O esvaziamento gástrico retardado funcional (FDGE) refere-se ao esvaziamento retardado do estômago secundário a uma obstrução não mecânica após uma cirurgia gástrica, também conhecida como gastroparese. É uma complicação relativamente rara da cirurgia gástrica recente e é facilmente mal diagnosticada como obstrução mecânica da anastomose ou colateral de saída. O diagnóstico e tratamento correcto e atempado do FDGE é importante para evitar a reoperação cega e reduzir o sofrimento do paciente. De Janeiro de 1998 a Dezembro de 2003, foram realizadas 224 cirurgias gástricas por úlcera péptica no nosso hospital, e ocorreram 9 casos de FDGE.
Apresentação clínica
A maioria dos sintomas dos pacientes com FDGE apareceram 3 a 10 dias após a cirurgia, com uma média de 7,2 dias. Ocorre quando a função gastrointestinal é gradualmente restaurada, a descompressão gastrointestinal é interrompida, e é consumida uma dieta líquida ou uma mudança de dieta líquida para semi-líquida. Em dois dos casos, uma grande quantidade de suco gástrico ainda foi drenada do tubo gástrico no terceiro a sétimo dias de pós-operatório, ambos superiores a 1000 ml/d. Após o aperto do tubo gástrico, ocorreu a plenitude epigástrica, náuseas e vómitos.
Em 4 casos, o tubo gástrico foi removido 4 a 7 dias após a cirurgia, e a plenitude epigástrica, náuseas e vómitos ocorreram 1 a 2 dias após a ingestão de uma dieta líquida. 3 casos desenvolveram plenitude epigástrica, náuseas e vómitos após a mudança de dieta líquida para semi-líquida no 8º a 10º dia após a cirurgia. Ao exame, houve uma leve dor de pressão no epigástrio, vibrohidrâmnios positivos, sons intestinais ligeiramente fracos ou normais, e nenhum som de ar sobre a água. Verificou-se que todos os casos não tinham movimento peristáltico do estômago residual por contraste de iodo após o início dos sintomas, e o agente de contraste não passou através da anastomose. A gastroscopia mostrou vários graus de congestão e edema na anastomose. O gastroscópio foi capaz de passar através da anastomose para o duodeno ou jejuno sem qualquer movimento peristáltico ou apenas um fraco movimento peristáltico do estômago remanescente.
Tratamento e resultado
O tratamento incluiu jejum e desidratação, descompressão gastrointestinal contínua e lavagem gástrica com soro fisiológico quente. O equilíbrio hídrico e electrolítico foi mantido com fluidos, iões e oligoelementos adequados. Apoio nutricional, transfusão intermitente de sangue e plasma. Foram utilizados medicamentos de motilidade gástrica para melhorar a motilidade gastrointestinal e foram administrados supressores ácidos para reduzir a secreção do suco gástrico. Neste grupo, 8 casos recuperados e 1 caso morreu após um tratamento abrangente não cirúrgico. Seis casos recuperados de 9 a 28 d após o início da doença, um caso recuperado a 34 d e um caso recuperado a 56 d. A duração da recuperação variou de 9 a 56 dias, com uma média de 22,4 dias, e um caso morreu devido a uma infecção pulmonar grave.
Discussão
Morbidez do FDGE
A maioria dos estudiosos na China relatam uma taxa de incidência de 0,6%-7,0%[3][4], enquanto que os relatórios no estrangeiro variam entre 5%-10%. A taxa de incidência no nosso grupo é de 4%.
Etiologia e patogénese
A maioria dos estudiosos acredita que as causas do PDGE estão relacionadas com factores psicológicos, infecção abdominal pós-operatória, estado nutricional geral, hipoproteinemia, distúrbios electrolíticos, alimentos e mesmo drogas. Para além dos factores acima mencionados, os nossos dados mostram que o PDGE está também intimamente relacionado com a abordagem cirúrgica, vagotomia selectiva, edema anastomótico, e o local e extensão da ressecção gástrica.
Pensa-se actualmente que a patogénese é
(1) A libertação de norepinefrina ou outras substâncias inibitórias da parede gástrica liga-se directamente aos receptores alfa e beta na membrana das células musculares lisas gastrointestinais, impedindo a libertação de acetilcolina dos nervos parassimpáticos no músculo liso gastrointestinal, inibindo assim a actividade electromiográfica do estômago e atrasando o esvaziamento gástrico, devido ao aumento da actividade do nervo simpático gastrointestinal após cirurgia abdominal.
