A diverticulite aguda é uma inflamação de uma ou mais diverticulinas que é clinicamente evidente e visível endoscopicamente e ocorre em quase 4% dos pacientes com doença diverticular, dos quais aproximadamente 15% desenvolverão complicações tais como abcessos, perfurações, fístulas ou obstrução do cólon, e 15%-30% podem voltar a ocorrer. A diverticulite aguda é a terceira doença gastrointestinal mais comum entre os doentes hospitalizados nos Estados Unidos, custando anualmente mais de 2 mil milhões de dólares, e é também uma doença comum nos cuidados ambulatórios e de emergência. Recentemente, o American Gastroenterological Association Institute (AGA) publicou orientações actualizadas para a gestão da diverticulite aguda na revista Gastroenterology. As directrizes foram desenvolvidas pelo Comité de Directrizes Clínicas da AGA e aprovadas pelo Conselho de Administração da AGA.
A AGA adoptou a metodologia GRADE (Clinical Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para o desenvolvimento de directrizes de prática clínica. De acordo com a terminologia do GRADE, a força da recomendação relevante é classificada como fortemente recomendada, condicionalmente recomendada ou não recomendada. O projecto de recomendação foi então aberto ao público pelo Conselho da AGA, editado com comentários relevantes e finalmente adoptado.
Recomendações
Pergunta 1: Os antimicrobianos devem ser usados rotineiramente em doentes com diverticulite aguda simples?
A AGA recomenda que em pacientes com diverticulite aguda simples, os antimicrobianos devem ser aplicados selectivamente e não rotineiramente. (Recomendação condicional, provas de baixa qualidade)
Os medicamentos antimicrobianos têm sido há muito tempo a base para o tratamento da diverticulite aguda, e orientações anteriores, manuais escolares e pareceres de peritos recomendaram a sua utilização de rotina. Em contraste, novos pontos de vista sugerem que os factores inflamatórios na diverticulite aguda podem ser sobretudo infecciosos e que dois ensaios aleatórios recentes e duas revisões sistemáticas não encontraram um benefício na utilização de antimicrobianos e questionam a necessidade da sua utilização rotineira. Por conseguinte, para pacientes hospitalizados com diverticulite simples confirmada por TC, esta directriz recomenda a aplicação selectiva de antimicrobianos e segue o princípio da individualização.
É importante salientar que a qualidade dos dados actuais ainda é baixa e esta recomendação pode mudar com estudos adicionais.
Questão 2: A colonoscopia é necessária para uma diverticulite simples aguda confirmada por TC?
A AGA recomenda que em pacientes com diverticulite simples aguda que não tenham sido submetidos recentemente a um exame do cólon de alta qualidade, a colonoscopia deve ser realizada em pacientes apropriados para excluir neoplasias do cólon (recomendação condicional, provas de baixa qualidade)
Estudos observacionais de pacientes com diverticulite aguda simples confirmada por imagem mostraram que a colonoscopia subsequente pode revelar um pequeno número de pacientes com cancro colorrectal (15/1000) e adenomas de alto risco (38/1000). a ausência de uma massa no TAC não exclui a possibilidade de uma neoplasia do cólon. Embora a colonoscopia após um episódio de diverticulite aguda possa teoricamente levar a um aumento do risco de diverticulite recorrente ou perfuração do cólon, não foram relatados eventos adversos semelhantes na literatura disponível.
Os factores que podem influenciar a colonoscopia na diverticulite aguda simples incluem.
(1) o timing e a exaustividade das colonoscopias anteriores;
(2) comorbidades ;
(3) dores abdominais persistentes ou sintomas diarreicos;
(4) a preferência dos doentes. O risco de colonoscopia pode ser maior em pacientes com diverticulite crónica, diverticulite aguda recorrente, ou diverticulite com comorbidades. O momento ideal da colonoscopia após um episódio de diverticulite aguda não é claro, mas a gravidade e duração da doença deve ser considerada. A colonoscopia é rotineiramente recomendada após 6-8 semanas de diverticulite aguda.
