A hérnia abdominal externa, especialmente a hérnia inguinal, é uma das doenças mais comuns em cirurgia geral e uma das mais comummente admitidas em hospitais de cuidados primários. Na opinião de muitos médicos, a reparação da hérnia inguinal é um procedimento simples e de menor importância que deve ser deixado aos médicos em formação ou aos cirurgiões em formação que estão ansiosos por melhorar as suas capacidades cirúrgicas. Como a compreensão da anatomia e etiologia desta doença continua a aprofundar-se, o conceito de reparação mudou drasticamente, e com ele, o estilo de reparação está também a mudar rapidamente. Não é exagero dizer que é um dos procedimentos cirúrgicos de evolução mais rápida em cirurgia geral, e a razão mais fundamental para esta mudança na filosofia da reparação é a compreensão progressiva da etiologia da hérnia, e o nome da hérnia foi mudado de “hérnia” para “doença da hérnia”.
Actualmente, a hérnia e a cirurgia da parede abdominal tornou-se uma verdadeira sub-especialidade em cirurgia geral, e o Ramo de Cirurgia da Associação Médica Chinesa criou um grupo especial de cirurgia da parede abdominal para a hérnia, o que mostra a importância do seu estatuto académico. Portanto, a hérnia não é uma doença menor, e a sua cirurgia de reparação não deve ser subestimada.
Ao longo da evolução da cirurgia de reparação da hérnia, está sempre associada ao nível de compreensão da hérnia nessa altura, especialmente a evolução da cirurgia de reparação da hérnia inguinal.
Nos primeiros tempos da cirurgia moderna, a hérnia inguinal era entendida simplesmente como um defeito sob a pele da região inguinal que causava a hérnia de órgãos intra-abdominais fora da parede abdominal. Portanto, antes de Bassini Czerny estabelecer o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais: a abertura externa da hérnia é virada para dentro, o saco da hérnia é ligado, depois o anel externo é fechado à volta do cordão espermático, e uma cinta de hérnia pós-operatória é amarrada para comprimir a área do anel externo. O resultado deste tratamento foi uma taxa de recidiva pós-operatória de quase 50%.
Mais tarde, a Bassini criou uma reparação única, a reparação Bassini, que se baseou num estudo profundo da anatomia da região inguinal e do canal inguinal em cadáveres. O procedimento começou a ser formalmente aplicado na prática clínica e subsequentemente obteve uma eficácia inigualável por qualquer outra cirurgia nessa altura, com uma taxa de recidiva de cerca de 2,7%, muito inferior aos 33% relatados durante o mesmo período. Por conseguinte, tornou-se o procedimento clássico para a reparação da hérnia inguinal, que tem sido popular há quase 100 anos, com resultados clínicos definitivos, e ainda é utilizado por muitos cirurgiões. O ponto principal do procedimento é dividir o músculo oblíquo interno, o músculo transversus abdominis e a fáscia transversus abdominis da borda superior do ligamento inguinal no espaço peritoneal anterior, ligar o saco da hérnia a um nível elevado, e suturar a borda inferior das três camadas de tecido acima referidas até aos nós do ligamento inguinal. Guiados por este conceito, existem também procedimentos habitualmente utilizados para reforçar a parede posterior, tais como Halsted e Mcvay, e os procedimentos para reforçar a parede anterior, tais como o procedimento de Ferguson.
A partir da década de 1970, foi abundantemente provado que a etiologia das hérnias é uma doença sistémica do tecido conjuntivo, ou seja, uma doença com metabolismo anormal das fibras de colagénio. Assim, a reparação e reforço da fáscia transversus abdominis recebeu maior atenção na reparação da hérnia inguinal, o que levou à promoção e popularidade da reparação do ombro, cuja chave é a incisão da fáscia transversus abdominis entre a sínfise púbica e o anel interno e a sutura sobreposta dos seus lóbulos superior e inferior. Assim, tornou-se um procedimento popular para a reparação da hérnia inguinal na cirurgia moderna após os anos 70.
A abordagem tradicional da reparação da hérnia baseava-se principalmente na anatomia humana, e o conceito de reparação limitava-se necessariamente à intervenção nas estruturas anatómicas da área defeituosa e do canal inguinal. O estabelecimento do conceito moderno de hérnia levou a uma revolução técnica na reparação da hérnia inguinal, enquanto que o desenvolvimento de novos materiais tornou possível obter uma grande quantidade de material de reparação para a reparação da hérnia, fornecendo suporte material para preencher a fáscia abdominal transversal e a parede posterior da zona do canal inguinal e preencher o defeito da parede abdominal.
A verdadeira saída para a erradicação da hérnia é remover a causa da hérnia e corrigir a diminuição da força da parede abdominal na região inguinal. Por conseguinte, muitos saltos revolucionários foram dados na recente reparação da hérnia.
Desde que a cirurgia de reparação tradicional sutura à força diferentes tecidos juntamente com alta tensão e não sara facilmente, e é propensa a recorrência e complicações após a cirurgia, tornou-se um esforço para encontrar novos métodos de reparação para eliminar a tensão do tecido reparado e fortalecer a parede abdominal na região inguinal da hérnia. A reparação da hérnia sem tensão com implante de malha nasceu, e tem vindo a tornar-se cada vez mais aceite e popular.
