As principais manifestações clínicas de Défice de Atenção e Transtorno de Hiperactividade (DDAH) são marcada desatenção e curta duração da atenção, hiperactividade e impulsividade, frequentemente acompanhadas de dificuldades de aprendizagem ou distúrbios de conduta.
I. Epidemiologia
Estudos epidemiológicos recentes mostraram uma taxa de prevalência de 10% nos homens e 5% nas mulheres entre as crianças do ensino primário.
Etiologia e patogénese
A etiologia e patogénese da doença não são claras, mas pensa-se que seja o resultado da interacção de vários factores. Os factores associados ao desenvolvimento da doença são os seguintes.
1. genética: A doença é um fenómeno familiar.
As hipóteses de dopamina, norepinefrina e 5-hidroxitriptamina (5-HT) têm sido propostas nos últimos anos. Os doentes têm uma função baixa de sangue e urina dopamina e noradrenalina e uma função hiperactiva de 5-HT.
A ressonância magnética neuroanatómica e neurofisiológica revelou um desenvolvimento anormal do lobo frontal e assimetria bilateral da extremidade cefálica do núcleo do caudato. Estudos de tomografia por emissão de pósitrons revelaram perfusão reduzida na área pré-motora e no córtex pré-frontal do paciente, presumivelmente com uma taxa metabólica reduzida, e estas áreas cerebrais foram associadas ao controlo central da atenção e do movimento. O EEG mostrou um aumento das ondas lentas e uma diminuição das ondas rápidas, mais pronunciadas nos cabos frontais.
Os pacientes com anomalias de desenvolvimento têm muitas complicações maternas ou perinatais, movimentos descoordenados e atraso no desenvolvimento da linguagem na primeira infância.
5. factores familiares e psicossociais tais como desarmonia parental, ruptura familiar, estilos parentais inadequados, personalidade parental pobre, mães que sofrem de depressão ou distimia ou dependência de substâncias, dificuldades financeiras familiares, habitação superlotada, separação da infância dos pais, abuso, métodos educativos inadequados na escola e mau clima social podem todos agir como desencadeadores para o aparecimento ou persistência de sintomas. Além disso, verificou-se que alguns doentes apresentavam níveis elevados de chumbo no sangue e níveis reduzidos de zinco no sangue, mas níveis elevados de zinco no cabelo.
Manifestações clínicas
A perturbação do défice de atenção é o sintoma mais importante da doença.
É difícil manter a atenção quando se ouvem palestras, se fazem trabalhos de casa ou outras actividades, facilmente distraídos por estímulos externos, ou muitas vezes mudando constantemente de uma actividade para outra. Os doentes são incapazes de prestar atenção a pormenores durante as actividades e muitas vezes cometem erros devido a descuido. Está distraído e parece ouvir quando fala com adultos. Muitas vezes evita intencionalmente ou relutante em se envolver em tarefas que requerem períodos mais longos de concentração sustentada, tais como trabalho de sala de aula ou trabalhos de casa, e é incapaz de completar estas ou outras tarefas como atribuídas a tempo. Os pacientes são normalmente propensos a deixar cair coisas, perdendo muitas vezes brinquedos, ajudas de aprendizagem ou outros pertences, e esquecendo-se da sua agenda diária de actividades.
2. actividade excessiva e impulsiva Os pacientes parecem muitas vezes inquietos.
Há muitos pequenos movimentos das mãos e dos pés, torcendo e virando-se nos seus assentos, deixando os seus assentos sem permissão na sala de aula ou em outras situações em que é necessário silêncio, correndo ou subindo, e tendo dificuldade em participar em actividades ou jogos silenciosos, como se fossem particularmente enérgicos. Falta de reflexão antes de agir e agir no impulso do momento sem considerar as consequências, resultando muitas vezes em brigas ou disputas com os seus pares, com consequências negativas. Fala excessivamente em todas as situações, interrompe ou interrompe outros quando estão a falar, está ansioso por responder a perguntas antes de o professor ter terminado, ou pode precipitadamente perturbar o jogo dos pares ou não esperar pacientemente na fila. Emocionalmente instável, facilmente superexcitado, ou facilmente frustrado, deprimido ou desafiante e agressivo. As exigências devem ser satisfeitas imediatamente, caso contrário, choram e fazem birras.
3. dificuldades de aprendizagem.
Porque o défice de atenção e a hiperactividade afectam a eficácia do paciente em ouvir nas aulas e a rapidez e qualidade de completar os trabalhos de casa, o resultado é um fraco desempenho académico, que é inferior ao desempenho académico que deveria ser alcançado pela sua inteligência.
