Nos últimos anos, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), enquanto doença benigna do esófago, tem atraído cada vez mais a atenção de médicos e doentes. A investigação sobre os seus sintomas intra-digestivos típicos e as modalidades de tratamento tradicionais está bastante madura, e o foco da investigação tem sido principalmente os seus sintomas extra-digestivos atípicos e a aplicação de novas estratégias de tratamento. Em abril de 2006, o académico Wang Zhonghao apelou à comunidade médica para que se voltasse a familiarizar com a DRGE, e um grande número de doentes, especialmente os que apresentavam sintomas respiratórios como asma e tosse, foram tratados eficazmente. Com o aumento do número de pacientes tratados e o acompanhamento aprofundado, observámos que a disfunção do nervo vago pode ser o principal mecanismo para o início e a progressão dos sintomas em alguns destes pacientes, que assumimos provisoriamente como síndrome de disfunção do nervo vago (SDV), que é diferente do atual conceito médico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) na patogénese. Em termos de patogénese, esta síndrome é fundamentalmente diferente dos vários sintomas no trato digestivo e fora do trato digestivo provocados pela DRGE, tal como é considerado pela profissão médica atual. Base anatómica O décimo par de nervos cerebrais, os nervos vagos, são nervos mistos que têm o percurso mais longo e a distribuição mais ampla em todo o corpo, e contêm quatro tipos de componentes de fibras: fibras parassimpáticas, fibras sensoriais viscerais gerais, fibras somatossensoriais gerais e fibras motoras viscerais especiais. O nervo vago emite muitos ramos no crânio, no tórax e no abdómen, entre os quais os ramos mais importantes são: 1. o nervo laríngeo superior, o ramo externo inerva os músculos cricotiroideos. Os ramos internos distribuem-se pela mucosa laríngea acima da fissura glótica, bem como pela epiglote e pela raiz da língua, etc. O ramo cervicocardíaco tem dois ramos, o superior e o inferior, que descem para a cavidade torácica para formar o plexo cardíaco juntamente com os nervos simpáticos. 3. o nervo laríngeo recorrente (NLR), que inerva todos os músculos laríngeos, exceto o músculo cricoaritenóideo, com fibras motoras e fibras sensoriais para a mucosa laríngea abaixo da fissura glótica. O nervo laríngeo recorrente emite ramos cardíacos, brônquicos e esofágicos no seu trajeto, participando nos plexos cardíaco, pulmonar e esofágico, respetivamente.4 Os ramos brônquico e esofágico, para além de inervarem os músculos lisos e as glândulas, também conduzem sensações nos órgãos e na pleura.5 O ramo gástrico anterior e o ramo hepático, que se originam do tronco vagal anterior na proximidade da cárdia, localizam-se na proximidade do hilo pancreático. O ramo gástrico anterior corre ao longo da curvatura do estômago para a direita e envia 4-6 pequenos ramos ao longo do caminho, que são distribuídos para a parede anterior do estômago, e o seu ramo terminal é distribuído para a parede anterior do piloro sob a forma de ramo em “pata de corvo”. O ramo hepático tem de um a três ramos, que participam no plexo hepático e seguem os ramos da artéria inominada hepática para se distribuírem no fígado e na vesícula biliar, etc. O ramo pós-gástrico tem origem no tronco vagal posterior perto da cárdia, percorre a parte profunda do antro gástrico e envia ramos para a parede posterior do estômago ao longo do percurso. O ramo terminal, tal como o ramo gástrico anterior, ramifica-se em forma de “pata de corvo” e distribui-se no seio pilórico e na parede posterior do canal pilórico. 7. O ramo abdominal, com origem no tronco vagal posterior, desloca-se para a direita e forma o plexo abdominal com os nervos simpáticos, acompanhando o tronco abdominal, a artéria mesentérica superior e a artéria renal, etc. Distribui-se pela maioria dos órgãos abdominais, como a vesícula biliar, o baço, o intestino delgado, o ceco, o cólon, o cólon transverso, o fígado, o pâncreas e o rim. 8. A maior parte dos órgãos abdominais. Em segundo lugar, as características dos sintomas da doença do refluxo gastroesofágico Ao longo da doença do refluxo gastroesofágico, os sintomas digestivos e extra-digestivos, desde o zumbido e a salivação até ao pânico e à falta de ar, desde o refluxo do ácido gástrico causado pela DRGE com lesão da mucosa esofágica até ao refluxo biliar causado pela ausência de lesão da mucosa esofágica NERD, desde as crianças pequenas irritáveis e chorosas até à ansiedade e depressão do adulto, estão relacionados com os órgãos efectores dos ramos do nervo vago (laringe, epiglote, canal auditivo externo, coração, pulmões, esófago, estômago, vesícula biliar, etc.) estão implicados. Será que é a DRGE que provoca sintomas como zumbidos, espirros, corrimento nasal, ressonar, rouquidão e pieira, ou será que todos os sintomas, incluindo a DRGE, resultam de uma