Em novembro de 2005, a proteína de fusão recetor-anticorpo do fator de necrose tumoral humano recombinante nacional do tipo II para injeção (Etanercept) foi colocada no mercado como agente biológico para aplicação oficial no tratamento da artrite reumatoide e da espondilite anquilosante, e passaram quase três anos desde então. A avaliação clínica deste medicamento também se tornou relativamente exaustiva. Relatamos agora as reacções adversas de dois doentes com artrite reumatoide que foram hospitalizados no Departamento de Reumatologia do nosso hospital de dezembro de 2007 a março de 2008 após a aplicação de Ezetimiba. 1. dados clínicos Caso 1, Zhao Mou, sexo feminino, 29 anos, número de internamento 144630. sofria de artrite reumatoide há 4 anos, nos últimos 2 anos devido a um tratamento não normalizado levou ao agravamento da doença, ao aparecimento de deformidade ulnar em ambas as articulações falangeanas proximais das mãos, nas articulações metacarpofalangeanas, bem como de inchaço e dor nos dois pulsos, joelhos e tornozelos. O aparelho digestivo da doente apresentava um funcionamento deficiente, com uma dieta reduzida e acidez na ingestão de doces. A fluoroscopia do aparelho digestivo com refeição de bário mostrou retenção de líquido no estômago com taquicardia do intestino delgado. Apresentava taquicardia paroxística (cerca de uma vez por dia), com frequência cardíaca de 90-110 batimentos/minuto, sobretudo palpitações após o despertar noturno, não tendo sido detectada qualquer anomalia no eletrocardiograma e no supermercado cardíaco. Após a admissão no hospital, o doente começou por ser tratado com Medrol (metilprednisolona) 12mg/d, Ai Ruohua (leflunomida) 10mg/d, Torch Root Tablet 3 Tid, Fudalin (diclofenac sodium) 75mg/d, Omeprazole 40mg/d, Betalucil 6,25mg Bid, medicamentos para melhorar o metabolismo ósseo, gota estática de medicamentos tradicionais chineses para limpar o calor e desintoxicar, bem como tónicos orais à base de plantas durante 3 semanas. Após 3 semanas de tratamento, o inchaço e a dor nas articulações da doente foram significativamente aliviados, a sua dieta melhorou para o normal e o número de palpitações foi significativamente reduzido, com palpitações a ocorrerem uma vez de poucos em poucos dias, sendo os sintomas ligeiros e de duração mais curta, e a sua frequência cardíaca situava-se geralmente entre 80 e 90 batimentos/minuto. A fim de retirar e reduzir o Medrol, o regime de tratamento foi ajustado para Medrol 8 mg/d, mantendo-se o resto do regime inalterado e, ao mesmo tempo, foi administrada uma injeção subcutânea de Ezetimiba 25 mg duas vezes por semana (ou seja, 50 mg/semana) durante uma semana. Após uma semana, a dose de Medrol foi reduzida para 4 mg/d, e o resto do regime foi o mesmo que anteriormente durante 3 semanas. Depois disso, o Medrol foi interrompido e o doente foi tratado com Ezetimiba (25 mg/semana devido à intolerância à Ezetimiba) e outros regimes orais durante 3 semanas. 3 semanas depois, os efeitos adversos do doente ainda persistiam e a Ezetimiba foi finalmente ajustada para 25 mg injectados uma vez de 10 em 10 dias. No entanto, os efeitos adversos não desapareceram completamente. O doente apresentava sintomas dos sistemas digestivo e cardiovascular antes da aplicação de Ezetimiba, mas após 3 semanas de tratamento exaustivo quando deu entrada no hospital pela primeira vez, os seus sintomas melhoraram significativamente. Após a primeira aplicação de Ezetimiba (50 mg/semana), o doente referiu fraqueza generalizada, desconforto gástrico, náuseas sem vómitos, palpitações e um aumento da frequência cardíaca de 100-110 batimentos/minuto, acompanhados de nervosismo, irritabilidade