contractura articular, deformação articular, artrite e, por sua vez, atrofia muscular, limitação do movimento, osteoporose e incapacidade. arnold ( 1977) dividiu-o em cinco fases baseadas em manifestações clínicas e radiográficas: Fase I: As radiografias mostram ossos normais e uma sombra de inchaço de tecido mole de acumulação de sangue na articulação ou hemorragia no tecido mole que rodeia a articulação pode ser vista. Etapa II: Semelhante à artrose subaguda. A perda óssea, especialmente na epífise, é proeminente. O espaço articular é normal e não há alterações de cisto ósseo. Fase III: a destruição da articulação é óbvia, mas a cartilagem articular ainda está intacta, o espaço da cartilagem não é significativamente reduzido, ocasionalmente pode ser vista uma cavidade cística subcondral que comunica com a articulação, e a fossa intercondiliana e a entalhe ulnar do joelho são na sua maioria alargadas. Fase IV; destruição da cartilagem articular e estreitamento do espaço intersticial, mais acentuado do que na fase III. Fase V; desaparecimento do espaço intersticial, alargamento da epífise e destruição das estruturas articulares. Devido à natureza específica da hemofilia, a escolha do tratamento é influenciada por vários factores, tais como a fase da artrite, a gravidade do envolvimento articular, a dor, a mobilidade, a quantidade de factores anti-hemófilos necessários, etc. Em particular, a escolha da terapia complementar alternativa e do tratamento invasivo é limitada não só pela própria condição do paciente, mas também pela facilidade de obtenção de factores alternativos, a condição financeira do paciente, o nível do hospital, e em termos de Só em termos de tratamento, a eficácia das diferentes abordagens tem sido relatada como variável. Considerando que a escolha de opções de tratamento para pacientes com artrite hemofílica em diferentes momentos irá afectar a progressão da doença do paciente, o alívio da dor articular e a recuperação funcional, bem como o prognóstico e a qualidade de vida do paciente, a escolha de tratamento para este paciente em particular é muito importante. 1. reposição de factores de coagulação em falta A hemofilia é uma doença genética causada por uma deficiência de factores de coagulação VIII, IX e D. A hemorragia é comum, especialmente nas articulações, e a sinovite inflamatória e proliferativa resultante leva à artrite e à artropatia hemofílica. A patogénese da artropatia hemofílica é multifactorial e o mecanismo exacto não é claro. Em doentes com hemofilia precoce, a suplementação de rotina dos factores de coagulação deficientes e a redução da hemorragia intra-articular podem retardar ou mesmo acabar com a progressão da artrite hemofílica. Contudo, vários estudos demonstraram que embora a substituição profiláctica do factor de coagulação em doentes com hemofilia grave possa melhorar a função articular, o momento ideal e o fim do tratamento, bem como a selecção da dose e o alvo do tratamento, são questões importantes na terapia de substituição complementar. A suplementação profiláctica contínua do factor de coagulação é geralmente difícil de conseguir devido ao elevado custo dos factores de coagulação. O nível ideal de factor deve ser mantido a 25-50% do normal durante 5-10 dias. Para alcançar este objectivo, a hemofilia grave requer 15-25u/kg, ou 300-500u/l de factor IX, repetido durante 2-3 dias para hemorragias graves, e administração intravenosa de 1u/kg de factor VIII para melhorar o fluxo sanguíneo. A administração intravenosa de 1u/kg de factor VIII pode aumentar a concentração plasmática em 0,1u/l, enquanto que a mesma dose de factor IX só pode aumentar a concentração plasmática em 0,1u/l. Um segundo tratamento de substituição pode normalmente ser dado dentro de 24-48 horas. Alternativamente, os factores de coagulação podem ser suplementados com plasma fresco congelado (, a suplementação dos factores de coagulação é a indicação preferida para o plasma fresco congelado). O plasma fresco congelado contém todos os componentes do plasma humano normal, incluindo factores de coagulação estáveis e instáveis, fibrinogénio, várias proteínas, etc. (, e pode ser utilizado para suplementar factores de coagulação). É mais eficaz quando