4. anormalidades de desenvolvimento neurológico e psiquiátrico nas capacidades motoras finas.
Os pacientes com anomalias neurológicas e de desenvolvimento mental têm um fraco desenvolvimento das capacidades motoras finas, coordenação e consciência da localização espacial. Por exemplo, têm dificuldade em virar as mãos, movimentos de dedos, atar atacadores e abotoar, e têm dificuldade em distinguir entre esquerda e direita. Um pequeno número de pacientes tem atrasado o desenvolvimento da fala, capacidades verbais deficientes e baixa inteligência. Os testes de QI mostram que alguns pacientes têm um QI baixo, com QI verbal mais elevado do que o QI operacional e pontuações mais baixas na subescala de atenção.
5, déficit de atenção e transtorno de hiperactividade e taxa de co-morbidade do transtorno de conduta de até 30% ~ 50%.
As perturbações de conduta caracterizam-se por comportamento agressivo, tais como abuso verbal, espancamento, ferimentos, destruição de objectos, abuso de outros e animais, agressão sexual, roubo, etc., ou comportamento não conforme às normas morais e sociais, tais como mentira, absentismo, vagabundagem, fogo posto, roubo, traição e comportamento indecente para com o sexo oposto.
Evolução da doença e prognóstico
Quase metade dos doentes começam antes dos quatro anos de idade, mas muitos deles entram na escola primária com défices de atenção que levam a dificuldades de aprendizagem, ou são vistos porque apresentam graves problemas de comportamento. Cerca de 30% dos pacientes têm sintomas que desaparecem após a adolescência, mas a maioria continua na adolescência, com 40% a 50% ainda com sintomas clínicos na idade adulta, e 20% a 30% tendo não só sintomas clínicos mas também problemas de comportamento anti-social, dependência de substâncias e dependência do álcool. Os factores que contribuem para um mau prognóstico incluem uma combinação de distúrbios de conduta, dislexia, distúrbios de humor, factores familiares e psicossociais pobres, e baixa inteligência.
V. Diagnóstico
O défice de atenção e a perturbação de hiperactividade são diagnosticados quando uma criança começa a apresentar problemas significativos de défice de atenção e hiperactividade antes dos 7 anos de idade, quando estas manifestações clínicas estão presentes na escola, em casa e noutros contextos, persistem durante mais de 6 meses e têm um impacto negativo no funcionamento social (por exemplo, desempenho académico, relações interpessoais, etc.). Manifestações clínicas tais como dificuldades de aprendizagem e anomalias de desenvolvimento neurológico e psiquiátrico não são diagnósticos, mas ajudam a clarificar o diagnóstico. Se o doente também tiver manifestações clínicas de transtorno de conduta na medida em que se faz um diagnóstico de transtorno de conduta, é feito um diagnóstico de défice de atenção e de transtorno de hiperactividade combinado com transtorno de conduta.
Diagnóstico diferencial
Os doentes com atraso mental podem ter défice de atenção e hiperactividade.
Os doentes com atraso mental ligeiro podem ser facilmente confundidos com défice de atenção e hiperactividade no início da escola primária, antes que o diagnóstico de atraso mental seja claro. No entanto, quando o défice de atenção e as perturbações de hiperactividade são tratados e a atenção melhora, o desempenho académico pode melhorar a um nível comparável ao da inteligência. As pessoas com atraso mental, por outro lado, têm sempre um desempenho académico em linha com o seu nível de inteligência, bem como atrasos linguísticos e motores, e geralmente têm baixo nível de julgamento, compreensão e capacidade de ajustamento social.
2.Characteristic perturbações
3. perturbações do humor crianças em ansiedade.
A depressão ou a mania podem ser acompanhadas de hiperactividade e desatenção. Os doentes com défice de atenção e perturbações de hiperactividade também podem sofrer de ansiedade e depressão porque são frequentemente criticados por professores e pais, ou porque as suas exigências não são satisfeitas. A diferença entre os dois é que o primeiro e principal sintoma nos doentes com perturbações do humor são problemas emocionais e o curso da perturbação é episódico e de curta duração. O défice de atenção e a hiperactividade caracterizam-se por um défice de atenção e hiperactividade persistentes a longo prazo.
4. os doentes com transtorno de Tourette apresentam-se principalmente com cabeça e rosto.