Pergunta 3: Os doentes com diverticulite simples aguda devem ser submetidos a uma colectomia selectiva após um episódio?
A AGA não recomenda colectomia electiva em doentes com diverticulite simples aguda e a decisão de realizar colectomia electiva deve ser individualizada (recomendação condicional, prova de muito baixa qualidade)
Cerca de 20% dos doentes com diverticulite simples aguda terão diverticulite recorrente dentro de 5 anos. Os doentes tratados com medicamentos sem colectomia têm um risco mais baixo de desenvolver complicações de diverticulite ou de necessitar de tratamento cirúrgico urgente (<5%). É importante notar que aproximadamente 10% dos pacientes com diverticulite aguda que são submetidos a ressecção sigmóide electiva enfrentam complicações cirúrgicas a curto prazo, incluindo infecção de ferida, fístula anastomótica e eventos cardiovasculares/trombóticos. os pacientes com mais de 65 anos de idade estão em risco aumentado no pós-operatório.
O tratamento cirúrgico pode reduzir o risco de recorrência da diverticulite, mas as provas para tal são ainda limitadas e insuficientes para sustentar esta hipótese. Estudos retrospectivos recentes também desafiaram as directrizes existentes, que recomendam colectomia electiva para diverticulite recorrente. Para além da idade do paciente, factores individuais, imunossupressão, comorbidades cirúrgicas e preferência do paciente devem ser todos tidos em conta na gestão cirúrgica da diverticulite recorrente. Os resultados de ensaios aleatórios comparando a cirurgia com o tratamento conservador são necessários para confirmar ainda mais este facto.
Pergunta 4: Deve ser utilizada uma dieta rica em fibras ou uma dieta convencional para aqueles com diverticulite aguda anterior?
A AGA recomenda uma dieta rica em fibras ou a ingestão de suplementos de fibras para pessoas com antecedentes de diverticulite aguda (recomendação condicional, provas de qualidade muito baixa)
Não há estudos que demonstrem que a ingestão de fibras em complemento reduz o risco de recorrência de diverticulite aguda. O efeito da fibra no alívio da dor abdominal crónica em doentes com diverticulite é inconsistente e o benefício não é significativo em doentes com diverticulite recorrente. Embora o benefício da fibra na diverticulite aguda simples se baseie em provas de qualidade muito baixa, não se pode identificar nenhum risco significativo com uma dieta de fibras elevadas ou com a ingestão de suplementos de fibras. As diferenças entre fibras alimentares e suplementos de fibras, e a dose diária óptima de ingestão não são claras.
Pergunta 5: As pessoas com diverticulite aguda anterior devem evitar sementes, frutos secos ou pipocas na sua dieta?
A AGA não recomenda evitar sementes, frutos secos ou pipocas na dieta de pessoas com diverticulite aguda (recomendação condicional, provas de muito baixa qualidade)
Não existem dados definitivos sobre o risco de recorrência de diverticulite associada ao consumo de sementes, frutos secos e pipocas, e os poucos estudos realizados apenas estimaram de forma conservadora o risco relativo. Até que surjam provas mais convincentes, não parece útil aconselhar os doentes a evitar estes alimentos.
Pergunta 6: A aspirina deve ser evitada em pessoas com diverticulite aguda anterior?
A AGA não recomenda evitar a aspirina em pessoas com diverticulite aguda anterior (recomendação condicional, provas de baixa qualidade)
Estudos observacionais mostraram que o risco de diverticulite pode ser ligeiramente aumentado com aspirina, e a avaliação da diverticulite com complicações não é clara. Portanto, para pacientes com diverticulite, a presença ou ausência de aplicação de aspirina é mais relevante para doenças não-diverticulares. A aplicação de aspirina foi moderadamente protectora contra a mortalidade global e contra enfarte do miocárdio não fatal, mas isto foi parcialmente compensado por um maior risco de hemorragia gastrointestinal.