existem deficiências de factores de coagulação múltiplos; também pode ser utilizado quando um único factor de coagulação concentrado é deficiente e temporariamente indisponível. É geralmente aceite que quando o plasma fresco congelado é infundido numa dose de 10-15 ml/kg, o factor de coagulação da maioria dos pacientes pode ser aumentado para 25% do normal e a hemostasia pode ser alcançada. Contudo, em casos de deficiência grave do factor de coagulação, a transfusão de plasma não pode alcançar uma concentração eficaz de um único factor de coagulação. Por exemplo, na hipofibrinogenemia, a primeira dose de 60 mg/kg de fibrinogénio é necessária para atingir um nível eficaz de hemostasia de 0,5 g/L, enquanto 250 ml de plasma equivale a apenas 1 g de um produto concentrado; na hemofilia A, por exemplo, o nível de factor VIII necessário para uma hemostasia eficaz é de 30%-40%, que deve ser aumentado para 80% e mantido a 30%-40% antes da cirurgia, mas a transfusão de plasma só pode elevá-la rapidamente para 15%. Por conseguinte, sempre que possível, os produtos concentrados podem ser utilizados para alcançar efeitos terapêuticos que não são possíveis com o plasma inteiro. As seguintes preparações adicionais estão actualmente disponíveis: sangue total fresco Cada ml de sangue total fresco contém 0,3u de AHG, e espera-se que a concentração de sangue AHG do paciente atinja 4-6% do normal após a aplicação. É portanto difícil aumentar a concentração sanguínea de AHG com a utilização de sangue total, especialmente porque há uma diminuição progressiva do AHG no sangue de reserva e a transfusão de sangue total só pode repor o volume de sangue mas não aumentar o nível de AHG. O plasma congelado é congelado num frigorífico a 4°C durante várias horas e uma porção da proteína plasmática permanece num estado insolúvel. Este precipitado frio é rico em factor 8 e fibrinogénio e pode ser separado por centrifugação. O precipitado frio contém 3 a 5 u de factor 8 VIII por ml, um aumento de 16 vezes sobre o sangue total fresco, e contém 50% de factor 8 VIII e 2 a 3% da proteína plasmática original. O concentrado de AHG humano seco e congelado contém 3 a 5 u por ml de AHG seco e congelado, o que é 4 a 6 vezes mais do que o plasma humano normal, e espera-se que aumente para 60 a 80% dos níveis sanguíneos normais após utilização. Em caso de hemorragia intra-articular ou intra-muscular, o factor em falta deve ser suplementado numa fase precoce, e a hemorragia cessará após o nível sanguíneo de AHG atingir 5-15% do nível normal durante algumas horas; em caso de hemorragia traumática ou grande cirurgia, o nível sanguíneo de AHG deve ser aumentado para 40-50% do nível normal até a ferida estar completamente cicatrizada. Por outras palavras, 12 horas após a administração de AHG, o nível sanguíneo de AHG baixa em 1/2 e após 24 horas apenas 1/4 (agora). Por conseguinte, o AHG no sangue desaparecerá rapidamente após uma grande cirurgia. Neste caso, várias doses pequenas de suplemento são preferíveis a uma única dose grande. É razoável dar 1 dose a cada 8 horas. O factor 9 tem uma meia-vida de 18 horas, pelo que é razoável dar-lhe cada 12 horas. As seguintes complicações podem ocorrer com grandes quantidades de suplementos de factores: desenvolvimento de anticorpos, anemia hemolítica, hepatite e SIDA. Sinovectomia cirúrgica – aberta ou sob artroscopia Se a articulação hemorrágica não responder à terapia de reposição do factor de coagulação, entra então na fase de sinovite hemofílica. Sinovite persistente ou hemorragia intra-articular recorrente, após 3-6 meses de tratamento conservador ineficaz, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. O objectivo é controlar a hemorragia intra-articular recorrente, remover a sinovite inflamada, manter a mobilidade articular tanto quanto possível e evitar maior destruição da cartilagem articular. A sinovectomia aberta requer uma suplementação pré-operatória substancial de factores de coagulação e é indicada para pacientes com fase II ou superior, bom controlo da dor, cerca de 25-55% de melhoria na mobilidade articular pós-operatória e controlo completo da hemorragia. A duração média da estadia é de cerca de 23-26 dias, mas o procedimento é difícil, com mais