Os contracções involuntárias rápidas, breves e irregulares dos membros ou músculos do tronco, tais como aperto de sobrancelhas, encolhimento de ombros, inclinação do pescoço, ondulação das mãos, pisar e torcer os pés, podem também ser acompanhados por contracções vocais involuntárias e podem ser facilmente confundidos com hiperactividade ou malandragem. Um exame psiquiátrico cuidadoso pode facilmente identificar as características dos sintomas do tique e distingui-los dos distúrbios de défice de atenção e de hiperactividade. No entanto, é importante notar que aproximadamente 20% dos pacientes com transtorno de carraça têm uma combinação de défice de atenção e de transtorno de hiperactividade.
5, a esquizofrenia nas fases iniciais dos doentes com esquizofrenia pode manifestar-se como não cumprimento da disciplina escolar.
O excesso de actividade, a falta de atenção nas aulas e a diminuição do desempenho académico são facilmente confundidos com défice de atenção e transtorno de hiperactividade. No entanto, a esquizofrenia irá gradualmente mostrar sintomas característicos da esquizofrenia, tais como alucinações, delírios, indiferença emocional, isolamento e dissociação, e comportamento bizarro, enquanto que o défice de atenção e o transtorno de hiperactividade não mostrarão estes sintomas, diferenciando-os assim em conformidade.
A maioria das crianças autistas têm sintomas tais como hiperactividade, impulsividade e transtorno do défice de atenção. No entanto, os pacientes com autismo também têm dificuldades de comunicação e interpessoal, dificuldades de fala, interesses e actividades limitadas, e outros sintomas.
VII. Tratamento
É desenvolvido um plano de tratamento abrangente de acordo com as características do paciente e da sua família. A medicação pode proporcionar alívio a curto prazo para alguns dos sintomas, enquanto que os tratamentos não farmacológicos são mais frequentemente utilizados para os efeitos adversos da doença no paciente e na sua família.
O tratamento psicológico consiste principalmente em terapia comportamental e terapia cognitiva comportamental. Os doentes carecem frequentemente de capacidades de interacção social adequadas, tais como não saber como iniciar, manter e terminar processos de comunicação interpessoal, relações de pares deficientes, linguagem e comportamento agressivo para com os outros, e falta de auto-controlo. A terapia comportamental utiliza os princípios do condicionamento operante para proporcionar um reforço positivo ou negativo do comportamento de forma atempada, de modo a que os pacientes possam aprender as competências sociais adequadas e substituir padrões de comportamento inadequados por novos e eficazes. A terapia cognitiva comportamental aborda a impulsividade e envolve aprender a resolver problemas, pré-estimar as consequências das próprias acções, conter o comportamento impulsivo, reconhecer a adequação do próprio comportamento e escolher formas adequadas de comportamento. A psicoterapia pode tomar a forma de terapia individual ou de terapia de grupo. O ambiente da terapia de grupo é mais benéfico para os pacientes aprenderem as competências sociais adequadas.
2. os pacientes com educação especial devem ser incluídos na educação especial.
Os professores devem adaptar a educação às características do paciente, evitando a discriminação, castigos corporais ou outros métodos grosseiros de educação, utilizando elogios e encorajamento adequados para aumentar a autoconfiança e autoconsciência do paciente, negando comportamentos indesejáveis através de palavras ou interrupção de actividades, etc. O currículo deve ser organizado de modo a dar ao paciente tempo suficiente para as actividades.
3. medicação A medicação pode melhorar os défices de atenção.
Reduzir os níveis de actividade, melhorar o desempenho académico até certo ponto e melhorar a relação do paciente com os membros da família a curto prazo. Pequenas doses de estimulantes centrais, pequenas doses de antidepressivos, pequenas doses de antipsicóticos e medicamentos de reabilitação da função das células cerebrais são utilizados sob supervisão médica.
A educação e formação dos pais é adequada para aqueles com distúrbios de conduta concomitantes ou outros problemas psicológicos.
Pacientes cujos pais não consentem a medicação ou cujo estilo parental seja inadequado. A educação e formação podem assumir a forma de famílias individuais ou pequenos grupos, e inclui: proporcionar aos pais um bom ambiente de apoio, permitindo-lhes aprender técnicas para resolver problemas familiares, aprender a estabelecer acordos claros com a criança sobre recompensas e castigos, evitar eficazmente conflitos e contradições com a criança, e dominar o uso correcto de reforços positivos para encorajar o bom comportamento e o uso de castigos para eliminar o mau comportamento.