Objectivo: Investigar a viabilidade técnica da excisão laparoscópica mesocólica completa (CME) para o tratamento radical do cancro de hemi-cólon direito. Métodos Análise retrospectiva dos dados clinicopatológicos e dados de vídeo de 35 casos de EMC laparoscópica realizados no Hospital Ruijin, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, de Março de 2010 a Setembro de 2011, para analisar a sua segurança e viabilidade técnica; o sistema de classificação West foi utilizado para avaliar a qualidade cirúrgica; a abordagem cirúrgica, os níveis anatómicos e os pontos técnicos de EMC laparoscópica foram descritos por mapeamento anatómico. Resultados (1) A camada visceral da fáscia foi envolta em torno de todo o mesentério cónico de forma “envolvente”, exigindo uma separação nítida da camada visceral da parede da fáscia através de faca ultra-sónica para conseguir a ligação das raízes dos vasos e uma ressecção mesentérica completa. (2) A abordagem intermédia toma como ponto de partida a projecção anatómica dos vasos ileocócicos e disseca os vasos ao longo da linha principal da veia mesentérica superior, entrando no plano cirúrgico natural entre o Told e a fáscia renal anterior. (3) Para os cancros do ceco e cólon ascendente, os gânglios linfáticos no íleo, cólon direito e a raiz dos vasos do cólon médio foram removidos; para os cancros da flexão hepática do cólon, os gânglios linfáticos do grupo 6 foram removidos e o omento gástrico do lado da maior curvatura do estômago a 10-15 cm do tumor foi removido. (4) A EMC laparoscópica foi concluída com sucesso em 35 casos; a qualidade da cirurgia foi graduada em C em 33 casos; o número médio de gânglios linfáticos limpos foi de 19 (15-25), e 25% dos pacientes da fase III tinham gânglios linfáticos positivos na raiz do mesentério; o tempo médio de operação foi de 2,6 (2-4) h, a hemorragia intra-operatória foi de 80 (50-300) mL, o tempo pós-operatório até à exaustão foi de 2 (1-4) d, e a estadia hospitalar foi de 12 (6-20) d; um caso de infecção pulmonar pós-operatória, um caso de hemorragia e um caso de fuga celíaca. Conclusão A EMC é um novo conceito baseado na anatomia embriológica e cirurgia oncológica e espera-se que se torne uma abordagem cirúrgica padronizada; a EMC laparoscópica com acesso intermédio é tecnicamente viável, e se melhora o resultado a longo prazo deve ser confirmado por estudos controlados.
Actualmente, a excisão mesorectal total (TME) tornou-se a abordagem cirúrgica padronizada para o cancro rectal inferior e médio, e foi reconhecida a sua capacidade de reduzir a taxa de recorrência local e aproximar o resultado a longo prazo do cancro rectal ao do cancro do cólon [1-2]. Em 2009, Hohenberger et al[3] propuseram o primeiro procedimento cirúrgico semelhante ao TME: excisão mesocólica completa (CME), que se verificou reduzir a taxa de recidiva local e melhorar o prognóstico do cancro do cólon. Espera-se que se torne o procedimento padrão para o tratamento radical do cancro colorrectal. O US COST confirmou que a cirurgia laparoscópica do cancro do cólon pode alcançar as mesmas taxas curativas e de sobrevivência de 5 anos que a cirurgia aberta convencional[4], tornando a cirurgia laparoscópica uma melhor opção para o tratamento radical do cancro do cólon. A CME com cirurgia aberta convencional demonstrou ser viável e segura [5-9]. Não existem relatórios sobre se a EMC laparoscópica pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia aberta em termos de aspectos técnicos. O objectivo deste estudo é investigar os pontos técnicos e as dificuldades da EMC laparoscópica para uma hemicolectomia direita. É relatado abaixo.
1. materiais e métodos
1.1 Dados gerais Houve 35 casos de EMC laparoscópica realizados no Centro Médico Clínico de Cirurgia Minimamente Invasiva, Hospital Ruijin, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, de Março de 2010 a Setembro de 2011, dos quais 18 eram homens e 17 eram mulheres, com idades compreendidas entre os 35-84 anos, com uma média de idade de 65 anos. A cirurgia e a recuperação pós-operatória foram analisadas. A encenação do tumor foi realizada utilizando o sistema de encenação da 6ª edição da UICC. Foi utilizada uma abordagem anatómica comparativa para estudar os dados de vídeo e imagem da EMC laparoscópica e para explorar o acesso cirúrgico, os planos cirúrgicos e os pontos técnicos da EMC laparoscópica.
