As causas das dores lombares são extremamente complexas, sendo as perturbações do anel fibroso, da placa terminal e dos ligamentos paravertebrais musculoligamentares, todas elas possíveis causas de dores lombares. A localização anatómica da dor lombar é ambígua, tornando o diagnóstico clínico e o tratamento muito difíceis. O disco intervertebral é um local de origem importante para as dores lombares baixas. A dor lombar causada por um disco intervertebral é chamada dor lombar discogénica e pode ou não estar associada a dor radiante nos membros inferiores. As dores lombares baixas são causadas pela ruptura dentro da estrutura normal do disco e por alterações bioquímicas dentro do disco. Estima-se que 26-39% das dores lombares crónicas são causadas por rotura intradiscal.
Diagnóstico de dores lombares discogénicas
I. Diagnóstico de dor lombar discogénica
A história, sintomas e sinais de dor lombar discogénica são atípicos. O diagnóstico de dor lombar discogénica é actualmente feito por um teste de dor induzida por discografia. A reprodução de dor semelhante ou consistente durante a discografia é o sinal mais fiável para o diagnóstico de dor lombar discogénica. A discografia por TC proporciona uma melhor visualização da estrutura interna do disco e é por isso útil para fazer um diagnóstico patológico do disco doloroso em pacientes com dores lombares baixas discogénicas; as áreas de alto sinal e as alterações modicas na placa terminal na RM são apenas sinais de imagem úteis como ajuda no diagnóstico das dores lombares baixas discogénicas devido à sua fraca especificidade.
Diagnóstico diferencial da dor lombar discogénica
Entorse lombar aguda
1. uma história clara de trauma.
2. dores de pressão no ponto de fixação dos músculos da região lombar.
3. alívio da dor após o fecho dos músculos locais.
4. teste negativo de elevação da perna direita.
Lesões crónicas de tensão lombar
1. dor de tensão crónica, em parte com um historial de trauma agudo.
2. dor dor nas costas após o esforço, que pode envolver as nádegas ou a parte de trás das coxas.
3.It pode ser aliviado pelo descanso, mas não completamente.
4. o movimento geral das costas baixas não é restrito e o teste de elevação da perna direita é negativo.
Hérnia de disco lombar
1, História da dor lombar e ciática.
2, a maioria dos doentes é capaz de fazer um diagnóstico localizado através de exame físico.
3. os resultados positivos correspondentes aos sintomas e sinais clínicos são encontrados nas imagens.
Dor nas pequenas articulações da coluna lombar
1, representando 15-45% dos doentes com dor lombar, mais comummente L4-L5 e L5-S1.
2, Dor lombossacral com ou sem ciática. A dor ocorre após rotação ou torção do tronco, e a dor lombar pode irradiar para as nádegas ou coxas.
3. as pequenas dores articulares não podem ser diagnosticadas de forma fiável através de apresentação clínica, imagiologia e exame físico.
4. o diagnóstico de pequenos bloqueios nervosos articulares pode ser eficaz, sensível e específico no diagnóstico de pequenas dores lombares do tipo articulação baixa.
Dores sacroilíacas nas articulações
É responsável por 13-30% de todos os pacientes com dores lombares baixas e apresenta frequentemente sintomas e sinais da raiz nervosa L5.
2. há normalmente um historial de queda ou de ferimentos de trânsito de alta velocidade.
Espondilite anquilosante
1. 90% dos casos ocorrem em jovens com menos de 40 anos de idade, especialmente os de 18-28 anos.
2. dores lombares baixas e rigidez que duram mais de 3 meses e não são aliviadas pelo repouso.
3. rigidez matinal precoce e movimento lombar limitado.
4.Hunchback e deformação do pescoço flexionado nas fases intermédia e tardia.
5.X-ray, TAC sugerem sinais inflamatórios da articulação sacroilíaca e alterações da coluna vertebral.
6. soro positivo HLA-B27. Aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos e fosfatase alcalina sérica.
Estenose espinal lombar
1. dores lombares atípicas, que podem evoluir ainda mais para dor radiante nos membros inferiores. Agravado por estar de pé, a pé ou em actividade, aliviado por flexão lombar anterior, agachado ou sentado.
2. claudicação intermitente. Os doentes descobrem que as distâncias percorridas a pé se tornam cada vez mais curtas.
3. sintomas graves, enquanto o exame físico é frequentemente suave ou negativo.
4, a dor pode ser agravada por uma extensão lombar limitada das costas.
5. as imagens sugerem um estreitamento significativo do canal raquidiano e compressão nervosa.
Espondilolistese lombar
1. dor, instabilidade e uma sensação de queda na parte baixa das costas. Por vezes acompanhados por sinais das raízes nervosas, os sintomas podem ser aliviados deitando numa posição plana.
2. depressão local ou sensação de passo pode ser detectada à palpação das costas lombares, e tensão muscular local.
3. radiografias: frontal e lateral, oblíqua direita e esquerda e filmes de potência mostram fissuras istámicas e deslizamento vertebral.
Tratamento de dores lombares discogénicas
O objectivo do tratamento da dor lombar discogénica é aliviar ou aliviar a dor, melhorar o funcionamento e a qualidade de vida, e prevenir mais lesões e instabilidade da região lombar.
I. Tratamento conservador
O tratamento conservador inclui medicamentos anti-inflamatórios, anti-depressivos e de gestão da dor, mudanças de estilo de vida, exercícios especiais para as costas, massagem e fisioterapia, etc. O tratamento conservador é eficaz em 68% dos pacientes.
II. fusão vertebral
A maioria dos pacientes com dores lombares persistentes e aqueles para quem o tratamento conservador é ineficaz requerem cirurgia. A fusão vertebral cirúrgica é ainda o tratamento mais utilizado e é actualmente a última opção para o tratamento de dores lombares discogénicas. (Fig. 9) O disco doloroso, o segmento a ser fundido, e a abordagem cirúrgica precisam de ser definidos antes da fusão cirúrgica. A fusão cirúrgica do segmento doente em doentes com dor lombar discogénica visa remover o disco doente, remover a fonte da dor, estabilizar a coluna lombar e aliviar os sintomas. Embora muitos estudos tenham sido relatados em apoio à cirurgia de fusão, a abordagem da fusão sofreu uma série de melhorias. No entanto, após a fusão da coluna lombar, ocorre uma degeneração acelerada do segmento adjacente.
III. fixação interna de energia
A fusão cirúrgica do segmento lombar doente é um tratamento comum para alguns pacientes com dores lombares graves discogénicas que não conseguiram responder ao tratamento conservador. Estudos recentes descobriram que a fixação interna que preserva o movimento melhora mais a dor lombar do que a fixação que restringe o movimento, proporcionando uma nova forma de pensar sobre o tratamento da dor lombar. Foi introduzido um novo conceito de “fixação interna motorizada” ou “fixação suave”.
Definição de fixação interna cinética
Um sistema de fixação que preserva o movimento benéfico e a transferência de carga intersegmentária sem fusão dos segmentos vertebrais. Este sistema de fixação impede o movimento da coluna lombar na direcção e plano de movimento que produz dor, mas preserva toda a outra mobilidade lombar normal.
IV. Tratamento minimamente invasivo
Injecções de drogas intradiscais; técnicas de radiofrequência; técnicas endoscópicas posteriores laterais.