disfunção ou desregulação vagal? Além disso, estudos epidemiológicos mostraram que, embora a DRGE seja um fator importante na ocorrência de sintomas extra-gastrointestinais, ainda não há provas suficientes para sugerir que o refluxo ácido ocorre antes de vários sintomas acompanhantes [1]. III.IMPLICAÇÕES DOS DADOS CLÍNICOS Implicação 1: Porque é que a DRGE é difícil de curar? Embora seja uma doença benigna, a DRGE é uma doença crónica recorrente. O nosso acompanhamento a longo prazo revelou que, especialmente no caso dos doentes com problemas do trato respiratório, embora os sintomas de refluxo ácido, como o refluxo ácido e a azia, tenham melhorado ou mesmo desaparecido após a administração de medicamentos orais supressores de ácido ou mesmo da fundoplicatura gástrica, os sintomas do trato respiratório não melhoram significativamente ou não melhoram a longo prazo. A presença de asma alérgica e asma primária foi excluída neste grupo de doentes, e o uso de antiespasmódicos e medicamentos para a asma foi ineficaz, tendo a maioria deles necessitado do uso de hormonas ou de aguardar que os sintomas desaparecessem por si só. A nossa explicação é que, embora os medicamentos supressores de ácido e a fundoplicatura reduzam a exposição do esófago inferior ao ácido, a disfunção vagal persiste ou ocorre de forma intermitente, resultando em alterações patológicas nos órgãos efectores dos “ramos sensíveis” do nervo vago. Perceção 2: Porque é que os sintomas de refluxo ácido e de pieira são ligeiros durante o dia e acentuados durante a noite? Muitos doentes com sintomas respiratórios de pieira na descrição dos sintomas, em particular, os ataques noturnos de asma têm duas características: uma é um padrão temporal, basicamente no início da manhã entre pontos. A segunda é a gravidade dos sintomas, com possibilidade de risco de vida, e até casos de traqueotomia de emergência após laringoespasmo e desmaio. A nossa explicação é: porque os nervos autónomos, no processo de regulação das actividades do organismo, estão adaptados ao ciclo biológico rítmico do corpo, e são os nervos parassimpáticos e simpáticos que trabalham em conjunto. O nervo vago, como principal nervo parassimpático, é disfuncional à noite, quando o corpo está em repouso, e perde a sua regulação normal do tónus dos órgãos-alvo, ou o seu sistema nervoso simpático antagónico não consegue desempenhar um papel antagónico em tempo útil, resultando em alterações patológicas nos órgãos efectores dos “ramos sensíveis”. Inspiração 3: Porque existem DRNE e DRGE não ácido? DRNE refere-se à esofagite de refluxo não erosiva (DRNE), que é atualmente considerada um tipo de DRGE, com azia, refluxo ácido e dor torácica devido ao refluxo da bílis para o estômago, sem qualquer rutura da mucosa esofágica [2]. Em pacientes com sintomas típicos de DRGE, cerca de 20% da monitorização do PH esofágico de 24 horas não sugeriu refluxo ácido patológico, mas teve um índice de sintomas positivo [3]. A DRGE não ácida é definida como o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago que resulta apenas em pequenas alterações do pH esofágico ou na presença de refluxo biliar. Tem sido relatado na literatura [4] que os mecanismos fisiopatológicos da DRGE não ácida e da DRGE ácida não são muito diferentes, e que é principalmente a presença de relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (TLESRs), mas apenas a natureza do material refluído que é diferente. Esta literatura refere especificamente que o refluxo não ácido também pode causar sintomas intra e extra-esofágicos, e embora o mecanismo para tal seja desconhecido, a relação entre o refluxo não ácido e a perceção dos sintomas e o pH é agora conhecida [5]. O problema tornar-se-ia muito simples se fosse explicado pelo monismo, uma vez que tanto o esfíncter esofágico inferior como o estômago, o duodeno e a vesícula biliar são órgãos-alvo efectores do nervo vago, e uma regulação deficiente do nervo vago torna possível que cada órgão-alvo efector seja patologicamente alterado (função digestiva melhorada?). . Inspiração 4: Porque é que existe uma elevada incidência de DRGE em doentes pediátricos? Estudos demonstraram que as doenças crónicas faringotraqueais estão associadas à DRGE patológica em pelo menos 59% dos doentes pediátricos [1,6]. Para além do tabagismo, consumo de álcool, alimentação excessiva, medicamentos, infeção por H. pylori e disforia induzida pela vida nocturna, acreditamos que a explicação mais plausível se deve ao desenvolvimento imperfeito do sistema nervoso do corpo durante a infância, o que leva à ocorrência de refluxo patológico. Evidência clínica Zhou XX, do sexo feminino, foi admitida no hospital com refluxo há 45 anos, aperto e dor no peito há 35 anos e aperto faríngeo intermitente há 8 anos. Esta doente apresentava também arritmia e taquicardia ventricular significativas. De acordo com o ponto de vista atual, trata-se de um caso