O osso é o terceiro local mais frequente de metástases malignas, depois do pulmão e do fígado. A fractura patológica é a principal complicação do cancro metastático nos membros, com uma incidência de cerca de l0-30%, principalmente nos ossos longos, dos quais o fémur é o mais comum. Entre os tumores primários que causam fracturas patológicas, o cancro da mama é o mais comum (cerca de 60%), seguido do cancro do pulmão, depois do cancro da próstata e do rim. O fémur proximal é um dos locais mais comuns para o cancro metastático e está em alto risco de fractura patológica devido às elevadas cargas biomecânicas transmitidas nesta área. Cinquenta por cento das fracturas patológicas do fémur proximal estão localizadas no colo do fémur, 30 por cento no subtrocanter e 20 por cento no intertrocanter [3]. Os pacientes com fracturas patológicas ou próximas de fracturas requerem frequentemente uma fixação interna terapêutica ou profiláctica ou artroplastia protética com o objectivo de reduzir a dor, restaurar a função e melhorar a qualidade de vida o mais rapidamente possível. Este artigo fornece uma revisão sistemática da avaliação pré-operatória, tratamento cirúrgico e terapia abrangente para pacientes com cancro metastásico do fémur proximal. A avaliação do cancro metastático do fémur proximal é mais ou menos a mesma que a de outros cancros metastáticos das extremidades, incluindo as indicações pré-operatórias do paciente para cirurgia, tempo de sobrevivência esperado e avaliação da fractura iminente. O estado geral do doente com cancro metastático do fémur proximal é correctamente avaliado através de uma história médica abrangente e de um exame físico. O tratamento cirúrgico versus não-cirúrgico depende da localização da lesão, do tipo de tumor, do tamanho do tumor e do estado geral do paciente. O tipo de tumor é uma base importante para avaliar a abordagem cirúrgica e determina o tempo de sobrevivência, a hemorragia intra-operatória e a extensão da destruição óssea. O tamanho e extensão do tumor é também um factor importante na avaliação pré-operatória. Para além das radiografias simples, a RM pré-operatória pode avaliar a extensão do envolvimento do tumor na cavidade medular e também identificar a invasão de tecido mole, enquanto a TC tem melhor valor para a destruição óssea. As radiografias e a ressonância magnética podem indicar lesões múltiplas no mesmo osso. A cirurgia pode frequentemente ser realizada se o paciente estiver em boas condições gerais, puder tolerar o trauma do procedimento, e for capaz de cooperar bem com o tratamento e reabilitação. As contra-indicações relativas ao tratamento cirúrgico mais frequentemente encontradas são um estado de doença terminal, infecção na área cirúrgica, trombose venosa profunda aguda (especialmente na presença de embolia pulmonar), invasão extensa do feixe nervoso vascular devido a um tumor de tecido mole aumentado, fraqueza geral que impede o paciente de tolerar o tratamento cirúrgico, ou um paciente com uma curta expectativa de sobrevivência e poucos benefícios do tratamento cirúrgico. As contra-indicações por vezes dependem das características do paciente, das características da doença e das características da abordagem cirúrgica. As necessidades do paciente também devem ser consideradas. Todo o estado físico e mental do paciente, o seu desejo e a sua capacidade de participar na reabilitação devem também ser considerados. 2. avaliação do tempo de sobrevivência esperado Há muitos relatórios sobre a avaliação da sobrevivência de doentes com metástases ósseas, mas a maioria concentra-se nas metástases espinais. O sistema de pontuação do modelo holandês é a escala clínica mais comummente utilizada para avaliar a sobrevivência. Esta pontuação prevê a sobrevivência com base na Escala de Desempenho de Kamofsky (KPS), o local primário e o envolvimento de órgãos internos. O prognóstico é dividido em três grupos com base nos resultados: Grupo A, com uma pontuação total de 0 a 3 e uma mediana de sobrevivência de 3 meses; Grupo B, com uma pontuação total de 4 a 5 e uma mediana de sobrevivência de 9 meses; e Grupo C, com uma pontuação total de 6 e uma mediana de sobrevivência de 18,7 meses. A sobrevida real do paciente é difícil de prever, mas excede frequentemente a sobrevida esperada. 