O tipo mais comum de hérnia externa é a hérnia inguinal, que representa cerca de 90% a 95% de toda a hérnia externa. O tratamento é principalmente cirúrgico. A cirurgia tradicional é muito traumática, com dores e desconfortos pós-operatórios prolongados e uma elevada taxa de recorrência. Nos últimos anos, a reparação da hérnia em malha tem sido realizada na Europa e nos Estados Unidos. Chama-se também reparação de hérnia sem tensão, o que tem alcançado resultados muito bons.
1. Dados clínicos
Havia 36 casos masculinos neste grupo, com 60-82 anos de idade, com uma média de 71 anos de idade; entre eles, havia 25 casos de hérnia hiatal, 9 casos de hérnia recta e 2 casos de hérnia femoral. Um dos casos foi uma hérnia recorrente. O tempo médio operatório foi de 40 minutos, o repouso médio no leito pós-operatório foi de 3 horas, e a média de alta pós-operatória foi de 4 dias. Houve um caso de edema escrotal, e não houve nenhum caso de infecção ou recidiva.
2.Surgical métodos
(1) Indicações cirúrgicas: hérnia inguinal, hérnia rectilínea (incluindo hérnia recorrente), hérnia femoral.
(2) Operação cirúrgica: Foi utilizado o enchimento em malha de Marlex e o remendo de malha de Marlex feito por Bard, EUA. A preparação pré-operatória é a mesma que a reparação tradicional da hérnia, e a anestesia pode ser epidural ou anestesia invasiva local. A pequena bolsa da hérnia não precisa de ser aberta e a bolsa pode ser libertada até ao pescoço da bolsa da hérnia, enquanto que a bolsa maior da hérnia precisa de ser transgredida e depois esticada proximalmente e depois libertada em posição alta.
Após a evacuação, o saco da hérnia é virado e devolvido à cavidade abdominal. O enchimento é inserido no anel da hérnia alargada e devidamente fixado com 4-6 pontos para hérnia hiatal e 8-10 pontos para hérnia directa com fáscia transversalis. O cordão espermático é levantado, o remendo de malha Marlex é colocado atrás do canal inguinal e espalhado plano e coberto com a calafetagem sem fixação de sutura, apenas o espaço do remendo é suturado com um ponto para fechar a fissura, e a incisão é fechada com 7 suturas para a membrana do tendão oblíquo extra-abdominal e 1 sutura para as restantes camadas. A hérnia femoral só pode ser colocada no tampão, e não é necessário colocar o remendo de malha Marlex.
(3) Gestão pós-operatória
(1) Descanso na cama durante 2~3 horas, ou pode sair da cama após a recuperação da anestesia.
(2) Geralmente, os antibióticos não são necessários, mas podem ser utilizados durante 2~3 dias, se forem utilizados.
(3) Pode ter alta do hospital 3 dias após a cirurgia, e os pontos serão retirados em 7 dias na clínica ambulatorial.
3. Discussão
(1) Desvantagens da reparação tradicional da hérnia
Já passaram mais de 100 anos desde que a Bassini foi pioneira na reparação da hérnia. Embora a sua eficácia global ainda seja satisfatória, a fundamentação de cada procedimento e as suas indicações têm sido debatidas, e a recorrência pós-operatória e as complicações da reparação da hérnia continuam a ser problemáticas. A taxa de recorrência pós-operatória da hérnia inguinal primária é de cerca de 10%, enquanto a hérnia recorrente pode chegar aos 20% e a taxa global de complicações situa-se entre 7% e 12%. Em contraste, os doentes idosos, a maioria dos quais tem doenças respiratórias crónicas, obstipação, hiperplasia prostática e outras doenças, podem aumentar a taxa de recidiva pós-operatória.
(2) Anatomia moderna e reparação da hérnia sem tensão
A base da cirurgia para hérnia extra-abdominal baseia-se no conhecimento da anatomia local do corpo humano e das correspondentes alterações do estado patológico, e qualquer tipo de cirurgia deve ter em conta tais alterações anatómicas patológicas. Quanto melhor for o alvo, melhor será o resultado cirúrgico. A cirurgia clássica da hérnia como Bassini (1887), Halsted (1889), Furguson (1890) e McVay (1948) deu grandes contribuições para o estabelecimento e desenvolvimento da cirurgia da hérnia, mas as muitas deficiências das suas abordagens cirúrgicas são também evidentes.
Por exemplo.
(1) Todos são reparados com tecidos adjacentes que já são defeituosos no paciente.
(2) Os tecidos que não se encontram na área anatómica normal são puxados à força e suturados com grande tensão, o que não está de acordo com os princípios da cirurgia.
(3) A “sutura do tendão da articulação e ligamento inguinal” é uma sutura entre dois tecidos diferentes, o que não produz facilmente uma verdadeira cicatrização.
(4) O grande número de nós de fio deixados na reparação aumenta a possibilidade de complicações pós-operatórias.
Lichtenstein (1986), após anos de prática, introduziu pela primeira vez o conceito de reparação da hérnia sem tensão, em que um biomaterial artificial é utilizado como remendo para reforçar a parede posterior do canal inguinal. Este método supera a perturbação da anatomia normal pela cirurgia convencional e a sutura é isenta de tensão.
(3) Avaliação clínica da reparação moderna da hérnia sem tensão
O Marlex Mesh Per-Fix Plug foi desenvolvido por Gilbert em 1987 para encher o anel da hérnia com um enchimento em forma de cone e para reforçar a parede posterior do canal inguinal, e o Marlex Mesh Per-Fix Plug foi desenvolvido por Bard em 1993 para a reparação de hérnias.
O remendo Marlex é biologicamente compatível e liga-se rapidamente ao tecido sob a acção da fibrina endógena. Forma-se uma estrutura de tecido mais sólida, resultando numa reparação eficaz da parede inguinal posterior. Este método cirúrgico já não pode destruir a estrutura anatómica normal, a sutura é livre de tensão e tem as características de uma técnica simples, rápida, menos dor, recuperação rápida e nenhuma restrição da actividade física, especialmente menos de 1% de taxa de recorrência.
É adequado para todos os tipos de hérnias inguinais geriátricas. Em pacientes idosos, com o aumento da idade, existem diferentes graus de alterações degenerativas e até atrofia dos músculos e tendões na região inguinal, o que dificulta a reparação tradicional da hérnia inguinal, e a maioria deles tem doenças respiratórias crónicas, obstipação, aumento da próstata e outras doenças, o que aumenta a taxa de recorrência após a cirurgia. Portanto, a utilização da reparação sem tensão da hérnia inguinal nos idosos é a chave para melhorar a taxa de sucesso da cirurgia da hérnia ventral e reduzir a taxa de recorrência pós-operatória, e este procedimento está a ser aceite por cada vez mais cirurgiões gerais e pacientes idosos.