típico de DRGE com sintomas extra-esofágicos. Após o diagnóstico de DRGE, a doente foi submetida a um tratamento por micro radiofrequência na parte inferior do esófago, após o qual os fenómenos de regurgitação, aperto torácico e aperto faríngeo melhoraram significativamente, e a arritmia e a taquicardia ventricular também melhoraram significativamente. É bem sabido que a regulação automática dos nervos autónomos cardíacos em condições normais é equilibrada pela interação conjunta dos nervos simpáticos e vagais, e que o coração apresentará várias arritmias se algum fator externo perturbar este equilíbrio. No caso deste doente, a nossa explicação é que a energia térmica de radiofrequência aplicada ao esófago inferior estimulou o ramo esofágico do nervo vago, que regulou reflexivamente o ramo cardíaco do nervo vago e o nervo laríngeo superior que inerva o coração, de modo que a regulação do coração e dos músculos laríngeos, que estavam originalmente “desequilibrados”, foi reequilibrada. O paciente Zhang XX, do sexo masculino, foi internado no hospital há 4 anos com episódios recorrentes de estridor. Após uma investigação pormenorizada dos antecedentes do paciente, este queixava-se de refluxo ácido e azia ocasionais e sofria frequentemente de falta de apetite. Este doente foi tratado com micro radiofrequência no esófago inferior e com antiespasmódicos orais, medicamentos para a asma e para a supressão de ácidos a longo prazo, mas o fenómeno de sibilância recorrente continuava a existir. Monitorizámos simultaneamente o PH esofágico do doente durante 24 horas e a eletrocardiografia ambulatória para compreender a função do sistema nervoso autónomo do doente através da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Os resultados mostraram que o tónus vagal e o tónus simpático do doente estavam significativamente elevados e, mais importante ainda, verificámos que ocorreu um abrandamento da frequência cardíaca em paralelo com o desenvolvimento do refluxo ácido, tal como medido pelo controlo da variabilidade do PH esofágico de 24 horas e do eletrocardiograma. Este fenómeno parece ser mais indicativo do facto de todos os factores iniciadores terem origem no nervo vago. As acções dos nervos simpáticos e parassimpáticos sobre o mesmo órgão são simultaneamente antagónicas e unidas. Normalmente, quando o organismo se encontra num estado de quietude ou de sono, a atividade dos nervos parassimpáticos é aumentada e os nervos simpáticos são inibidos, resultando num abrandamento dos batimentos cardíacos, numa queda da pressão arterial, numa broncoconstrição (asma?), numa diminuição das pupilas, numa diminuição da atividade digestiva e numa diminuição do número de pupilas. A diminuição das pupilas, a constrição das pupilas, o aumento da atividade digestiva (refluxo ácido, refluxo alimentar, refluxo biliar?) e outros fenómenos. Um aumento da atividade parassimpática ou uma diminuição da atividade simpática perturbam este equilíbrio, provocando alterações patológicas. Em estudos anteriores, foram também referidas influências autonómicas na DRGE, tais como: hipersensibilidade visceral, sistema nervoso entérico, reflexos vagais-vagais, eixo cérebro-intestino, etc. [7]. No entanto, todos eles foram ignorados como parte do sistema nervoso discutido em último lugar na patogénese. No que diz respeito ao diagnóstico e tratamento destes doentes, a VFC é uma nova ferramenta para a avaliação não invasiva da atividade autonómica e é um indicador quantitativo comummente utilizado para a avaliação independente da atividade autonómica. Com exceção da asma primária, das úlceras gástricas, da esofagite e da asma alérgica, e com a monitorização simultânea do pH esofágico de 24 horas e do eletrocardiograma ambulatório, a avaliação da VFC permite despistar disfunções autonómicas que, quando comparadas com o pH esofágico, podem ajudar no diagnóstico da síndrome de disfunção vagal (SDV). A atividade simpática e parassimpática é regulada nos centros superiores do cérebro, nomeadamente no lobo límbico e no hipotálamo. A literatura refere os seguintes tratamentos vagais: medicamentos anticolinérgicos orais, estimulação por fisioterapia de superfície, estimulação do nervo vago ou geradores de estimulação do nervo vago implantáveis. No entanto, os resultados são limitados e estão associados a efeitos adversos: rouquidão em 37%, dor de garganta em 11%, tosse em 7%, falta de ar em 6%, anomalias sensoriais em 6% e dores musculares em 6%. Mais recentemente, foi sugerido que existe também um sistema nervoso autónomo superior aos nervos simpáticos e parassimpáticos, um sistema nervoso social exclusivo dos mamíferos [8]. Em resumo, a causa dos episódios recorrentes em alguns doentes com DRGE pode dever-se a uma disfunção do nervo vago, mas atualmente faltam meios eficazes para regular o nervo vago e o tratamento principal poderá ter de voltar à regulação do próprio organismo.