Critérios de inclusão: (1) exame patológico claro do ceco, cólon ascendente e cancro hepático do cólon; (2) estadiamento pré-operatório sem metástase distante; (3) diâmetro do comprimento do tumor <6cm; (4) casos de cirurgia eletiva. Critérios de exclusão: (1) casos não cancerosos, tais como linfoma maligno da hemicolectomia direita; (2) estadiamento pré-operatório revelou metástases distantes; (3) tumores enormes, infiltração extensa com tecidos e órgãos circundantes (ou) e fusão tumoral que envolve vasos sanguíneos importantes; (4) casos de cirurgia de emergência.
1.2 Métodos cirúrgicos
1.2.1 Pontos-chave da técnica CME Semelhante à TME, a camada visceral da fáscia envolve todo o mesentério do cólon de uma forma “tipo envelope”.
1.2.2 Abordagem laparoscópica de EMC É utilizada uma abordagem cirúrgica intermédia, começando com a projecção anatómica dos vasos ileocólicos (ICA e ICV) e dissecando os vasos ao longo da linha principal da veia mesentérica superior (SMV) (ver Figuras 1A, 1B, 2A, 2B).
1.2.3 Encontrar e manter o plano cirúrgico: entrar no plano cirúrgico natural entre a fáscia Told e a fáscia renal anterior, expor a cabeça do pâncreas, libertar totalmente o duodeno, lateralmente à prega peritoneal lateral do cólon, e superiormente à raiz do mesentério cónico transversal (ver Figuras 3A e 3B). Todo o mesentério do cólon é dissecado na raiz dos vasos de fornecimento de sangue do cólon correspondente, e todo o mesentério do cólon é cortado e removido intacto (ver Figuras 3A e 3B).
1.2.4 Pontos-chave da dissecção dos gânglios linfáticos Para os cancros do ceco e cólon ascendente, é necessária a dissecção completa dos gânglios linfáticos do íleo, do cólon direito e dos vasos do meio cólon, enquanto que para os cancros da flexão hepática do cólon transversal, é necessária a dissecção da artéria direita do omento gastrointestinal, bem como a dissecção dos gânglios linfáticos do grupo 6 ao longo do arco vascular do omento gastrointestinal, que está a 10-15 cm do tumor (ver Figura 4A, 4B). Se necessário, o duodeno, a cabeça do pâncreas e a raiz mesentérica foram libertados pela abordagem de Kocher, o mesentério cónico foi nitidamente separado até à artéria mesentérica superior (SMA), e os gânglios linfáticos foram desobstruídos expondo completamente os vasos que forneciam o cólon.
1.3 Índices de observação (1) Avaliação da qualidade cirúrgica: a qualidade cirúrgica foi avaliada utilizando o sistema de classificação de West et al [10]. nível intramural de grau A: apenas uma pequena quantidade de mesentério cónico foi ressecado, com a margem de corte axial mais próxima a atingir a camada intramural da parede intestinal; nível intracolónico de grau B: ressecção irregular de parte do mesentério cónico, com a margem de corte axial mais próxima a exceder a camada intramural da parede intestinal; nível mesentério cónico de grau C: ressecção completa do mesentério cónico, com a camada visceral do mesentério (2) Indicadores de recuperação cirúrgica e pós-operatória: tempo operatório, hemorragia intra-operatória, extensão da dissecção dos gânglios linfáticos, número de gânglios linfáticos dissecados, duração da amostra; recuperação pós-operatória: tempo até à exaustão, tempo para comer líquidos após a cirurgia, número de dias no hospital após a cirurgia, complicações pós-operatórias.
1.4 Métodos estatísticos O pacote de software SPSS para Windows 15.0 foi aplicado para análise estatística. Os dados de medição foram expressos como mediana (distância completa). Os dados de contagem foram expressos como taxas.
2 , Resultados
2.1 Descobertas clinicopatológicas Houve 7 casos de cancro do ceco, 10 casos de cancro do cólon ascendente e 18 casos de cancro do cólon e da flexão do fígado. Houve 7 casos de adenocarcinoma hipofractorado, 20 casos de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, 4 casos de adenocarcinoma altamente diferenciado, 3 casos de adenocarcinoma combinado com adenocarcinoma mucinoso e 1 caso de carcinoma celular indolente. Fase patológica pós operatória da UICC: 15 casos na fase II; 20 casos na fase III.
