Quando virem este título, muitos de vós poderão perguntar: “A cirurgia que normalmente realizamos não é já laparoscópica, e o que é esta “cirurgia totalmente laparoscópica”? No início do século XXI, o campo da cirurgia colorectal entrou na era da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva com a publicação dos resultados de vários grandes estudos clínicos randomizados e controlados multicêntricos. Ao contrário dos resultados de estudos clínicos recentes sobre cirurgia minimamente invasiva para tumores ginecológicos publicados no New England Journal of Medicine, o estudo CLASICC, o estudo COLORI, o estudo COLORII, o estudo COST e o estudo COREAN em populações asiáticas, todos publicados há mais de uma década em revistas de prestígio como o New England Journal of Medicine e The Lancet, mostraram que a cirurgia laparoscópica para o cancro colorrectal A cirurgia laparoscópica para o cancro colorrectal demonstrou não só ter melhores resultados a longo prazo do que a cirurgia aberta convencional em termos de taxas de sobrevivência de 5 anos, mas também resultados significativamente melhores a curto prazo em termos de menos dor, menor tempo para regressar à defecação e alta mais rápida do hospital. Portanto, para os cirurgiões de tumores colorrectais, a opção cirúrgica a considerar não é a de escolher a cirurgia aberta tradicional ou a cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, mas sim a de reduzir ainda mais os danos aos pacientes com base na cirurgia laparoscópica convencional, para assegurar o efeito da erradicação do tumor, permitindo ao mesmo tempo que os pacientes recuperem mais rapidamente, e para conseguir o tratamento “minimamente invasivo de minimamente invasivo”. Embora 90% dos pacientes com cancro colorrectal em grandes instituições médicas sejam actualmente tratados com cirurgia laparoscópica, a rigor, chama-se “cirurgia laparoscópica do cancro radical do cólon assistida”. Para o cancro do cólon, a cirurgia laparoscópica consiste em dois tipos principais, um é a “cirurgia laparoscópica assistida” que é agora utilizada rotineiramente na prática clínica, enquanto o outro é a “cirurgia totalmente laparoscópica” que requer um nível mais elevado de técnica e perícia cirúrgica. A cirurgia laparoscópica assistida, como o nome sugere, envolve a utilização de equipamento laparoscópico para ajudar o operador a completar a operação, enquanto que “cirurgia laparoscópica completa” significa que todas as etapas da operação são realizadas sob o laparoscópio. A operação para o cancro do cólon consiste nas seguintes etapas: remoção dos gânglios linfáticos na raiz do mesentério, dissecção dos principais vasos sanguíneos que inervam o segmento intestinal, libertação do segmento intestinal doente, corte do mesentério em ambas as extremidades do tumor, excisão do segmento intestinal doente e reconstrução do tracto digestivo. Para “cirurgia laparoscópica assistida”, pode ser chamada “cirurgia laparoscópica” desde que uma ou mais das etapas acima sejam concluídas laparoscopicamente, resultando numa incisão cirúrgica final mais curta e menos danos para o paciente do que seria de outro modo. Para os cirurgiões colorrectais que são novos na cirurgia laparoscópica, a “cirurgia laparoscópica assistida” pode simplesmente envolver a libertação laparoscópica do intestino do tumor, fazendo uma incisão apropriada no abdómen, limpando os gânglios linfáticos e dissecando os vasos sanguíneos, e finalmente levantando o segmento do intestino a ser removido fora da incisão na parede abdominal para completar a operação cortando o mesentério, removendo o segmento do intestino e reconstruindo o tracto digestivo. Para o laparoscopista mais qualificado, mais operações podem ser realizadas laparoscopicamente, caso em que a “cirurgia laparoscópica assistida” pode ser realizada não só libertando o intestino, mas também limpando os gânglios linfáticos e dissecando os vasos sanguíneos, fazendo depois uma pequena incisão no abdómen, levantando o segmento intestinal da incisão da parede abdominal, e completando a laparotomia, ressecção do segmento intestinal e reconstrução do tracto digestivo. A operação está concluída. Quanto mais passos puderem ser executados laparoscopicamente, menos operações cirúrgicas terão de ser realizadas fora do abdómen, menor será a incisão da parede abdominal necessária, e menor será o tempo de exposição da cavidade abdominal ao ar, resultando em menos danos para o paciente e numa recuperação mais rápida. A maioria da cirurgia laparoscópica do cancro do cólon na prática clínica também se enquadra nesta categoria de “cirurgia laparoscópica assistida”. Podemos aproveitar a actual abordagem minimamente invasiva para reduzir o tamanho da incisão, reduzir ainda mais os danos causados pela cirurgia e fazer com que o paciente recupere mais rapidamente? Isto poderia ser conseguido se realizássemos todas as etapas da cirurgia radical do cancro do cólon por laparoscopia? Para o cirurgião laparoscópico extremamente competente e realizado, a dissecção laparoscópica de gânglios linfáticos, dissecção de vasos, dissecção de tubos intestinais, redução de ligamentos, ressecção de segmentos intestinais e reconstrução do tracto digestivo não são difíceis, e uma vez concluídas estas operações, apenas é necessária uma pequena incisão no abdómen para remover a peça cirúrgica. O resultado é uma incisão menor, uma escolha de localização mais discreta e esteticamente mais agradável, uma exposição mais curta da cavidade abdominal e uma recuperação mais rápida para o paciente. A isto chama-se “cirurgia totalmente laparoscópica”. O principal desafio técnico da cirurgia laparoscópica completa para o cancro do cólon é a reconstrução do tracto digestivo. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de instrumentos e equipamentos laparoscópicos, a aplicação de fechos de corte laparoscópicos tornou a sobreposição da anastomose triangular do cólon não só segura e fiável, mas também mais de acordo com as funções fisiológicas; e com a introdução da laparoscopia fluorescente na clínica, o cirurgião já não tem de se preocupar se o fornecimento de sangue para a anastomose é abundante, o que garante grandemente a segurança da anastomose laparoscópica. Estudos clínicos no país e no estrangeiro confirmaram que a “cirurgia laparoscópica completa” para o cancro do cólon é menos invasiva e mais rápida de recuperar do que a “cirurgia laparoscópica assistida” convencional. Para os pacientes, quais são as vantagens da “cirurgia laparoscópica completa”? 1. incisões mais curtas após a cirurgia. Para “cirurgia laparoscópica assistida”, o tubo intestinal, ligamento e omento maior com o tumor têm de ser removidos do corpo através da incisão durante a cirurgia, e o tumor não deve ser espremido, pelo que a incisão deve ser muito maior do que o tumor para facilitar a remoção da amostra. Os doentes do norte tendem a ser gordos, por isso se o tumor tiver 5cm de comprimento, a incisão tem de ser de 10cm a fim de facilitar a operação. Em contraste, para uma operação totalmente laparoscópica, apenas é necessária uma incisão no final da operação para remover a amostra do saco selado, para que a incisão possa ser tão pequena quanto possível, pois não há necessidade de se preocupar se o tumor será esticado ou espremido durante o processo de extracção, levando à propagação de células cancerígenas. No passado, a incisão precisava de ter 10cm de comprimento, mas agora a operação pode ser concluída em 6-7cm. 2. a incisão é mais dissimulada e esteticamente mais agradável. Geralmente, para a hemicolectomia direita, escolhe-se uma incisão vertical no meio do umbigo, para a colectomia transversal, uma incisão vertical no meio do abdómen superior, e para a hemicolectomia esquerda, uma incisão vertical no meio do umbigo ou abdómen superior ou através do músculo rectus abdominis. A incisão para cirurgia totalmente laparoscópica é mais selectiva, uma vez que é utilizada apenas para remover o espécime. Portanto, se o paciente tiver sido submetido a cirurgia abdominal prévia, é suficiente utilizar a incisão cirúrgica original, tal como a incisão original da apendicectomia, a incisão original da cesariana, ou a incisão original da vesícula biliar. Se a paciente não tiver sido submetida a cirurgia abdominal prévia, e o tumor for pequeno e a paciente for magra, podemos remover a amostra através do recto nos homens e a vagina nas mulheres, de modo a que não haja incisão no abdómen após o procedimento, mas apenas alguns furos, que é o procedimento NOSES mais popular na cirurgia. Mesmo que ainda seja necessária uma nova incisão no final da operação, pode ser feita uma pequena incisão transversal no osso púbico do abdómen inferior para remover a amostra, confiando no pêlo corporal pós-operatório do abdómen inferior do paciente para cobrir a incisão, ou nas linhas de pele do abdómen inferior para cobrir a incisão, tornando assim a incisão mais escondida e esteticamente agradável. 3. recuperação mais rápida da função intestinal após cirurgia. Como a incisão abdominal é utilizada apenas para remover a amostra durante a “cirurgia laparoscópica completa”, a cavidade abdominal é aberta e directamente exposta ao ar durante um período de tempo mais curto, pelo que a inflamação e outras reacções na cavidade abdominal são menos graves e há menos aderências pós-operatórias. Como resultado, o paciente pode voltar a ventilar no primeiro dia após a cirurgia e pode ser capaz de comer uma dieta líquida ou semi-líquida. 4. menor uso de medicação para a dor. Como a incisão é mais curta e a incisão transversal corta menos fibras nervosas sensoriais na pele, e a incisão no abdómen inferior é menos esticada pelos movimentos respiratórios, a incisão é menos dolorosa e, portanto, menos dependente de medicação para a dor após a cirurgia. 5. o recomeço precoce das actividades pós-operatórias. Como não há incisão no abdómen ou apenas uma pequena incisão transversal no abdómen inferior após cirurgia laparoscópica completa do cancro do cólon, os pacientes não têm dor ou a dor da ferida é ligeira quando se movimentam, pelo que os pacientes podem movimentar-se livremente no primeiro dia após a cirurgia, reduzindo assim uma série de complicações causadas pelo repouso no leito, tais como infecção pulmonar, trombose venosa profunda nos membros inferiores e infecção do fluido abdominal. 6. hospitalização mais curta e custos mais baixos. Como a cirurgia laparoscópica completa do cancro do cólon causa menos danos ao paciente, a taxa de complicações é menor, e a função intestinal recupera mais rapidamente após a cirurgia, a estadia no hospital é mais curta, e o paciente pode frequentemente ter alta em casa três ou quatro dias após a cirurgia, poupando assim custos de hospitalização.