O efeito protector da aspirina na prevenção secundária da doença arterial coronária é inquestionável e, por conseguinte, ultrapassa de longe o seu risco de provocar a recorrência de diverticulite neste grupo de pacientes. A capacidade da aspirina de ser utilizada para prevenção primária é inconclusiva e o princípio do tratamento individualizado deve ser seguido.
Pergunta 7: Os NASIDs não-aspirínicos devem ser evitados em pessoas com doença diverticulítica aguda anterior?
A AGA recomenda que os NASID não-aspirina devem ser evitados em pessoas com um historial de diverticulite aguda (quando as circunstâncias o permitem) (recomendação condicional, provas de muito baixa qualidade)
Há pouca informação de estudos sobre a utilização de AINS não-aspirina e a recorrência de doenças diverticulares. Os resultados de estudos observacionais sugerem que o uso desta classe de medicamentos pode levar a um aumento do risco de diverticulite e de episódios de diverticulite com complicações.
Pergunta 8: Pode a mesalazina ser utilizada em pessoas com diverticulite aguda simples anterior?
A AGA não recomenda a aplicação de mesalazina após a ocorrência de diverticulite simples aguda (forte recomendação, prova de qualidade moderada)
A eficácia da mesalazina na diverticulite aguda tem sido bem estudada pelos investigadores tendo em conta as alterações inflamatórias observadas na histologia da diverticulite aguda. As provas actuais sugerem que a mesalazina não reduz o risco de recidiva ou sintomas dolorosos. Esta recomendação não se aplica à diverticulose recorrente ou à diverticulose sintomática simples.
Pergunta 9: A rifaximina pode ser utilizada em pessoas com diverticulite aguda anterior?
A AGA não recomenda rifaximin para pacientes com diverticulite simples aguda (recomendação condicional, prova de muito baixa qualidade)
O Rifaximin é um medicamento antibacteriano oral não absorvível. A recomendação de evitar o uso rotineiro de rifaximin (evidência de muito baixa qualidade) não se aplica à diverticulose recorrente ou à diverticulose sintomática simples.
Pergunta 10: Os probióticos podem ser aplicados em pessoas com diverticulite aguda anterior?
A AGA não recomenda probióticos em doentes com diverticulite simples aguda (recomendação condicional, evidência de muito baixa qualidade)
A AGA não recomenda o uso rotineiro de probióticos em pacientes com diverticulite aguda simples devido à baixa qualidade das provas e à incerteza do impacto da microecologia intestinal na diverticulite.
Pergunta 11: As pessoas com diverticulite aguda anterior podem praticar uma actividade física extenuante?
A AGA recomenda que os doentes com doenças diverticulares considerem uma actividade física intensa (recomendação condicional, provas de muito baixa qualidade)
Há pouca informação de investigação sobre a actividade física e a recorrência de doenças diverticulares. Um grande estudo observacional mostrou uma modesta redução do risco de diverticulite em pessoas com uma actividade física vigorosa.
Conclusão
A gestão da diverticulite aguda evoluiu na última década para incluir uma abordagem mais racional aos antibióticos e à cirurgia, bem como investigações iniciais e em curso sobre a eficácia dos medicamentos utilizados para aliviar os sintomas e reduzir as recidivas. No entanto, a maioria das provas actuais é ainda de baixa qualidade e a maioria das recomendações são ainda limitadas. As áreas prioritárias para investigação futura devem incluir o seguinte.
1. identificar quais os doentes da população de doentes com diverticulite aguda que poderiam beneficiar da utilização de agentes antimicrobianos;
2. avaliar se os medicamentos antimicrobianos, probióticos e intervenções dietéticas podem reduzir os sintomas e complicações e/ou reduzir a recorrência de diverticulite aguda.
3. identificar os factores de risco de recorrência da diverticulite, a fim de melhor desenvolver intervenções médicas.
4. identificar os benefícios, riscos e calendário da colonoscopia após um episódio de diverticulite aguda.