2.2 Classificação de qualidade cirúrgica 33 casos foram classificados como de grau C de acordo com o sistema de classificação de qualidade cirúrgica, com ressecção completa do mesentério do cólon e alta ligadura dos vasos de alimentação.
2.3 Dissecção dos gânglios linfáticos O comprimento da amostra ressecada cirurgicamente era de (18,32 ± 8,26) cm. 19 (15-25) gânglios linfáticos foram dissecados. 5 (25%) doentes em fase III tinham gânglios linfáticos positivos na raiz do mesentério; 3 (17%) dos 18 casos de flexão hepática do cólon tinham dissecção positiva dos gânglios linfáticos no grupo 6, e 1 (5,5%) tinha gânglios linfáticos positivos no omento gástrico no lado da maior curvatura do estômago.
2.4 Condições relacionadas com a cirurgia Não houve mortes cirúrgicas e não houve casos de trânsito em todo o grupo. O tempo operatório foi de 2,5 (2~4) h. A hemorragia intra-operatória foi de 80 (50~300) mL. 10 casos foram tratados com analgésicos pós-operatórios (dulcolax).
2.5 Recuperação pós-operatória Tempo de evacuação intestinal pós-operatório 2 (1~4) d, retomada da dieta líquida 3 (3~5) d, tempo de cama pós-operatório 3 (2~7) d, internamento hospitalar 12 (6~20) d.
2.6 Complicações cirúrgicas Ocorreram três casos (8,6%) de complicações, um caso de infecção pulmonar pós-operatória, um caso de hemorragia e um caso de fuga celíaca, todos eles melhorados após tratamento sintomático. Não se registaram casos fatais.
3. discussão
3.1 Base teórica e eficácia da CME A excisão mesorretal total (TME) relatada por Heald [11] em 1982 e a margem de ressecção circunferencial (CRM) relatada por Quirke et al [12] em 1986 são duas contemporâneas Tornou-se a abordagem cirúrgica normalizada para a cirurgia do cancro rectal, reduzindo significativamente a taxa de recidiva local e melhorando o prognóstico do cancro rectal. No entanto, há uma falta de padrões padronizados para a cirurgia do cancro do cólon. A TME enfatiza a separação acentuada da camada visceral da fáscia mural e assegura que a fáscia visceral está intacta para assegurar a remoção completa dos gânglios linfáticos regionais. Estudos de anatomia embriológica sugerem que a fáscia visceral e mural também se estende por todo o cólon, cobrindo o cólon sigmóide, cólon descendente, até à parte posterior do pâncreas, incluindo o duodeno, cabeça do pâncreas e toda a hemicolectomia direita, num “envelope” que cobre o mesentério do cólon [3]. Com base na teoria do “envelope”, Hohenburger et al. propuseram o conceito de ressecção mesentérica completa (CME) como a cirurgia padronizada para o cancro do cólon em 2009. Num estudo de 1.438 doentes com cancro do cólon, o grupo descobriu que as amostras ressecadas de EMC eram mais compatíveis com características oncológicas, e que a EMC reduziu a taxa de recorrência local de 5 anos e aumentou a taxa de sobrevivência relacionada com tumores de 5 anos [3]. Portanto, CME e TME são uma coisa só e complementar, e CME é uma extensão e desenvolvimento de TME.
3.2 Pontos-chave e dificuldades da EMC laparoscópica
3.2.1 Escolha do acesso cirúrgico Existem dois tipos de acesso cirúrgico para alcançar a EMC, nomeadamente o acesso periférico e o acesso medial. Na cirurgia aberta tradicional, o acesso periférico é utilizado para libertar a hemicocele direita e separar nitidamente a fáscia visceral que cobre o pâncreas e o mesentério do peritoneu mural que cobre o tecido retroperitoneal até à artéria mesentérica superior para expor os vasos de abastecimento do cólon. Em contraste, a abordagem cirúrgica à EMC laparoscópica não foi relatada na literatura. Em todos os nossos casos, a EMC foi conseguida com sucesso utilizando uma abordagem cirúrgica intermédia, começando com a projecção anatómica dos vasos ileocólicos [13], dissecando os vasos ao longo da linha principal da veia mesentérica superior, prosseguindo para o plano cirúrgico natural até que o peritoneu lateral do cólon seja reflectido, seguido de uma dissecção central da raiz dos vasos do cólon para conseguir a ressecção completa de todo o mesentério do cólon. A diferença entre as duas abordagens é que a primeira é relativamente fácil de executar, uma vez que o cólon é libertado primeiro e depois a raiz dos vasos ligados é dissecada, enquanto que a segunda é dissecar primeiro os vasos ligados e depois o segmento intestinal, o que está mais de acordo com o princípio do tratamento de tumores radicais. Na nossa opinião, a abordagem intermédia está mais de acordo com o princípio de “nenhum contacto tumoral” e facilita a CME laparoscópica do hemi-cólon correcto.