3. avaliação de fracturas próximas Os primeiros estudos sobre a avaliação de fracturas próximas foram em 1956 e 1961, quando Snell e Beals et al. relataram 19 pacientes com fracturas patológicas em metástases femorais de cancro da mama. Em 1970, Parrish e Murray relataram a sua experiência no tratamento de 104 pacientes com cancro ósseo metastásico. As indicações de fixação interna profiláctica de quase fracturas da haste femoral foram a destruição cortical progressiva e o aumento progressivo da dor, com destruição cortical superior a 1/2 diâmetro. Em 1974, Murray et al. discutiram o tratamento cirúrgico das fracturas patológicas secundárias da anca. Concluiu que a fixação interna profiláctica era viável nos casos em que a destruição óssea fosse superior a 1/3 do seu diâmetro. O aumento da dor e da insensibilidade à radioterapia foram os seus factores de referência. No entanto, não existe uma base clara para tal conclusão. zinco e Mouradian tentaram clarificar as características das lesões na região subrotor onde as fracturas poderiam ocorrer. Analisaram retrospectivamente 34 pacientes e propuseram os seguintes critérios para um elevado risco de fractura patológica do fémur: (1), radiografias de destruição osteolítica pura; (2), destruição maligna da lesão do fémur não precedida por outros ossos; (3), envolvimento de parte do córtex; e (4), dor progressiva. Em particular, consideraram as metástases do cancro do pulmão na região subrotal como de alto risco e o cancro da mama como de baixo risco quando a lesão apareceu como um padrão florido na radiografia; a presença de mais de um factor de alto risco na paciente era uma indicação para a fixação profiláctica. Mediu o tamanho das lesões e calculou a percentagem do diâmetro do osso longo que ocupavam. O seu estudo mostrou que as fracturas eram raras quando a destruição óssea era inferior a 50% do diâmetro (2,3% das fracturas). Quando a destruição óssea era superior a 75% do diâmetro, as fracturas eram susceptíveis de ocorrer (80% das fracturas). A análise da lesão primária não mostrou qualquer diferença, nem houve uma diferença significativa na incidência de fracturas no carcinoma metastásico dos membros superiores e inferiores. Em 1982, Harrington [12] descreveu as características de uma fractura próxima. Ele considerou as lesões femorais com 2,5 cm ou mais de diâmetro, a destruição osteolítica superior a 50% do córtex ósseo longo, e a dor persistente após radioterapia como características de uma fractura iminente. Sugerem que futuros estudos devem estabelecer critérios para avaliar as fracturas no cancro femoral metastásico. O critério mais utilizado para avaliar as fracturas próximas é o sistema de pontuação de Mirels, que tem uma escala de 12 pontos baseada na localização anatómica, tipo de destruição óssea, grau de destruição e dor associada à actividade. Uma pontuação combinada de 9, 8 e 7 está associada a uma incidência de fracturas de 33%, 15% e 4% respectivamente. Portanto, a fixação profiláctica está indicada para pacientes com cancro ósseo metastásico com uma pontuação de fractura próxima de 8 ou mais. Embora a escala de Mirels seja um bom guia para os médicos no tratamento de doentes com cancro metastático em risco de fractura, baseia-se em 78 doentes de radioterapia, num pequeno número de doentes, num estudo retrospectivo, numa sobreposição entre grupos de fractura e não-fractura, e na natureza subjectiva da escala, pelo que é inadequada na previsão de fractura patológica. Van der Linden et al. concluíram que apenas danos longitudinais da cortical femoral superiores a 30 mm (P=0,01) e envolvimento da cortical superior a 50% do comprimento do anel cortical (P=0,03) eram preditivos de fractura, enquanto que o sistema de pontuação de Mirels não era suficientemente específico para prever a fractura (P=0,36). Também importante é a experiência do clínico. Os pacientes com dor progressiva em pacientes que não são sensíveis à radioterapia devem ter fixação interna profiláctica, independentemente da pontuação de Mirels. O fémur proximal está em alto risco de fractura patológica devido à sua localização anatómica específica, transmissão de stress