A Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) publicou em 2005 directrizes para a avaliação do transplante hepático (TH). Até à data, foram feitos progressos significativos no tratamento da doença hepática crónica, em particular na terapêutica antiviral para a hepatite viral crónica. A doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD) tem vindo a suscitar um interesse crescente como causa de patologia que conduz à cirrose e ao carcinoma hepatocelular, que requerem uma terapia de transplante hepático. Além disso, as indicações para doenças individuais da LT, como o carcinoma hepatocelular, foram normalizadas e existem orientações específicas para a hepatite viral crónica. A avaliação deste grupo complexo com uma variedade de comorbilidades específicas da meia-idade requer uma abordagem multidisciplinar e a atualização de 2013 das directrizes reflecte esta necessidade, com recomendações que evoluíram para ajudar na gestão da sua doença cardíaca, aprovadas pela Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado e pela Sociedade Americana de Transplantação para representar os pontos de vista partilhados de ambas as sociedades. Com o aumento do número de sobreviventes de longa duração de LT, a sua qualidade de vida e os factores coexistentes que afectam a longevidade são motivo de maior preocupação. O objetivo destas directrizes é fornecer dados médicos baseados em evidências para a avaliação do transplante de doentes adultos que sejam potenciais candidatos a transplante hepático. A fim de descrever de forma mais completa a forma como as provas disponíveis apoiam as recomendações, o Comité de Orientações Práticas da Associação Americana para o Estudo das Doenças Hepáticas adoptou a classificação da Task Force “Improved Assessment, Formulation, and Evaluation of Recommendations Grading”. Tanto a classificação como as recomendações baseiam-se em três categorias: fonte de evidência de níveis I a III; a qualidade da evidência é classificada como alta (A), moderada (B) e baixa qualidade (C); e a força da recomendação é classificada como forte (l) e fraca (2). As sugestões recomendadas são as seguintes I. Indicações para o transplante hepático A doença hepática aguda grave ou crónica avançada para a qual o tratamento médico tenha atingido os seus limites é adequada para o transplante hepático: (1) insuficiência hepática aguda; (2) complicações da cirrose: ascite, perda crónica de sangue gastrointestinal devido a gastropatia hipertensiva portal, encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular, hemorragia varicosa refractária e disfunção anabólica; e (3) distúrbios metabólicos hepáticos com manifestações sistémicas: deficiência de α1-antitripsina amiloidose familiar, doença de armazenamento do glicogénio, hemocromatose, oxalúria primária, doença de Wilson; (4) complicações sistémicas da doença hepática crónica: síndrome hepatopulmonar, hipertensão portal. Recomendação 1: Os doentes com cirrose devem ser considerados para avaliação de transplante hepático quando desenvolvem uma das seguintes complicações, tais como ascite, encefalopatia hepática, rutura e hemorragia das varizes esofágicas ou disfunção hepatocelular que resulte numa pontuação ≥15 para a doença hepática em fase terminal (MELD) (1-A). Recomendação 2: Na lista de espera para transplante hepático, o tratamento etiológico deve ser efectuado sempre que possível para gerir as complicações da disfunção hepática, como ascite, encefalopatia hepática ou hemorragia por rutura de varizes (L-B). Recomendação 3: Os potenciais candidatos a transplante de fígado que apresentem agravamento da insuficiência renal ou outras evidências de descompensação hepática rápida devem ser rapidamente avaliados para transplante de fígado (2-B). II.O PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO TRANSPLANTE Embora a gravidade da doença hepática seja o ponto inicial de preocupação no início da avaliação do transplante hepático, há um grande número de outros factores importantes a considerar. Contra-indicações para o transplante hepático: uma pontuação MELD <15, doença cardiopulmonar grave, síndrome de imunodeficiência adquirida, abuso ininterrupto de álcool ou de substâncias proibidas, carcinoma hepatocelular metastático disseminado, sépsis não controlada, colangiocarcinoma intra-hepático com anomalias anatómicas que impossibilitem o transplante hepático, neoplasia maligna extra-hepática, insuficiência hepática fulminante, pressão intracraniana persistente >50 mm Hg ou pressão de perfusão cerebral <40 mm Hg, angiossarcoma. Os doentes cronicamente não cumpridores e que não dispõem de um sistema de apoio social adequado. III Comorbilidades médicas, incluindo obesidade, idade avançada e doença cardíaca 1. Obesidade: recomendação 4: Os doentes obesos (WH0 grau 1 ou superior) necessitam de aconselhamento dietético antes do transplante hepático (1-C). Recomendação 5: A obesidade de grau 3 [índice de massa corporal (IMC) ≥40] é uma contraindicação relativa ao transplante de fígado (2-B). 