Em 2005, Guillou et al.[14] propuseram uma classificação da qualidade cirúrgica baseada na apresentação patológica dos espécimes de cólon ressecados: nível muscular intrínseco (mau), nível intracolónico (bom) e nível mesentérico do cólon (excelente). prognóstico de pacientes submetidos a cirurgias de qualidade diferente e constatou que a sobrevivência global foi significativamente mais longa em pacientes submetidos a cirurgias a nível mesentérico cónico do que noutros grupos de qualidade cirúrgica. A EMC é, portanto, uma abordagem cirúrgica da mais alta qualidade, com maior ênfase em encontrar e manter o nível anatómico e a completa depuração linfática. Dos 35 casos do nosso grupo, 33 eram de qualidade cirúrgica de grau C e 2 de grau B, sugerindo que a EMC pode ser alcançada a nível técnico laparoscopicamente. quais são os pontos e dificuldades técnicas? Acreditamos que: (1) A faca ultra-sónica pode ser usada para abrir a bainha vascular da veia mesentérica superior, o que facilita a procura correcta do plano avascular entre a fáscia Told e a fáscia renal anterior, evitando efectivamente um nível demasiado superficial no mesentério cónico que conduz a hemorragias e defeitos mesentéricos, e um nível demasiado profundo que danifica órgãos importantes como o ureter retroperitoneal; facilita a procura dos vasos de fornecimento de sangue do cólon a partir da raiz, conseguindo assim uma ligadura precisa da raiz e limpando o grupo central de gânglios linfáticos. (2) A superfície de trabalho da cabeça de corte ultra-sónica precisa de ser mantida afastada dos vasos durante a dissecação vascular, e a superfície não operante deve ser utilizada contra os vasos, o que pode efectivamente evitar lesões em vasos importantes, tais como os vasos mesentéricos superiores que podem levar a hemorragia. (3) O primeiro assistente precisa de ventilar o mesentério cónico durante a cirurgia para manter uma certa tensão e ajustar a posição de tracção conforme necessário, o que pode efectivamente ultrapassar as deficiências da cirurgia laparoscópica na medida em que a antitracção não é tão boa como a da cirurgia aberta. (4) Uma equipa cirúrgica relativamente fixa e uma formação técnica sistemática podem encurtar a curva de aprendizagem da EMC laparoscópica.
3.3 CME e D3 cirurgia radical É a CME um novo procedimento cirúrgico ou um novo conceito? No entanto, a introdução do conceito TME forneceu a base teórica para a cirurgia radical do cancro rectal tanto na oncologia cirúrgica como na anatomia embriológica, levando a uma normalização sem precedentes do procedimento e da sua aplicação a nível mundial. Em comparação com a cirurgia radical D3 convencional para hemicolectomia direita, a EMC coloca maior ênfase em: (1) maximizar a depuração dos gânglios linfáticos ao longo da dissecção da raiz dos vasos de drenagem do tumor; (2) encontrar e manter o plano cirúrgico anatómico embriológico para assegurar que a fáscia visceral seja lisa, intacta e livre de defeitos. (3) Maior extensão da ressecção com base no curso dos vasos sanguíneos que fornecem o cólon. Deve-se dizer que a EMC é uma inovação e sublimação da cirurgia radical tradicional na teoria e na prática. A EMC aumenta as complicações cirúrgicas? As complicações neste grupo foram de 8,6%, todas elas melhoraram após tratamento não cirúrgico e não houve mortes, o que é consistente com os resultados do estudo de Hohenburger, sugerindo que a EMC é segura. No entanto, são necessárias mais provas baseadas em evidências de alto nível para apoiar se a EMC melhora a sobrevivência e o prognóstico do cancro do cólon durante 5 anos em comparação com a cirurgia radical convencional D3.
Até à data, não houve avanços teóricos e práticos revolucionários na cirurgia do cancro do cólon. A EMC apresenta um novo conceito de hemicolectomia radical direita baseada na anatomia embriológica e oncologia cirúrgica, e espera-se que se torne uma abordagem cirúrgica padronizada e que repita a história da TME. A CME laparoscópica de acesso intermédio é tecnicamente viável, se melhora o resultado a longo prazo deve ser confirmada por estudos de RCT.