de alta intensidade e carcinoma metastático do colo femoral, intertrocantérico e subtrocantérico e deve ser fixado profilaticamente o mais cedo possível. O primeiro princípio é que o período de recuperação após a cirurgia deve ser mais curto do que o tempo de sobrevivência esperado do paciente; o segundo princípio é que a fixação fornecida deve ser suficientemente estável para proporcionar um peso total e uma estabilidade contínua para a sobrevivência do paciente; e o terceiro princípio é que a reconstrução cirúrgica deve cobrir a totalidade do osso destruído. A cirurgia deve ser considerada no contexto do local da fractura, da destruição do osso, do estado geral do paciente e do tempo de sobrevivência esperado. Ao contrário das fracturas não patológicas, as fracturas patológicas demoram frequentemente mais tempo a sarar e quase 50% das fracturas não saram de todo; Gainor e Buchert et al. encontraram uma taxa de cicatrização de 44% para as metástases ósseas de carcinoma de células renais e uma taxa de cicatrização de 37% para as fracturas patológicas de metástases ósseas de cancro da mama. Os doentes com metástases ósseas de cancro do pulmão não sararam após a fractura até ao fim da vida. Por conseguinte, a força da fixação interna deve ser suficiente para manter esta não cicatrização ou retardar a cicatrização durante o tempo limitado que o doente tem para sobreviver. Além disso, como estes pacientes têm um tempo de sobrevivência limitado, o objectivo do tratamento deve ser o de suportar todo o peso imediatamente após a cirurgia, a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente. Com os crescentes avanços médicos, incluindo a quimioterapia, radioterapia e radioterapia externa, juntamente com a utilização adicional de difosfonatos, a sobrevivência dos pacientes com metástases ósseas aumentou significativamente em comparação com o passado, o que requer fixações mais duradouras e fortes. As placas de fixação com parafusos podem ser utilizadas eficazmente para tratar a destruição óssea epifisária e metafisária. A fixação bem sucedida de placas requer dois pré-requisitos importantes. Em primeiro lugar, a superfície articular adjacente deve estar intacta e ter alguma amplitude funcional de movimento e estar livre de dor. Em segundo lugar, deve haver osso remanescente suficiente para se conseguir a fixação estável desejada e para permitir o suporte de peso pós-operatório imediato. Pelo menos um lado do córtex deve ser capaz de resistir à carga fisiológica após uma fixação completa e forte. Isto pode ser mais útil para fracturas próximas. No entanto, a fixação da placa é muito menos usada no fémur proximal do que no fémur distal. Biomecanicamente, as placas e parafusos não são tão fortes como as fixações intramedulares e podem falhar no tratamento de fracturas patológicas; Yazama et al. relataram uma taxa de falha de 23% no tratamento do cancro metastásico do fémur proximal utilizando parafusos de compressão e fixação de placas. Uma potencial complicação da fixação da placa é o aumento do stress no final da placa. O insucesso da fixação das placas é comum se a doença progride e as metástases se desenvolvem noutras áreas do fémur. Se substituída por fixação intramedular, é mais difícil remover a placa, os parafusos e o cimento. Para fracturas patológicas ou próximas de fracturas do espaço intertrocantérico causadas por cancro metastático, no passado, foram utilizados parafusos da anca accionados para preservar a função da anca. Contudo, este método frequentemente não proporciona uma fixação estável e frequentemente resulta em falha da fixação interna e requer uma segunda operação. Em doentes com lesões localizadas na região intertrocantérica e com menos destruição da cortical medial, eram tradicionalmente utilizados parafusos de anca com motor e placas laterais. Contudo, a sobrevivência prolongada, a progressão da doença local, a fraca fixação interna, a cicatrização retardada ou não, e a falta de partilha de stress entre o osso endofisário e o osso residual, aumentam a taxa de insucesso desta fixação. A aplicação de cimento ósseo é importante quando são aplicados parafusos e placas da anca para fixação. Normalmente é feita uma janela na parede lateral do