Após Acquaviva e Bourret terem concebido o primeiro implante de malha durante a Segunda Guerra Mundial, polietileno, polipropileno, politetrafluoroetileno, e outras malhas implantadas foram utilizadas como materiais de reparação de hérnias com resultados satisfatórios. Especialmente após os anos 70, a reparação de remendos desenvolveu-se significativamente, e a reparação sem tensão de Lichtenstein substituiu a reparação de Shouldice como padrão de ouro da reparação inguinal no final do século XX, cujo ponto cirúrgico é cobrir e fixar uma folha plana de reparação de tamanho adequado na área da hérnia directa e na parede posterior do canal inguinal. A vantagem é que o plano de reparação elimina a necessidade de suturas de tensão e repara de forma fiável defeitos e áreas fracas na região do canal inguinal. Este conceito levou a uma série de outros procedimentos de reparação de hérnias inguinais sem tensão, tais como a actualmente popular reparação de hérnias sem tensão com enchimento de anel de hérnias. Este método de reparação foi aceite tanto por médicos como por pacientes devido aos seus resultados precisos, facilidade de domínio, e pequena superfície de separação com o mínimo de danos nos tecidos.
No entanto, com o aumento do número de casos cirúrgicos, o número de complicações pós-operatórias também aumentou, o que causou uma preocupação generalizada no terreno. As complicações mais frequentes incluem hemorragia, infecção, seroma, sensação de corpo estranho local, dor e rejeição. Há mesmo complicações raras mas graves, tais como aderências intestinais, esterilidade e fístula intestinal, que podem estar relacionadas com negligência cirúrgica, incapacidade de dominar bem os princípios cirúrgicos, reacções de corpo estranho causadas por materiais de enchimento, e a constituição idiossincrática do paciente. Isto lembra-nos que precisamos de trabalhar em diferentes aspectos a fim de realmente melhorar e melhorar a qualidade da cirurgia, reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
A aceitação e promoção do conceito de reparação da hérnia sem tensão levou ao aparecimento de vários outros procedimentos de reparação, tais como o procedimento Stopa, também conhecido como cirurgia endocapsular reforçada com penso gigante (GPRVS), em que um penso gigante é colocado no espaço peritoneal anterior centrado no saco da hérnia, a fim de reparar o defeito da parede abdominal. O procedimento de Kugel, o procedimento PHS (reforço do forame pubococcígeo com um remendo em forma de “I” reparação e reforço do anel da hérnia e da parede posterior do canal inguinal) são também realizados.
Os métodos de implantação da malha para a reparação da hérnia sem tensão são numerosos, mas a sua essência é preencher o defeito com uma malha sintética ou (e) reforçar a parede abdominal fraca na área do canal inguinal, ou seja, cobrir a área do forame pubococcígeo.
Todos estes procedimentos são basicamente realizados através de cirurgia aberta convencional, partindo de uma incisão na pele e acedendo ao nível de tecido necessário para a reparação cirúrgica. Não há dúvida de que as estruturas e funções da região inguinal do paciente são inevitavelmente danificadas medicamente durante o tratamento, e incisões e infecções dolorosas podem causar muitas interrupções na vida e no trabalho do paciente. Com a introdução de conceitos minimamente invasivos na reparação de hérnias, a reparação de hérnias inguinais utilizando técnicas laparoscópicas está em expansão, mas ainda não foi introduzida em hospitais de cuidados primários a nível nacional devido a limitações técnicas e de condições.
Os principais tipos de reparação de hérnias inguinais utilizando a laparoscopia são os seguintes.
1.Transabdominal reparação préperitoneal (TAPP).
2.Total reparação extraperitoneal (TEP).
3.Transcatheter reparação intraperitoneal (IPOM).
4. outras, tais como a sutura simples de hérnias, e vários métodos modificados de reparação de lumpectomia.
Comparando estas reparações laparoscópicas inguinais comuns, é fácil descobrir que a TAPP, uma abordagem laparoscópica, tem vantagens e desvantagens notáveis e tem muito espaço para melhorias, enquanto que a TEP evita as desvantagens de entrar no abdómen e tem baixos requisitos de remendo, mas tem a desvantagem de uma grande superfície de separação, operação difícil e elevados requisitos técnicos, exigindo assim um cirurgião laparoscópico com elevadas competências técnicas para completar a operação. O ipom, por outro lado, requer um IPOM caro requer manchas caras de tetrafluoroetileno e uma pistola de agrafos, pelo que não é usado rotineiramente, excepto em circunstâncias especiais (por exemplo necessidade urgente de encurtar o tempo operatório, reduzir o trauma cirúrgico, etc.). A sutura de anel de hérnia não é usada rotineiramente em pacientes pediátricos ou em pacientes com uma parede inguinal posterior forte e um anel de hérnia com menos de 1,5 cm.
Pode afirmar-se que a reparação da hérnia de lumpectomia será definitivamente cada vez mais utilizada e promovida, mas não é o método final de reparação da hérnia. Actualmente, existem dados com um seguimento de 13 anos, e as estatísticas da taxa de recorrência dentro de 5 anos após a reparação da hérnia inguinal mostram que a reparação da sutura é significativamente mais elevada do que a reparação de remendos, mas a taxa de recorrência após 5 anos aumenta gradualmente em ambos, ou seja, é uma questão de recorrência biológica. A manutenção de melhores resultados após a reparação de adesivos é frequentemente dentro de 2-4 anos, o que nos lembra que não é suficiente concentrar-se apenas na recuperação anatómica e no reforço mecânico da parede abdominal ao reparar hérnias inguinais; a verdadeira saída da reparação da hérnia reside também no tratamento da doença sistémica do tecido conjuntivo do doente e na correcção de anomalias no metabolismo das fibras de colagénio.