Abstrato: Aproximadamente 7-14,4% das crianças com défice de atenção com hiperactividade desorientadora TDH têm um co-morbido desorientador Tourette TD. A co-morbilidade das duas perturbações leva a confusão no diagnóstico clínico, medicação conflituosa e eficácia limitada. Os problemas comportamentais da criança são mais pronunciados e o ajustamento social é fraco. Este é um problema clínico que não pode ser ignorado. Este artigo fornece uma visão geral e discussão dos aspectos diagnósticos e farmacológicos das co-morbidades. O estudo Spencer mostrou que 7% das crianças com TDAH têm uma combinação de Tourette desorientador TD. A co-morbilidade de TDAH e TD tem sido relatada na China a uma taxa de 14,4%, levando a confusão no diagnóstico clínico, medicamentos em conflito, eficácia limitada, problemas comportamentais mais pronunciados e ajustamento social deficiente. Este é um problema clínico que não pode ser ignorado. Este artigo fornece uma visão geral e discussão sobre o diagnóstico e tratamento farmacológico da TDAH combinado com a TD. Diagnóstico do transtorno de défice de atenção e hiperactividade (TDAH) combinado com o TDT Com base nas informações clínicas recolhidas em entrevistas de diagnóstico com a criança, pais e professores, pode ser feito um diagnóstico de co-morbilidade se os critérios do DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais, 4ª edição) ou CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição) para o diagnóstico de TDAH e TD também forem cumpridos. Como é comum a sobreposição de sintomas de perturbações do comportamento, as crianças com TDAH e TD têm geralmente sintomas de TDAH antes dos sintomas de TD. Portanto, o aparecimento de sintomas de TD é geralmente mais tardio do que o aparecimento de sintomas de TDAH. Isto também exclui a falta de atenção e a hiperactividade como causa secundária de transtorno de TD. Num pequeno número de crianças, os sintomas de TDH e de TD podem também ocorrer em conjunto. Muitos estudiosos consideram isto como um subtipo de TDAH, em vez de uma co-morbidade das duas perturbações. Algumas crianças com TDAH podem desenvolver tiques quando tratadas com estimulantes centrais. No entanto, a maioria destes são de natureza transitória. Os tiques não se agravam com a medicação contínua. Isto é simplesmente um efeito secundário do tratamento com estimulantes centrais para a TDAH. A co-morbilidade do TDAH e do TD deve ser diferenciada. 2. medicação para a hiperactividade do défice de atenção combinada com a doença do tique 2.1 Ambivalência na medicação Os estimulantes centrais Ritalina e anfetaminas são eficazes no tratamento do TDAH. Cerca de 75% a 90% das crianças com TDAH melhoram os seus sintomas após tomarem a medicação. Aumentam a concentração de neurotransmissores como a dopamina e a norepinefrina na lacuna sináptica dos neurónios, ligando e bloqueando os transportadores de dopamina, promovendo a libertação de dopamina, inibindo a sua reabsorção, e inibindo a actividade da monoamina oxidase, exercendo assim um efeito terapêutico. Contudo, devido ao aumento da excitabilidade central, aproximadamente 15-30% das crianças com TDAH desenvolverão sintomas de contracção durante o tratamento. Existe assim o risco de que a administração de estimulantes centrais para o TDAH possa exacerbar ou induzir perturbações do tique tique. Pelo contrário, se as crianças com TDAH e TD receberem haloperidol e tebutramina bloqueadores dos receptores de dopamina para controlar os seus sintomas de carraças em conjunto com o tratamento com estimulantes centrais, a eficácia do tratamento com estimulantes centrais para TDAH também pode ser comprometida. 2.2 A escolha da medicação de tratamento para o TDAH predispõe a criança a dificuldades de aprendizagem e a uma vasta gama de problemas de comportamento. Os distúrbios de carraças coexistentes têm pouco impacto no funcionamento psicossocial da criança. Por conseguinte, os sintomas de TDAH são frequentemente mais prejudiciais do que os sintomas de TD. O autor sugere que os seguintes princípios devem ser seguidos na selecção dos medicamentos de tratamento. 2.2.1 O tipo de TDAH com TD é uma forma mais suave de carrapato transitório. Os estimulantes centrais são a primeira escolha de medicação. O principal objectivo é controlar os sintomas de TDAH. A literatura relata que o TDAH com tiques é seguro quando tratado com estimulantes centrais. Os sintomas dos tiques em indivíduos susceptíveis são normalmente apenas desencadeados ou exacerbados por doses prolongadas ou elevadas de estimulantes centrais em crianças com TDAH. A maioria destes efeitos são reversíveis. Com o tratamento psico-comportamental dos sintomas de TD, os sintomas de tiques são, na sua maioria, reduzidos ou exacerbados. Os sintomas de contracção podem ser reduzidos ou não agravados na maioria dos casos. 