osso e o cimento ósseo é então colocado. Ainda é controverso se o cimento é colocado primeiro seguido de placas e parafusos ou a lesão oposta. Os proponentes acreditam que colocar primeiro o cimento e depois o parafuso permite que o parafuso seja enterrado no cimento em vez de no osso pobre. As roscas do parafuso combinadas com o cimento ósseo proporcionam uma maior superfície de contacto para a fixação, reduzindo o risco de extracção do parafuso da cabeça femoral. Os opositores argumentam que a perfuração da cabeça femoral pode levar à osteonecrose ou à libertação de microesferas de cimento no rico plexo vascular próximo da cabeça femoral. O preenchimento da cavidade medular distal com cimento ósseo também pode aumentar a resistência da fixação do parafuso e da placa. 2. fixação de unhas intramedulares As unhas intramedulares têm a vantagem biomecânica de serem colocadas mais medialmente perto do lado de pressão do fémur, longe do lado de tensão. A aplicação de pregos intramedulares intramedulares bloqueados para o tratamento do cancro metastático do fémur proximal não é muito extensa. A pregagem intramedular bloqueada é adequada para a lesão do cancro metastático na região subtrocantérica e do fémur. Para fracturas adjacentes subtrocantéricas, a pregagem intramedular com ou sem enchimento de cimento é frequentemente utilizada. Zickel e Mouradian et al. relataram o tratamento bem sucedido de 35 pacientes com fracturas subtrocantéricas e patológicas usando a unha intramedular de Zickel. Todos os doentes puderam andar e exercitar-se precocemente. No entanto, devido ao prego de bloqueio acima dele, do trocanter maior para o trocanter menor. Não oferece protecção do colo femoral ou da região intertrocantérica e a unha intramedular bloqueada é mais adequada para o tratamento do cancro metastático do tronco femoral. A crista intertrocantérica e a base do colo do fémur são as áreas mais frequentemente invadidas de cancro metastático, pelo que a invasão destas áreas ocorre à medida que a doença progride. Um prego reconstrutivo pode, portanto, ser uma melhor opção, com dois pregos de bloqueio que entram no colo do fémur através do trocanter, por um lado, e um prego de bloqueio distal bloqueado ao fémur distal, por outro, adequado tanto para a prevenção de fracturas próximas do fémur proximal como para o tratamento do cancro metastático do fémur, proporcionando protecção de todo o comprimento do fémur contra o deslocamento rotacional e o deslocamento angular. Se a fractura demorar muito tempo a sarar ou eventualmente não sarar, recomenda-se que todos os orifícios de bloqueio no prego principal sejam aplicados para aumentar a estabilidade. Os pregos de reconstrução podem ser colocados percutaneamente, a menos que haja um grande defeito a ser raspado. Se for necessária a raspagem intracapsular, a lesão é frequentemente raspada antes da mandrilagem e inserção da unha intramedular para evitar a implantação e disseminação de tumores na cavidade medular. 89 casos do fémur foram tratados por Ward et al. com pregos reconstrutivos, incluindo 69 fracturas patológicas e 20 quase fracturas, com bons resultados. A pregagem intramedular retrógrada do fémur quase nunca é utilizada no carcinoma metastático do fémur proximal. Nestes doentes, não oferece protecção da cabeça femoral, pescoço, intertrocantérica e subtrocantérica. O bloqueio proximal aumenta a concentração de stress e também predispõe à fractura, e a área de bloqueio proximal é também um local privilegiado para o carcinoma metastático. As aplicações recentes de pregagem intramedular proximal do fémur para o tratamento de fracturas traumáticas proximais do fémur também têm o seu lugar. Estas incluem as unhas PFN, PFNa e Gamma. Para estas fixações intramedulares, podem ser adequadas para pacientes com carcinoma intertrocantérico metastático isolado, onde não há destruição focal nem do subtrocantérico nem da haste femoral. No entanto, as unhas intramedulares curtas intramedulares colocadas do fémur proximal apresentam frequentemente problemas na ponta do seu cadáver, especialmente se o paciente sobreviver o tempo suficiente para que novas lesões metastáticas cancerosas se desenvolvam distalmente à ponta da sua fixação para se tornarem evidentes. Embora ambos os tipos de fixação interna tenham as suas fixações intramedulares alongadas, raramente são relatadas na literatura e o seu bloqueio distal é geralmente sem dispositivos de navegação ou de mira e relativamente complexo de operar. 