(2) A ressecção gástrica remove a parte mais forte da motilidade gástrica, o seio e o piloro, alterando a motilidade gástrica.
(3) A reconstrução do tracto gastrointestinal afecta a coordenação da actividade electromecânica gastrointestinal, resultando em peristaltismo retrógrado, especialmente na anastomose Bi-II, que tem uma incidência significativamente mais elevada de FDGE do que a Bi-II.
Além disso, alguns dados estrangeiros mostram que a entrega de alimentos na cavidade gástrica não depende da gravidade da chyme, mas da diferença de pressão entre o tracto gastrointestinal, e que as perturbações peristálticas do intestino delgado podem aumentar a resistência à entrega de chyme e causar perturbações músculo-diástólicas da parede gástrica, que é a principal causa de retenção gástrica, enquanto a gastrojejunostomia simples altera a diferença de pressão entre o tracto gastrointestinal, causando perturbações da função diastólica gastrointestinal e eventualmente causando FDGE. Seis pacientes com úlceras perfuradas de bulbo duodenal foram submetidos a reparação de úlceras perfuradas, gastrojejunostomia e vagotomia selectiva devido às úlceras perfuradas grandes, prolongadas e altamente contaminadas.
Um paciente teve múltiplos FDGEs pós-operatórios, que foram considerados como estando relacionados com este factor.
(4) A resposta ao stress pós-operatório causou perturbações na secreção e regulação das hormonas gastrointestinais, com aumento do glucagon e glucagon e diminuição da gastrina e colecistoquinina. Sob o estado de stress e nutrição intravenosa, a sensibilidade dos receptores de insulina é reduzida, a insulina é relativamente insuficiente, a gluconeogénese é aumentada, e o glucagon é aumentado, o que provocará um aumento significativo da glicose no sangue. A hiperglicemia tem um efeito inibitório significativo na motilidade gástrica e é proporcional ao seu grau de elevação.
(5) A vagotomia selectiva afecta a recuperação do tom gástrico após a cirurgia, aumentando a incidência de esvaziamento gástrico retardado e reduzindo a capacidade do estômago de armazenar e digerir mecanicamente os alimentos.
(6) Outros factores tais como factores psicológicos, infecção, metabolismo e drogas podem também estar envolvidos no desenvolvimento do FDGE.
Em conclusão, a ocorrência de FDGE é o resultado de uma combinação de factores e mecanismos, e a compreensão das suas causas e mecanismos é a chave para prevenir e tratar o FDGE.
Diagnóstico
Não existe uma norma unificada para o diagnóstico do FGDE, que se baseia principalmente em manifestações clínicas, gastroscopia e gastroscopia. Referimo-nos aos critérios de diagnóstico de Qin Xinyu para a gastroparese [10] e combinamo-los com a situação real dos nossos pacientes para formular a seguinte base de diagnóstico.
(1) Qualquer pessoa que tenha recuperado a função intestinal após gastrectomia parcial e tenha retenção gástrica novamente após comer e precise de descompressão gastrointestinal, ou ainda precise de descompressão gastrointestinal 7 d após a cirurgia e o volume de fluido gástrico de 24 horas exceda 1000 ml;
(2) Hidrografia de iodo gástrico por raios X para confirmar a ausência de peristaltismo gástrico e para excluir a obstrução mecânica da anastomose em combinação com a gastroscopia;
(3) Sem perturbações significativas de água ou electrólitos ou desequilíbrio ácido-base;
(4) Não há doenças subjacentes que causem distúrbios de esvaziamento gástrico, tais como diabetes mellitus, doença do tecido conjuntivo, etc.
No nosso grupo de 9 pacientes com FGDE, foi realizada iodografia gástrica de raios X para esclarecer o diagnóstico. Geralmente escolhemos 30% de pantopamina como agente de contraste, porque este agente de contraste pode não só compreender a anastomose, observar a peristalse gástrica e excluir a obstrução jejunal do segmento de saída, mas também pode ser facilmente sugado para fora do corpo pelo tubo de descompressão gastrointestinal após o contraste. Para a gastroscopia defendemos que esta deve ser geralmente realizada cerca de 2 semanas após a cirurgia, para além de confirmar ainda mais o diagnóstico e excluir a obstrução mecânica da anastomose, também fornece estimulação mecânica ao estômago.