de metade dos doentes a sofrer perda de mobilidade, aderências patelares e anquilose fibrosa das articulações após a cirurgia. Ressecção artroscópica subxifóide: A lenta absorção de coágulos sanguíneos intra-articulares pode levar à sinovite. A lavagem artroscópica com grandes quantidades de soro fisiológico pode expelir o sangue e os coágulos acumulados ou removê-los sob visão artroscópica directa. A ressecção artroscópica subxifóide com a abordagem apropriada pode tratar eficazmente a artrite hemofílica, uma vez que reduz a ocorrência de hemorragias (, utilização de factores de substituição) e dores articulares. A recuperação pós-operatória é rápida, com menos perda de mobilidade articular e menos suplementação de factores de coagulação. No entanto, o equipamento e os requisitos técnicos são elevados, e podem ocorrer complicações pós-operatórias como hemorragias e infecções. Em casos graves, o papel da artroscopia é limitado, e a incisão ainda é necessária neste momento. 3. injecção intra-articular de químicos como hormonas e rifampicina A injecção intra-articular de químicos como hormonas e rifampicina é também conhecida como sinovectomia química. Este método é particularmente adequado para crianças e pequenas lesões articulares sem alterações radiográficas óbvias, o que pode reduzir a quantidade de factores de coagulação suplementares, é mais simples de operar e tem um bom efeito no controlo da dor. É simples de executar e tem um bom controlo da dor. A reabilitação pós-operatória é necessária para facilitar o regresso da mobilidade articular. As desvantagens incluem um controlo deficiente da hemorragia, curta duração da eficácia, queixas frequentes de dor após a cirurgia, alguma perda de função e anquilose, e a tendência para as injecções repetidas conduzirem a infecções intracavitárias. Rifampicina é um dos antibióticos que pode agora ser utilizado para tratar lesões articulares não-infecciosas com bons resultados. Foi inicialmente utilizada para tratar a artrite reumatóide e desde então tem sido utilizada na artrite hemofílica. Na Argentina, Caviglia et al. observaram que a rifampicina era mais eficaz em pequenas articulações (cotovelo e tornozelo) do que em grandes articulações (joelho). Os resultados dos estudos com animais mostram que o padrão de tratamento da rifampicina é semelhante ao dos AINEs. Sinovectomia radioactiva: (rénio-186-sulfureto coloidal, radionuclídeo beta, p-32, etc.) A sinovectomia radioactiva é utilizada há mais de 50 anos para tratar sinovite em articulações individuais e é bem reconhecida pela sua utilidade, frequentemente no tratamento da artrite hemofílica crónica. Foi originalmente utilizada para tratar a artrite reumatóide para aliviar a dor e reduzir a inflamação, e como alternativa à sinovectomia cirúrgica na artrite reumatóide e outras doenças inflamatórias das articulações, tais como osteoartrite e artrite hemofílica. Em comparação com a sinovectomia cirúrgica, a radiosinovectomia pode alcançar os mesmos resultados e tem as vantagens de ser menos dispendiosa, preservando a função ambulatória do paciente e ser reprodutível. Além disso, as gotas tópicas de radiofármacos podem ser eficazes na redução da exsudação do enxerto pós-prótese. A radionecrose cutânea é uma complicação conhecida mas rara, (há casos que demonstram esta complicação conhecida) e a recente descoberta por Dunn et al. de que dois casos de leucemia tinham sido relatados em doentes tratados com dois ou mais radioisótopos articulares levou a uma reavaliação da utilização deste método. Os prós e contras devem ser pesados antes de serem utilizados nos pacientes e os efeitos secundários a longo prazo desta operação devem ser monitorizados. Klett et al. na Alemanha relatou alguma eficácia com a irradiação sinovial radioactiva da hipertrofia sinovial e inflamação apresentando colóides de rénio-186-sulfeto na artrite reumatóide, osteoartrite, artrite hemofílica e espondiloartropatias. Embora o efeito terapêutico não tenha sido confirmado pelas normas mais rigorosas de investigação clínica actualmente disponíveis. Contudo, os dados disponíveis sugerem que a radioterapia com rénio-168 pode ser utilizada como tratamento de segunda linha para pacientes que falharam outros