3. artrodese A artrodese deve ser realizada para fracturas patológicas da cabeça e pescoço do fémur adjacentes um ao outro, particularmente nesta região. As elevadas tensões transmitidas através do fémur proximal, combinadas com a sua limitada capacidade de cura, resultam numa elevada taxa de falhas de fixação interna, mesmo em pacientes menos exigentes. Além disso, as fracturas patológicas do colo do fémur raramente cicatrizam dentro do tempo de sobrevivência esperado do paciente e, em alguns casos, estão associadas a graves perdas ósseas. Há muitos relatos de excelentes resultados após a substituição protética e Lane et al. relataram 167 pacientes com fracturas patológicas ou quase fracturas da anca que foram submetidos a substituição protética integrada. Todos os pacientes tiveram uma redução significativa na dor. Em 3/4 dos pacientes que foram capazes de andar antes da fractura patológica, a função motora foi significativamente melhorada com uma prótese de longa duração ou com uma prótese total da anca. A substituição hemi-hip cimentada é adequada para pacientes com fracturas patológicas ou danos extensos no pescoço, cabeça ou espaço intertrocantérico do fémur. Facilita a radioterapia pós-operatória precoce e reduz o efeito na cura das fracturas durante a fixação interna. Há muitos relatos de sucesso. A reconstrução artificial de substituição da prótese para as fracturas patológicas do fémur proximal não depende da cicatrização óssea e pode restaurar a função, reduzir a dor e proporcionar uma reconstrução estável o mais cedo possível. Além disso, as próteses são utilizadas para remediar falhas de fixação interna e em pacientes que não podem ser irradiadas no pós-operatório. Há controvérsia sobre se a substituição total da anca e a substituição hemi-caca devem ser realizadas para o envolvimento da cabeça femoral. Isto deve-se ao facto de ambos os procedimentos terem sido relatados como tendo sido bem sucedidos, ao mesmo tempo que foram relatadas dores persistentes e uma elevada taxa de falhas após a hemiartroplastia. Se radiografias simples revelarem problemas no acetábulo, uma TC ou RM pré-operatória do acetábulo seria útil. Se o acetábulo estiver comprometido, pode ser aplicada uma prótese acetabular. Se for aplicada artroplastia total da anca, tanto a prótese acetabular como a cabeça femoral devem ser cimentadas para radioterapia pós-operatória. Os danos extensos no acetábulo podem ser tratados com um copo anti-deslodificação, uma prótese tipo sela ou uma prótese acetabular reforçada com cimento ósseo e uma unha tipo S (método Harrington). Quando há extensa destruição ou perda óssea na região periacetabular, uma prótese femoral proximal convencional pode não ser adequada para tratamento e uma prótese modular ou feita à medida para substituição proximal do fémur (também conhecida como uma prótese tumoral) pode desempenhar um papel maior. No entanto, a sua reconstrução dos tecidos moles é bastante importante. A preservação das cápsulas articulares e a reparação dos tecidos moles são essenciais. As próteses montadas são muito eficazes no tratamento de tumores malignos do fémur proximal, e Selek et al. trataram 44 pacientes com cancro de substituição proximal do fémur com substituições protéticas. Concluíram que a reconstrução protética integrada para o carcinoma metastático do fémur proximal proporciona uma fixação precoce e estável, ao mesmo tempo que reduz a dor e alcança uma boa função. Deve ter-se o cuidado de proteger os tecidos moles que envolvem a prótese ao aplicar a prótese tumoral, uma vez que normalmente leva 6-8 semanas a sarar completamente. A luxação ocorre frequentemente devido à fraqueza do músculo adutor. As desvantagens incluem também infecções pós-operatórias e uma diminuição da força dos flexores da anca e dos abdutores, levando a uma instabilidade duradoura da marcha. Embora a taxa de complicações seja elevada, a manutenção do peso imediatamente após a cirurgia reduz a dor. Em alguns pacientes com cancro metastático no fémur proximal, como o carcinoma de células renais como foco primário, espera-se que haja muito sangramento durante a raspagem intra-operatória da lesão, mas se for solitário, todo o bloco pode ser excisado e depois reconstruído com uma prótese à base de tumor. 