2. doença arterial coronária: Recomendação 6: A avaliação da função cardíaca tem de incluir um ecocardiograma de carga como teste de rastreio primário e intervenções de cateterismo cardíaco para avaliar os factores de risco cardíaco, se indicado (1-B). Recomendação 7: Os candidatos a transplante de fígado com estenose significativa da artéria coronária antes do transplante devem ser considerados para revascularização (2-C). 3) Idade: Recomendação 8: Os receptores idosos (idade >70 anos) não constituem uma contraindicação para o transplante hepático na ausência de comorbilidades significativas (2-B). IV. Hipertensão pulmonar Recomendação 9: A hipertensão porto-pulmonar (HPP) deve ser excluída por ecocardiografia de rotina no grupo de candidatos a transplante hepático. Uma pressão sistólica do ventrículo direito ≥45 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa) é uma indicação para cateterização cardíaca do coração direito (l-B). Recomendação 10: Os potenciais receptores com HPP devem ser avaliados por um pneumologista ou cardiologista para terapia vasodilatadora (l-A). Recomendação II: Os potenciais receptores com HPP que respondam à terapêutica farmacológica e tenham uma pressão arterial pulmonar média (PAPM) ≤35 mmHg podem ser submetidos a transplante hepático (l-B). V. Síndrome hepatopulmonar Recomendação 12: A síndrome hepatopulmonar é mais prevalente em doentes avaliados para transplante hepático e deve ser rastreada através de oximetria de pulso quantitativa (1-A). Recomendação 13: A presença de síndroma hepatopulmonar grave aumenta a morbilidade e a mortalidade, pelo que estes doentes devem ser encaminhados para avaliação de transplante hepático (1-B). VI. Insuficiência renal Recomendação 14: A insuficiência renal requer uma avaliação adequada antes do transplante hepático para determinar a etiologia e o prognóstico (L-A). Recomendação 15: A insuficiência renal é uma indicação para o transplante combinado de fígado e rim em candidatos a transplante de fígado quando ocorre, incluindo doença renal crónica com uma TFG <30 ml/min, lesão renal aguda com uma duração de diálise superior a 8 semanas, ou a presença de glomerulosclerose extensa (1-B). VII.Tabagismo Recomendação 16: O tabagismo deve ser proibido nos candidatos a transplante hepático (1-A). VIII.Doenças malignas extra-hepáticas Recomendação 17: Os candidatos a transplante hepático com doenças malignas extra-hepáticas devem receber um tratamento exaustivo para obterem uma sobrevivência adequada sem tumores antes de entrarem na fila de transplante (1-B). Recomendação 18: Os candidatos devem ser rastreados para factores de risco de cancro adequados à idade, por exemplo, colonoscopia, mamografia e esfregaço oficial de citologia esfoliativa do colo do útero (1-A). IX Doenças Infecciosas Recomendação 19: Os candidatos a transplante hepático devem ser submetidos a um rastreio de infecções bacterianas, virais e fúngicas antes do transplante hepático (l-A). Recomendação 20: O tratamento da tuberculose latente deve ser iniciado antes do transplante hepático (l-B). Recomendação 21: Deve ser encorajada a vacinação contra o pneumococo, a gripe, a tosse convulsa, a difteria e o tétano (l-A). Recomendação 22: Se forem necessárias vacinas vivas (papeira, sarampo, rubéola e varicela), estas devem ser administradas no início do processo de avaliação (l-B). X. NUTRIÇÃO Recomendação 23: Deve ser efectuada uma avaliação nutricional de cada candidato a transplante hepático (1A). XI. Doenças ósseas Recomendação 24: A densitometria óssea deve ser efectuada como parte da avaliação do transplante e o tratamento da osteoporose deve ser iniciado antes do transplante hepático (1-A). XII Infeção por VIH Recomendação 25: Os doentes com infeção por VIH que sejam suficientemente imunocompetentes e nos quais se espera que o vírus seja indetetável na altura do transplante hepático podem ser candidatos a transplante hepático (1-A). XIII Avaliação psicossocial Recomendação 26: Os doentes devem ser avaliados quanto à sua adesão às instruções médicas e à estabilidade da saúde mental (psicossocial) e devem ser informados sobre as expectativas adequadas (l-A). Recomendação 27: O transplante hepático não deve ser recusado a doentes mantidos com metadona com base no uso de metadona, e a redução ou cessação da metadona não deve ser um requisito para entrar na fila de transplante (l-B). Recomendação 28: Os doentes devem dispor de apoio social/cuidador adequado para prestar a assistência necessária entre o momento em que entram na lista de espera e o momento em que não recuperaram a autonomia no pós-operatório (l-B). XIV Indicações especiais para o transplante hepático 1. Hepatite C: Recomendação 29: A infeção pelo VHC é uma indicação para o transplante hepático tanto quanto a cirrose devida a outras etiologias (l-A). Recomendação 30: A terapia antiviral deve ser considerada antes do transplante hepático para reduzir o risco de recorrência do VHC após o transplante hepático (L-B). 2, Hepatite B: Recomendação 31: Os doentes com doença hepática associada à infeção pelo VHB devem receber terapêutica antivírica para inibir a replicação do VHB antes do transplante, continuando a ser monitorizados para deteção de carcinoma hepatocelular (1-A). 