tratamentos. Em contraste, a injecção intra-articular de radionuclídeos beta pode ser utilizada definitivamente para a prevenção de hemorragias na artrite reumatóide, espondiloartrose seronegativa e pós-cirúrgica na sinovite nodular das vilas e na artropatia hemofílica. Soroa et al. na Argentina fizeram tratamento mensal com a irradiação do difosfonato de metileno (p32) enquanto os sujeitos foram monitorizados com sangue de rotina, radiografias, ultra-sons e varreduras ósseas 3D, e concluíram por avaliação clínica aleatória (incluindo grau de envolvimento articular, dor, mobilidade, requisitos de factor anti-hemofílico, quantidade de hormonas e analgésicos) e acompanhamento de que não havia nem sistémico nem local A mobilidade da articulação, o desaparecimento da cavidade articular melhorou e a quantidade e frequência dos factores anti-hemófilos diminuiu em 80% dos doentes após a radiosinovectomia. Embora a utilização da irradiação p 32 tenha sido eficaz na redução da taxa de hemorragia intra-articular, a durabilidade da resposta é incerta e pode também ser classificada como uma intervenção tardia. Para casos avançados, a osteotomia periarticular foi utilizada para corrigir deformidades articulares. Wallny et al. realizaram osteotomia periarticular do joelho em 52 pacientes com artropatia hemofílica entre 1974 e 1984 e seguiram 45 pacientes durante uma média de 11,6 anos. No entanto, em quase todos os casos não se verificou uma melhoria significativa da mobilidade conjunta no pós-operatório. Mesmo quando houve uma destruição radiográfica significativa da articulação, a osteotomia de estricção mostrou resultados clínicos aceitáveis a longo prazo, sugerindo a sua viabilidade. Os pacientes mais jovens, em particular, beneficiam dele, pois pode evitar completamente a substituição das articulações, ou pelo menos permitir que seja prolongado para uma fase posterior. Foi também sugerido que a escolha da osteotomia peri-articular deve ser feita com cautela, que deve ser vista numa base individual e que os pacientes devem ser plenamente informados sobre as vantagens e desvantagens desta operação. 6. artroplastia A introdução de preparações concentradas de factores de coagulação tornou possível tratar a artrite hemofílica com artroplastia artificial. A artroplastia não só elimina a dor e melhora o funcionamento, mas também remove completamente a membrana sinovial hemorrágica, reduzindo a hipótese de hemorragia da articulação. Portanto, a utilização da artroplastia já não é uma contra-indicação para pacientes jovens com artrite hemofílica. Alguns autores sugeriram mesmo que a artroplastia deveria ser realizada antes da ocorrência de deformidades articulares graves a fim de reduzir a hemorragia e salvar a função articular. Embora a recuperação da função articular após a cirurgia ainda não seja satisfatória, o seu impacto positivo no alívio da dor e na qualidade de vida é bem reconhecido e a experiência clínica tem sido adquirida. As indicações incluem dores articulares graves que levam à perda da função articular, que não tem respondido a tratamentos médicos regulares, e a flexão e extensão simples da articulação ou contractura por flexão. As contra-indicações à cirurgia incluem: anquilose articular; um historial recente de infecção; dependência de drogas a longo prazo; e um anticorpo F-VIII positivo. O seguinte protocolo de substituição do factor de coagulação é utilizado com base na experiência do Hospital do Regente Hemofilia A: No dia da cirurgia, 50 IU/kg de factor VIII é infundido a 0,00 e 25 IU/kg às 6,00. O factor VIII é testado às 8,00 se o nível de actividade do factor VIII de coagulação (F VIII:C) for >50%. Foram administradas 25 IU/kg a cada 8 horas de 1 a 3 d após a cirurgia, e 15 IU/kg a cada 8 horas de 4 a 7 d após a cirurgia, após o que a quantidade de suplemento de factor de coagulação foi reduzida de acordo com o sangramento e os níveis de factor VIII. Hemofilia B: O tempo de tromboplastina parcial activada pré-operatória (APTT) deve estar no intervalo normal (35-45 s) e o factor de coagulação IX de actividade (F IX:C) >40% para cirurgia. Como o factor IX tem uma semi-vida mais longa em comparação com o factor VIII, o regime de tratamento é diferente do