4) Aplicação de cimento ósseo Embora não haja dados estatísticos significativos sobre raspagem da lesão e preenchimento de cimento ósseo para o cancro metastásico, a maioria dos oncologistas ósseos recomenda a utilização de cimento ósseo. Em doentes com grandes massas de tecido mole e destruição óssea superior a 50% do osso hospedeiro, a raspagem do tecido tumoral e o enchimento com cimento ósseo pode ser muito útil. Além disso, se o defeito final da fractura for grande, o enchimento com cimento e o preenchimento com ponte pode reduzir a taxa de falha do fixador interno. A aplicação de cimento ósseo no local da lesão é também importante quando se aplica um prego intramedular. A raspagem da lesão deve ser realizada através de uma incisão separada antes da inserção do prego intramedular. Após a raspagem, o prego intramedular é inserido, marcado à profundidade apropriada, e depois retirado proximalmente à lesão, ponto em que o defeito é preenchido com cimento ósseo e o prego intramedular é inserido. Os antibióticos podem ser adicionados ao cimento ósseo, conforme apropriado. O cimento ósseo pode também matar as células tumorais no interior da lesão através dos seus danos térmicos. Além disso, este efeito termogénico pode também reduzir a hemorragia. A radioterapia e outros tratamentos adjuvantes para o cancro metastático do fémur proximal são os mesmos que para outros cancros metastáticos dos ossos da extremidade. Num estudo retrospectivo de Townsend et al, 15% dos pacientes que receberam apenas tratamento cirúrgico sem radioterapia necessitaram de cirurgia de revisão para dor e afrouxamento da prótese, e apenas 3% dos pacientes que receberam radioterapia pós-operatória necessitaram de cirurgia secundária. A radioterapia pós-operatória é normalmente realizada no prazo de 2-4 semanas após a cirurgia, sendo a maioria dos pacientes submetidos a ela após a incisão ter cicatrizado. Um total de 3000 cGY é geralmente escolhido para 10 aplicações, cobrindo o local da lesão, o campo cirúrgico, o comprimento total da prótese e toda a cavidade medular se a medula for expandida. As directrizes da Sociedade Britânica de Oncologia Cirúrgica devem dar 2000 cGY em 5 doses pós-cirúrgicas. Aos pacientes com metástases ósseas de carcinoma de células renais é administrada uma dose aumentada de irradiação (4500 cGY total/180 cGY cada). Em geral, é mais fácil prevenir fracturas do que tratar fracturas patológicas para sarar, especialmente em pacientes que necessitam de radioterapia. A radioterapia pode atrasar a cura das fracturas e aumentar o risco de complicações e infecção da ferida. A radioterapia é também utilizada principalmente para reduzir a dor. Há uma variedade de medicamentos disponíveis, sendo o fósforo 32 (32P) e o trance 89 (89Sr) utilizados com maior frequência devido às suas semi-vidas mais longas (até 12 e 50 d, respectivamente) do que o samário 153 (153 Sm) e o rénio 186 (186 I ). Como os radiofármacos estão principalmente localizados no osso normal que rodeia o tumor e não no próprio tumor, a dose de tratamento está relacionada com o tamanho do tumor e com as propriedades isotópicas. A principal acção dos difosfonatos é inibir a actividade dos osteoclastos. Ao ligar-se fortemente aos cristais de hidroxiapatite na matriz óssea, pode atingir altas concentrações de agregados a defeitos ósseos destruídos pelos osteoclastos, causando assim apoptose. Uma variedade de difosfonatos são actualmente utilizados nos EUA e Europa para o tratamento do cancro metastático ósseo. Clorofosfatos orais de 1600 mg/d, aminodifosfato dissódico intravenoso 90 mg ou fosfato zolpidem 4 mg, etc. Além disso, estudos recentes sugeriram que os difosfonatos podem ter um efeito pró-apoptótico directo nas células tumorais, tornando os difosfonatos um medicamento valioso no tratamento do cancro ósseo metastático, e o seu efeito preventivo na metástase tumoral está actualmente a ser avaliado.