e uma sensação de depressão no coração. Após a mudança para 25 mg/semana, os sintomas gastrointestinais do doente diminuíram, mas os sintomas cardíacos persistiram, com palpitações, irritabilidade e despertares noturnos mais visíveis nas primeiras 24 horas após a administração do medicamento, que se resolveram ao fim de 3 a 4 dias. Quando o fármaco foi alterado para 25 mg de 10 em 10 dias, as reacções adversas continuaram a ser dominadas por sintomas cardíacos nas 24 horas após a administração do fármaco, mas os sintomas foram geralmente aliviados ao fim de 2 dias. Caso 2: Li, sexo feminino, 55 anos, número de internamento 144419. sofria de artrite reumatoide há 10 anos. Deu entrada no hospital com uma recaída da doença devido a uma infeção episódica e sofria de inchaço e dores nas grandes e pequenas articulações de todo o corpo. O plano de tratamento consistiu em prednisona oral 10 mg/d, Ai Ruohua 20 mg/d, metotrexato 7,5 mg/semana, comprimidos de raiz de maçarico 5 comprimidos por litro, medicamentos para melhorar o metabolismo ósseo, gotas estáticas de calor e desintoxicação de medicamentos chineses patenteados, bem como sopa de ervas medicinais chinesas por via oral, tratamento abrangente durante 2 semanas, tendo o inchaço e a dor nas articulações diminuído significativamente. O doente pediu para suspender a prednisona por receio de efeitos secundários hormonais e utilizar Ezetimiba no tratamento. O regime foi ajustado para injeção subcutânea de Ezetimiba 25 mg duas vezes por semana (ou seja, 50 mg/semana), as hormonas foram suspensas e o resto do regime oral permaneceu inalterado. Na tarde da primeira injeção, a doente sentiu tonturas e vertigens, uma sensação de nebulosidade e confusão no cérebro e, no dia seguinte, teve o seu período menstrual, que durou seis dias, era mais pesado do que o do período pré-menopáusico e tinha uma cor mais clara. A paciente tinha estado na menopausa durante 8 anos. No entanto, após 3 dias de aplicação de Ezetimiba, sentiu que os seus sintomas articulares tinham diminuído. Continuou a tomar Ezetimiba durante 8 semanas (50 mg/semana) e não se verificou qualquer fenómeno semelhante, tendo o inchaço e a dor nas articulações basicamente desaparecido. Discussão No caso 1, a doente apresentava sintomas gastrointestinais superiores e cardíacos, que foram agravados pela aplicação de ezetimiba, e as reacções adversas foram reduzidas ou aliviadas após o aumento do intervalo entre duas doses, o que indica que as reacções adversas ainda estão relacionadas com este medicamento. No entanto, observámos este fenómeno muitas vezes ao aplicar diferentes fármacos na clínica, alguns doentes têm geralmente uma certa disfunção do sistema e, em seguida, os efeitos adversos do fármaco mostram frequentemente consistência com a disfunção do sistema. Por exemplo, no caso do doente em apreço, a função do trato gastrointestinal superior é geralmente deficiente e, após a aplicação de ISAPP, os sintomas gastrointestinais agravam-se facilmente. No entanto, trata-se apenas de uma observação na clínica, e a sua relevância tem de ser demonstrada e investigada em futuras observações de grandes amostras. No caso 2, é difícil analisar a razão da recorrência menstrual da doente, e não se pode negar que não há qualquer efeito adverso da ISAPP a este respeito, mas trata-se apenas de uma especulação baseada no fenómeno. É necessário um estudo aprofundado no futuro, através da observação de grandes amostras. Os dois casos acima referidos de reacções adversas após a aplicação de ISP estão fora do âmbito das reacções adversas originais do medicamento e são aqui incluídos para referência dos profissionais clínicos.