2.2.2 Para a TDAH com perturbações graves do tique, tais como tiques transitórios graves, síndrome de Tourette*s, etc., a escolha da medicação tem de ser equilibrada entre os dois. Para estas crianças, a primeira opção é utilizar uma combinação de pequenas doses de estimulantes centrais (por exemplo Ritalina) e doses regulares de bloqueadores dos receptores de dopamina (por exemplo Tebrile). O autor utilizou uma combinação de Ritalina de dose baixa durante o dia escolar e haloperidol após a escola para desviar o tempo entre as concentrações mais elevadas destas duas drogas no corpo, a fim de minimizar o “efeito antagonista” da combinação destas duas drogas. Foi alcançado algum controlo dos sintomas de ADHD e TD. Uma segunda opção é utilizar uma droga eficaz tanto no TDAH como no TD, tal como a Clomidina. É um agonista а2 e foi originalmente utilizado clinicamente como uma droga anti-hipertensiva. No final da década de 1980, foi considerado eficaz no tratamento de doenças de carraças. Recentemente, também se verificou ser eficaz na TDAH. O mecanismo de acção não é conhecido com certeza. O medicamento aumenta a excitação cerebral, reduz a hiperactividade e melhora o comportamento impulsivo. No entanto, não é tão eficaz como a Ritalina no aumento da atenção. Um estudo clínico controlado das duas co-morbidades mostrou que a combinação de Ritalina e colistina era mais eficaz do que o tratamento apenas com colistina. Contudo, efeitos secundários como sonolência de colistina, sedação excessiva, boca seca, dor de cabeça, náuseas e dores abdominais são mais comuns. Efeitos secundários tais como tonturas, ataxia e ritmo cardíaco lento e hipotensão em doses mais elevadas também limitam a sua utilização. Em contraste, a guanfacina, um novo tipo de agonista а2, é eficaz no tratamento do ADHD com TD. É particularmente adequado para crianças mais velhas e pacientes adultos. Tem menos efeitos secundários cardiovasculares do que a colistina. A combinação de antidepressivos promethazina e haloperidol também pode ser utilizada em pacientes com TDAH e TD que apresentem sintomas de depressão e ansiedade. Devido aos significativos efeitos cardiovasculares e outros efeitos secundários da promethazina, os efeitos do tratamento a longo prazo podem ser significativamente reduzidos. Devem, portanto, ser utilizados com cautela ou com moderação na infância. 2.2.3 Progresso no tratamento das co-morbilidades Relatórios recentes de medicamentos utilizados no tratamento das co-morbilidades incluem Lofexidina e Pergolide. Niederhofer et al. relataram que num ensaio aleatório e duplo-cego de 44 crianças com TDAH e TD (41 homens e 3 mulheres, idade média de 10,4 anos) tratadas com lofexidina e placebo durante 8 semanas, tanto a melhoria dos sintomas de TDAH como a redução dos contracções mostraram que a lofexidina era superior ao grupo do placebo. era superior ao grupo do placebo. Houve um caso de interrupção do tratamento no grupo da lofexidina devido ao efeito sedativo do fármaco. Os efeitos secundários da lofexidina em termos de hipotensão e abrandamento do ritmo cardíaco não afectaram a continuação do tratamento da criança. A pergolida agonista dopaminista foi originalmente utilizada principalmente como coadjuvante da levodopa no tratamento da doença de Parkinson, como relatado por Gilbert et al. Um ensaio aleatório e duplo-cego controlado de pegolide em 57 crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 17 anos com doença de Parkinson mostrou que era seguro e eficaz no tratamento da doença de Parkinson e também melhorou os sintomas da doença de hiperactividade com défice de atenção. Na China, não existem relatórios sobre o uso destes medicamentos em crianças para o tratamento de co-morbilidades. Tendo em conta a natureza paradoxal acima referida do tratamento farmacológico da TDAH e da TD, os seguintes pontos devem ser observados ao administrar o estimulante do sistema nervoso central Ritalina às co-morbilidades, quer isoladamente quer em combinação com medicamentos anti-morbidades. 2.3.1 A Ritalina deve ser iniciada com uma dose baixa porque uma dose demasiado elevada pode exacerbar os sintomas de TDAH enquanto se controla os sintomas de TDAH. Por conseguinte, é necessário começar com uma dose pequena e aumentá-la gradualmente para a “dose óptima”. A “dose óptima” é a que maximiza o controlo dos sintomas de TDAH enquanto minimiza o efeito sobre os sintomas de carraças. É geralmente seguro utilizar não mais de 0,3mg/Kg de Ritalina diariamente. 2.3.2 Os estimulantes centrais de acção prolongada não são adequados para pacientes com ambas as doenças. Os estimulantes centrais de acção prolongada como os comprimidos de libertação controlada de Ritalina Concerta, o inibidor de recaptação da norepinefrina Atomonetina e Pemolina têm uma longa meia-vida no corpo e podem manter os seus efeitos por até 12 horas. É fácil controlar os sintomas de TDAH e agravar os sintomas de carraças ao mesmo tempo, o que dificulta a adesão da criança ao tratamento. 2.3.3 Manter registos regulares de acompanhamento da duração da medicação, dose e efeitos secundários durante o tratamento. Como a preparação de curta duração da Ritalina só é administrada por via oral durante 3 a 4 horas, o efeito do medicamento é o tempo de escola da criança. Por conseguinte, o feedback do professor sobre a alteração dos sintomas da criança antes e depois de tomar o medicamento é frequentemente mais consistente com a situação real do que as queixas dos pais. A informação obtida da criança, pais e professores e os resultados da escala de Conners devem ser utilizados para avaliar se a dose de Ritalina precisa de ser ajustada.