No nosso grupo, todos os 9 casos foram submetidos a gastroscopia enquanto um tubo de alimentação nasal foi colocado no duodeno distal ou no jejuno de saída. 2 dos casos mostraram um alívio significativo dos sintomas e uma redução significativa na drenagem gastrointestinal após o exame, com 1 caso a voltar ao normal no dia da gastroscopia e o outro caso a recuperar a função gástrica 2 dias mais tarde.
Tratamento
Tratamento geral
Rigoroso jejum, descompressão gastrointestinal contínua, manutenção do equilíbrio hídrico e electrolítico, uso adequado de corticosteróides e lavagem gástrica salina quente, repouso adequado para o estômago residual, redução de edema anastomótico, e aplicação de supressores ácidos para reduzir a secreção de ácido gástrico. Além disso, é importante explicar ao doente e obter a sua cooperação, uma vez que o tratamento FDGE é frequentemente longo, caso contrário será extremamente difícil de tratar.
Apoio nutricional
Utilizamos sacos de três litros de nutrição intravenosa total para apoiar os doentes com FDGE com calorias, proteínas, vitaminas e oligoelementos adequados, equilíbrio de azoto negativo correcto e transfusões intermitentes de sangue e plasma. Para pacientes que não tenham recuperado após mais de 2 semanas, é colocado um tubo de nutrição nasal através de gastroscopia na secção de saída do jejuno ou duodeno distal para nutrição enteral, com gotas diárias de líquido ou Regal (uma preparação de nutrição enteral concebida para pacientes hipermetabólicos).
Os pacientes estavam num bom estado mental durante o período de tratamento, e a perda de peso não era óbvia. Acreditamos que as vantagens do tratamento de nutrição enteral neste grupo de 7 casos são significativas, uma vez que pode não só fornecer apoio nutricional, mas também promover o peristaltismo intestinal, melhorar a função da mucosa intestinal, e reduzir as infecções derivadas do intestino.
Drogas de motilidade gastrointestinal
A maioria dos medicamentos de motilidade gastrointestinal utilizados em doentes com FDGE demonstraram promover a recuperação da motilidade gástrica. As drogas que usamos são eritromicina e gastroflucano. A eritromicina é um antibiótico macrolídeo, que tem efeitos semelhantes aos da gastrodina e pode causar uma forte contracção da MMC fase III para promover o esvaziamento gástrico, porque a eritromicina pode ligar-se aos receptores de gastrodina para imitar o efeito de contracção muscular da gastrodina e acelerar o esvaziamento gástrico.
A eritromicina foi utilizada em 6 pacientes deste grupo e o efeito foi óbvio em 4 casos e não óbvio em 2 casos após 7 d de aplicação. Gastrodina: Tem efeitos de motilidade anti-eméticos e gastrointestinais, mas o uso a longo prazo deste medicamento pode causar efeitos secundários extra-piramidais. Normalmente deixamos de o utilizar durante cerca de 1 semana, 10mg/d, 2 a 3 vezes intravenoso, e não foram observados efeitos secundários significativos. 2 em cada 9 pacientes tiveram efeitos significativos após a sua utilização.
Tratamento gastroscópico
Em pacientes com FDGE, a gastroscopia pode não só compreender o estado da anastomose e excluir a obstrução mecânica, mas também colocar o tubo de nutrição nasal na secção distal do duodeno ou do débito jejunal para nutrição enteral através da gastroscopia, e estimular ou injectar gás para promover a recuperação da função peristáltica através da gastroscopia.
Este método foi utilizado com sucesso em dois dos pacientes deste grupo, e os sintomas foram significativamente aliviados e a drenagem gastrointestinal foi significativamente reduzida após o exame, com um caso a voltar ao normal no dia da gastroscopia e o outro a recuperar a função gástrica dois dias mais tarde.
Tratamento cirúrgico
A gestão reoperatória do FDGE não é actualmente defendida. No nosso grupo de 9 pacientes com FDGE, todos, excepto um, morreram de complicações pulmonares após tratamento não-cirúrgico abrangente, indicando que o tratamento não-cirúrgico abrangente é eficaz.