3) Hepatite autoimune: Recomendação 32: O transplante hepático deve ser considerado em doentes com hepatite autoimune em fase de descompensação que não respondam à terapêutica médica ou que não sejam candidatos adequados à terapêutica médica (I-A). Recomendação 33: A insuficiência hepática aguda com recuperação improvável da hepatite autoimune é uma indicação para o transplante hepático (L-B). 4) Cirrose biliar primária: Recomendação 34: A cirrose biliar primária em fase de descompensação é uma indicação para transplante hepático (I-A). Recomendação 35: O prurido grave, que é refratário à terapêutica médica, também pode ser uma indicação para o transplante hepático (I-B). 5) Colangite esclerosante primária: Recomendação 36: O transplante hepático é uma terapêutica eficaz para a doença hepática descompensada devida a colangite esclerosante primária, incluindo episódios recorrentes de colangite e sépsis (I-A). Recomendação 37: Devido à elevada incidência de cancro do cólon em doentes com colangite esclerosante primária e doença inflamatória intestinal, deve ser realizada uma colonoscopia anual antes e depois do transplante (II-I-3). 6) Doença hepática alcoólica: Recomendação 38: Os doentes com doença hepática alcoólica submetidos a transplante hepático devem ser observados precocemente para avaliação psicossocial e desenvolvimento de objectivos de tratamento da dependência (1-A). Recomendação 39: Considerando a natureza de longo prazo da dependência do álcool, a supervisão contínua é um componente importante de um plano de tratamento abrangente (1-B). 7) Insuficiência hepática aguda: Recomendação 40: Os doentes com insuficiência hepática aguda devem ser imediatamente encaminhados para um centro de transplante hepático (1-A). Recomendação 41: Os doentes com overdose de acetaminofeno devem ser avaliados quanto à adesão às instruções médicas, à estabilidade da saúde mental (avaliação psicossocial) e às expectativas adequadas (1-A). 8) Carcinoma hepatocelular: Recomendação 42: O transplante hepático é um tratamento eficaz para o carcinoma hepatocelular que cumpre os critérios de Milão (l-A). Recomendação 43: O transplante hepático é uma opção terapêutica para o carcinoma hepatocelular que excede os critérios de Milão e que se encontra abaixo dos critérios de Milão (2-C). 9. colangiocarcinoma: Recomendação 44: O transplante hepático combinado com radioterapia/farmacoterapia neoadjuvante pode ser considerado em doentes diagnosticados com colangiocarcinoma em fase inicial que não seja passível de ressecção cirúrgica devido a doença parenquimatosa do fígado ou localização anatómica (lB). Recomendação 45: Os doentes com colangiocarcinoma que sejam potenciais candidatos a transplante devem consultar um centro aprovado pela UNOS com um programa de avaliação e tratamento oncológico estabelecido (IB) o mais rapidamente possível. 10) Doenças metabólicas: (l) Doença hepática gorda não alcoólica: Recomendação 46: O transplante hepático é um tratamento eficaz para a doença hepática descompensada resultante de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) ou cirrose criptogénica (I-A). (2) Deficiência de α1-antitripsina: Recomendação 47: A fase descompensada da cirrose devido à deficiência de alfa-antitripsina é uma indicação para o transplante hepático (I-A). Recomendação 48: Os doentes com deficiência de alfa1-antitripsina avaliados para transplante devem ser submetidos a testes de função pulmonar e a rastreio com exames imagiológicos torácicos para excluir doença pulmonar (I-A). (3) Hemocromatose hereditária: Recomendação 49: A fase descompensada da cirrose devida à hemocromatose é uma indicação para o transplante hepático (I-A). Recomendação 50: Os candidatos a transplante com hemocromatose devem ser submetidos a terapêutica de redução do ferro antes da LT (I-B). (4) Doença de Wilson: Recomendação 51: A insuficiência hepática aguda na doença de Wilson é uma indicação para um transplante hepático urgente (I-A). Recomendação 52: A cirrose descompensada na doença de Wilson que não responde à terapêutica farmacológica é uma indicação para o transplante hepático (I-A). Recomendação 53: O transplante hepático não é recomendado para a encefalopatia da doença de Wilson porque não é eficaz na melhoria do prognóstico neurológico (I-B). (5) Amiloidose hereditária: Recomendação 54: A LT deve ser considerada o mais cedo possível na polineuropatia amiloide familiar para reduzir a produção de amiloide hepático nas fases iniciais da doença, especialmente antes do desenvolvimento de complicações cardíacas e oculares, que não melhoram efetivamente após a LT (I-B). (6) Hiperuricemia primária: Recomendação 55: O transplante hepático preferencial (antes do início da doença renal progressiva) ou o co-transplante hepático-renal para combinações de doença renal em fase terminal podem tratar a hiperuricemia primária e devem ser considerados em doentes que não respondem à terapêutica farmacológica (I-A). XV. EXCEPÇÃO MELD Recomendação 56: Deve solicitar-se às comissões de análise regionais que concedam uma pontuação de exceção MELD aos candidatos a transplante de fígado quando a sua pontuação MELD não reflecte adequadamente a gravidade da sua doença hepática (I-B).