Visão geral da nefropatia de membrana basal fina
A nefropatia de membrana basal fina foi descrita pela primeira vez em 1966 por McConcille et al. Em 1973, Rogers et al. foram os primeiros a revelar as características patológicas da doença, observando um adelgaçamento difuso da membrana basal glomerular (GBM) em doentes com a doença ao microscópio eletrónico. A nefropatia de membrana basal fina é um grupo de doenças com manifestações histológicas de adelgaçamento da membrana basal glomerular e características clínicas de hematúria glomerular, mas genética sem mutação genética. É classificada como benigna ou progressiva, de acordo com a presença ou ausência de insuficiência renal progressiva, e como familiar ou esporádica, de acordo com a presença ou ausência de história familiar.
A prevalência da doença tem sido relatada de forma variável, com estimativas de 5% a 9%, sendo responsável por aproximadamente 20% da hematúria assintomática primária. A doença pode ocorrer em qualquer idade, com igual probabilidade de ocorrência em homens e mulheres. A maioria dos casos ocorre abaixo dos 40 anos de idade, com relatos isolados de casos detectados aos 80 anos de idade ou mais.
Causas
A doença é geralmente herdada de forma autossómica dominante, mas nos últimos anos também foram identificadas famílias autossómicas recessivas. Recentemente, Smeets et al. descobriram que os genes mutados são também COL4A3 e COL4A4, que estão localizados no cromossoma autossómico 2. A razão pela qual algumas mutações COL4A3 e COL4A4 causam nefrite progressiva hereditária, enquanto outras causam hematúria benigna familiar, continua por investigar. Alguns autores utilizaram anticorpos específicos contra o antigénio da síndrome de Goodpasture para corar a GBM desta doença e conseguiram colori-la, sugerindo que as alterações no colagénio IV nesta doença são diferentes das da nefrite progressiva hereditária.
Classificação
Se um doente tiver adelgaçamento da membrana basal glomerular e uma história familiar da doença sem insuficiência renal progressiva, a doença é designada nefropatia familiar benigna da membrana basal fina, ou hematúria familiar benigna, e outros chamam-lhe nefrite hereditária não progressiva. Este é o tipo mais comum de nefropatia da membrana basal fina. A nefropatia de membrana basal fina divide-se em:
1. nefropatia familiar da membrana basal fina, nefropatia familiar benigna da membrana basal fina e nefropatia progressiva da membrana basal fina.
2. nefropatia esporádica da membrana basal fina, nefropatia benigna da membrana basal fina, nefropatia progressiva da membrana basal fina.
Sintomas
As manifestações clínicas da doença são semelhantes às da síndrome de Olport. O achado mais proeminente nas várias nefropatias de membrana basal fina é a hematúria microscópica. Normalmente, a hematúria começa na infância e, nalguns casos, na idade adulta. A hematúria é normalmente persistente, mas em alguns doentes é intermitente e, nestes doentes, parece persistir até à velhice. Os episódios de hematúria macroscópica estão frequentemente associados a infecções. A hematúria nasal é evidente após infecções do trato respiratório superior ou exercício físico intenso. Os doentes geralmente não apresentam proteinúria, edema ou hipertensão, e a função renal é sempre normal; também não há neurodeficiência ou anomalias oculares.
A maioria dos doentes com nefropatia de membrana basal fina, incluindo hematúria benigna familiar, não tem proteinúria significativa.
Exame
1. exames laboratoriais
O complemento sanguíneo, a eletroforese de proteínas plasmáticas, os anticorpos antinucleares, a contagem de plaquetas, o azoto ureico e a creatinina são normais. A microscopia dos eritrócitos na urina mostra eritrócitos glomerulonefríticos de vários tamanhos e morfologias, e cerca de 1/3 dos doentes têm um padrão tubular eritrocitário. No entanto, geralmente não há proteinúria óbvia e alterações da síndrome nefrótica.
2. Outros exames auxiliares
(1) Microscopia de luz Geralmente não há nenhum achado anormal, os glomérulos são geralmente normais sob microscopia de luz, e o padrão tubular de glóbulos vermelhos existe nos túbulos. Ocasionalmente, podem ser observadas algumas pequenas alterações glomerulares inespecíficas, como uma ligeira hiperplasia dos tilacóides, que não tem significado diagnóstico. Há também relatos de glomeruloesclerose globular, atrofia tubular focal, alargamento ligeiro dos tilacóides e glomérulos imaturos.