primeiro. Fator IX concentrado é dado 1 a 2 d antes da cirurgia e no dia da cirurgia, 40 a 50 IU/kg a cada 12 h; 1 dia após a cirurgia, 40 a 50 IU/kg a cada 12 h; 2 a 3 d após a cirurgia, 30 a 40 IU/kg a cada 12 h; 4 a 7 d após a cirurgia, 20 a 30 IU/kg a cada 12 h; 8 a 15 d após a cirurgia, 15 a 20 IU/kg a cada 12 h, para todo o curso de 2 semanas. O APTT deve ser mantido a 50-60 s, a actividade do factor de coagulação IX (FIX:C) a 20%-30%, e a ausência de hemorragia clínica deve ser mantida após a cirurgia. Fan Yongqian et al. esperam alcançar um nível de factor VIII de 50% no dia da cirurgia, e manter um nível de factor VIII de >30% 1 a 3 dias após a cirurgia, e >20% 4 a 14 dias após a cirurgia. Os níveis do factor IX foram mantidos em 20%-25% 1 a 3 dias após a cirurgia e em 15%-20% 4 a 14 dias após a cirurgia, o que é mais económico do que as outras opções. No entanto, devido ao seu elevado risco, a substituição total das articulações deve ser realizada sob indicações cirúrgicas rigorosas. 7. cloridrato de D-penicilamina oral: Nas fases avançadas da artropatia hemofílica, que é mais próxima da degenerativa do que da artropatia inflamatória, Corrigan et al. nos EUA suplementaram o cloridrato de D-penicilamina oral com a terapia combinada acima referida em 16 pacientes com artrite hemofílica avançada. (Eliminado) O tratamento é suplementado com cloridrato de penicilamina D-hydrochloride oral, que é administrado no seguinte regime: uma dose única de cloridrato de penicilamina DC é administrada 1 hora antes do pequeno-almoço de cada dia. A dose para crianças é de 5-10 mg/kg de peso corporal, não excedendo 10 mg/kg , e para adultos 750 mg/dia. Descobriram que o medicamento eliminou dores e pressões sinoviais significativas e reduziu a frequência de hemorragias em pacientes que o tomavam há mais de 1 semana, e que o regime de dosagem era seguro, com apenas 4 pacientes a sofrerem efeitos secundários associados: proteinúria em 1 caso; erupção cutânea em 2 casos; e vómitos em 1 caso. Todos os efeitos secundários dos pacientes desapareceram após a descontinuação do medicamento e não houve outros efeitos secundários. Os pacientes geralmente começaram a mostrar efeitos no prazo de 3 meses. Concluíram que para além do benefício mais sustentado de 3-12 meses de tratamento em relação à terapia hormonal de curto prazo em todos os pacientes investigados, a D-penicilamina também tinha uma vantagem de custo significativa em relação à infusão profiláctica do factor ou cirurgia relevante. No entanto, o mecanismo de acção deste medicamento não é claro, pois foi sugerido que a D-penicilamina é um quelante Cu2+ e que o complexo penicilamina-Cu2+ tem actividade superóxida dismutase, e que os efeitos anti-inflamatórios deste medicamento podem estar relacionados com a sua actividade superóxida dismutase, que procura os radicais livres. 8. utilização do factor de activação recombinante: o factor de activação recombinante VII (rFVIIa; NovoSeven) é um tratamento eficaz para a hemorragia com risco de vida em doentes hemofílicos com factores inibidores e também tem sido utilizado com sucesso no tratamento cirúrgico de tais doentes. Num grande número de casos, rFVIIa proporcionou um método seguro e eficaz de hemostasia para cirurgia ortopédica sem complicações hemorrágicas. No entanto, a escolha do método de dosagem e do modo de administração permanece por confirmar em mais ensaios controlados. 9. Perspectivas: Com as extensas operações e vários sucessos e resistência alcançados nos últimos 20 anos, grandes progressos têm sido feitos nas artrópsias. Existem numerosas abordagens ao tratamento da artrite hemofílica, cada uma com as suas vantagens e desvantagens, e o tratamento de escolha varia entre diferentes tipos e fases da hemofilia. O tratamento precoce e a prevenção da sinovite crónica e da artropatia progressiva são fundamentais. Quando ocorrem artropatias avançadas e se desenvolve uma incapacidade grave, o objectivo é minimizar os riscos ao mesmo tempo que se consegue uma reconstrução duradoura e funcional, mas em geral, o tratamento de pacientes com artrite hemofílica requer uma estreita colaboração entre hematologistas, cirurgiões ortopédicos, médicos de reabilitação e fisioterapeutas.