(2) Imunofluorescência As imunoglobulinas e o complemento são habitualmente negativos nos glomérulos de doentes com esta doença, tendo sido relatada a deposição de pequenas quantidades de IgG, IgM, IgA e C3 ao longo da membrana basal glomerular. A ligação de auto-anticorpos contra a membrana basal glomerular, bem como a capacidade de ligação de anticorpos monoclonais contra o antigénio Gudparscho, é normal ou ligeiramente reduzida.
(3) Ultra-estrutura A principal caraterística ultra-estrutural é o adelgaçamento da membrana basal glomerular. Sob o microscópio eletrónico, as alterações características desta doença podem ser vistas: afinamento difuso da GBM, a espessura da GBM é apenas 1/3 a 2/3 da espessura normal ou mesmo mais fina, e não há espessamento e divisão dos segmentos da GBM. Em algumas famílias, os doentes adultos têm uma espessura normal da membrana basal glomerular, enquanto outros membros da família têm membranas basais glomerulares finas. Em algumas famílias que apresentam hematúria benigna familiar, a espessura da membrana basal glomerular é normal. Mesmo nas famílias em que o adelgaçamento da membrana basal glomerular está presente, nem todas as alças vasculares têm paredes adelgaçadas. Em doentes de todas as idades com esta doença, encontra-se espessamento parietal da túnica albugínea, associado a rutura focal da parede capilar. Em alguns casos, podem ser encontradas irregularidades segmentares do contorno vascular e depósitos de material granular nas meninges.
Diagnóstico
Em qualquer doente adulto jovem que se apresente clinicamente com hematúria assintomática (predominantemente hematúria microscópica persistente ou intermitente) e com uma história familiar positiva (autossómica dominante ou recessiva), deve ser considerada a realização de microscopia eletrónica de biópsia renal se esta revelar adelgaçamento difuso da GBM. No entanto, a descoberta de adelgaçamento da membrana basal glomerular não é equivalente ao diagnóstico de nefropatia de membrana basal fina, devendo haver uma biopsia renal que não mostre separação da camada densa da membrana basal glomerular e alterações laminares, de modo a fazer o diagnóstico desta doença.
O diagnóstico adicional de nefropatia familiar benigna da membrana basal fina (hematúria familiar benigna) deve ser efectuado com precaução. O diagnóstico só pode ser estabelecido se não houver progressão da doença renal após anos de seguimento e se uma biopsia renal não mostrar separação da camada densa da membrana basal glomerular nem alterações laminares. Os doentes diagnosticados com a doença devem ser submetidos a exames nefrológicos regulares, com especial atenção para a presença de proteínas urinárias e, de preferência, à análise da urina dos membros da família.
Pontos-chave no diagnóstico da doença
1. Idade de início
A nefropatia de membrana basal fina pode ocorrer em qualquer idade, sendo que a mais jovem é registada com 1 ano de idade e a mais velha com 86 anos.
2) Sintomas
A maioria dos doentes é assintomática ou, ocasionalmente, apresenta hematúria microscópica, proteinúria nula ou ligeira, pressão arterial e função renal normais. A hematúria nasal e a proteinúria aparecem durante ou após infecções do trato respiratório superior ou após exercício extenuante. Raramente, a dor lombar recorrente semelhante à nefropatia por IgA é o primeiro sintoma.
3.Testes laboratoriais
Complemento sanguíneo, eletroforese de proteínas plasmáticas, anticorpo antinuclear, contagem de plaquetas, azoto ureico, creatinina são todos normais, doentes com microscopia bitemporal de eritrócitos urinários para o tamanho das células glomerulonefríticas, uma variedade de formas de origem glomerular de glóbulos vermelhos, cerca de 1/3 dos doentes com padrão tubular eritrocitário.
4. biópsia renal
A microscopia de luz é normal ou levemente anormal, o mesângio glomerular é leve a moderadamente hiperplásico, a imunofluorescência é negativa e a microscopia eletrônica mostra apenas afinamento difuso do GBM sem deposição de material elétron-denso, que é a única ou a mais importante caraterística patológica dessa doença. A largura da membrana basal normal é de 300 ～ 400nm, mas nesta doença, a largura da membrana basal é de apenas 150 ～ 225nm, e a membrana basal glomerular mais fina é de 110nm, que é 1/3 ～ 2/3 da de pessoas normais, de acordo com os pontos acima, o diagnóstico de nefropatia de membrana basal fina pode ser estabelecido.
Diagnóstico diferencial
1. síndrome de Alport (nefrite hereditária)
Devido à semelhança da histologia precoce, a nefropatia da membrana basal fina pode ser difícil de distinguir da nefrite hereditária, sendo a síndrome de Alport geralmente observada apenas em adolescentes, com descompensação renal progressiva, mais grave no sexo masculino, como surdez, oftalmopatia e hematúria familiar e descompensação renal progressiva, o que sugere a possibilidade da síndrome de Alport. Os doentes com nefropatia de membrana basal fina não apresentam manifestações extrarrenais típicas ou insuficiência renal significativa e história familiar. O espessamento por microscopia eletrónica da GBM na síndrome de Alport com uma estrutura de várias camadas pode formar uma malha, que contém partículas densas acompanhadas de afinamento segmentar da GBM; nefropatia da membrana basal fina difunde o afinamento da GBM sem deposição de material denso por electrões. Por conseguinte, não deve ser demasiado difícil distinguir entre as duas doenças. No entanto, a nefropatia familiar benigna da membrana basal fina pode coexistir com a surdez, pelo que deve ser efectuada uma biópsia renal para esclarecer a ausência de separação da camada densa da membrana basal glomerular e as alterações laminares, sendo o diagnóstico da síndrome de Olport feito se for esse o caso.
A presença de proteinúria significativa em doentes diagnosticados com nefropatia de membrana fina, especialmente quando acompanhada de hipertensão ou insuficiência renal, sugere que o doente não é portador de nefropatia familiar benigna de membrana fina e deve ser considerado como portador de nefropatia progressiva de membrana fina; ou sugere que o doente pode estar a sofrer de outras doenças, como nefropatia por IgA ou glomerulonefrite membranoproliferativa familiar. É necessário repetir a biopsia renal para observar se a camada densa da membrana basal glomerular está separada e se há alterações laminares.
2. nefropatia por IgA com membrana ligada
Os doentes com nefropatia por IgA com hematúria como principal manifestação clínica não têm frequentemente uma história familiar de hematúria. A imunofluorescência da biópsia renal mostrou uma deposição de imunoglobulinas à base de IgA e a microscopia eletrónica mostrou uma grande deposição de material denso em electrões, o que não dificultou a distinção entre a nefropatia por IgA de membrana ligada e a nefropatia de membrana basal fina. Recentemente, foi relatada uma família com nefropatia de membrana basal fina combinada com nefropatia mesangial por IgA, que deve ser registada e discutida.
3. Outras doenças
A nefropatia de membrana basal fina tem de ser distinguida da hematúria cirúrgica (por exemplo, cálculos, tumores, tuberculose, etc.), das infecções do trato urinário, de determinadas doenças glomerulares primárias (por exemplo, nefrite proliferativa, nefrite aguda pós-estreptocócica) com hematúria como manifestação principal e de doenças glomerulares secundárias (por exemplo, nefrite por púrpura, nefrite lúpica, lesão renal por vasculite). Estas podem ser excluídas com base nas características clínicas de cada uma destas doenças, nos testes laboratoriais e nas alterações patológicas.
Tratamento
A nefropatia de membrana basal fina é uma doença benigna que não requer tratamento específico. Para alguns doentes com sintomas de hipertensão, a pressão arterial deve ser controlada a tempo, mas deve ser evitado o tratamento desnecessário e a aplicação de fármacos nefrotóxicos; quando ocorre hematúria episódica, deve ser dada atenção à presença ou ausência de infecções do trato respiratório superior e é possível um tratamento adequado. Para a nefropatia progressiva da membrana basal fina, deve ser efectuado tratamento sintomático; um pequeno número de doentes com insuficiência renal progressiva, bem como hematúria recorrente, proteinúria e lumbago, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina podem ser tratados. Foi registado um efeito definitivo de redução de proteínas com análogos ACEI. Além disso, pode ser administrada uma dieta pobre em proteínas e medicamentos chineses com efeitos de redução das proteínas, como a hepatina renal e fórmulas contendo Beiqi; a hipertensão e a insuficiência renal crónica devem ser tratadas de acordo com os princípios terapêuticos adequados.
Prevenção
Não existe um tratamento especial para esta doença, sendo necessário evitar o frio e a fadiga excessiva. Tem sido relatado na literatura que muito poucos casos de hematúria e padrão tubular de eritrócitos, ou proteinúria devem ser alertados e devem ser tratados sintomaticamente. É melhor usar a medicina tradicional chinesa para diagnóstico e tratamento para evitar o início lento da insuficiência renal.