A segurança do tratamento psicofarmacológico durante a gravidez não pode ser determinada porque não é possível realizar estudos experimentais prospectivos controlados em seres humanos. Por conseguinte, a escolha da medicação psicotrópica na gravidez baseia-se em informações que apresentam limitações, principalmente: a incapacidade de controlar se se trata de um efeito da própria doença ou da medicação; o enviesamento das informações relativas aos relatos de casos; e a falta de informações provenientes de ensaios em seres humanos. Relativamente a alguns medicamentos novos, os efeitos adversos notificados anteriormente podem ou não ser reproduzidos, e os riscos e benefícios da interrupção ou continuação da utilização do medicamento baseiam-se naquilo a que se chama uma avaliação de melhor estimativa. Existe pouca informação sobre as consequências a longo prazo, mesmo no caso de medicamentos que são utilizados há muitos anos. Além disso, uma vez que a gravidez aumenta o risco de doença psiquiátrica e de recaída, a forma como as doentes e as suas famílias percepcionam os prós e os contras da medicação é crucial e, por vezes, um fator-chave nas decisões tomadas pelos terapeutas. I. Discussão das opções de tratamento para mulheres grávidas Para uma mulher grávida com uma doença mental, é necessária uma discussão aprofundada com a paciente e o seu tutor antes de decidir sobre um regime de medicação. Se possível, é melhor fornecer material escrito individualizado para explicar os riscos. Os riscos absolutos e relativos do tratamento farmacológico devem ser explorados em conjunto. Os riscos devem ser expressos utilizando probabilidades naturais em vez de percentagens, por exemplo, 1 em 10 em vez de 10 por cento. Em geral, a discussão deve abranger os seguintes aspectos (i) A capacidade das mulheres grávidas para lidar com a fase não tratada da doença ou com os sintomas sublimiares (sintomas sublimiares). O impacto potencial das perturbações mentais não tratadas sobre o feto ou o bebé. Os riscos associados à interrupção abrupta da medicação. A gravidade dos episódios anteriores de doença, a resposta à medicação e a preferência pessoal pelo tratamento. ⑤ Qual é o risco de malformações congénitas no feto de uma mulher grávida que não tenha uma perturbação mental. (6) Os possíveis danos da medicação durante a gravidez e após o parto, incluindo os danos da sobredosagem e alguns riscos incertos. (vii) Para as mulheres que estão a tomar medicamentos e que estão grávidas, a interrupção do uso do medicamento não elimina o risco de malformações fetais. II. Princípios básicos da prescrição de psicotrópicos durante a gravidez (1) Para todas as mulheres com perturbações mentais em idade fértil: ① A possibilidade de gravidez deve ser frequentemente discutida com elas (uma vez que muitas gravidezes não são planeadas). (ii) Aconselha-se a evitar, tanto quanto possível, a utilização de medicamentos contra-indicados para mulheres grávidas (especialmente valproato e carbamazepina). Se estes medicamentos forem prescritos, a doente deve ser informada de que são teratogénicos, mesmo que não tencione engravidar. (2) Para mulheres grávidas com doenças mentais recentemente diagnosticadas: ① Evitar todos os medicamentos durante o primeiro trimestre de gravidez (durante a formação dos órgãos principais), a menos que os benefícios superem claramente as desvantagens. (ii) Quando for necessário utilizar medicação, deve ser utilizada a dose eficaz mais baixa da medicação. (3) Para as doentes que tomam medicamentos psicotrópicos e pretendem engravidar: ① Se a doente estiver atualmente bem e houver poucas probabilidades de recaída, pode considerar-se a interrupção da medicação. (ii) Para pacientes com psicose grave e alto risco de recaída, a interrupção da medicação não é uma escolha sábia. Pode ser considerada a mudança para um medicamento que tenha poucos efeitos no feto, mas a doente deve ser informada de que essa mudança pode aumentar o risco de recaída. (4) Para as mulheres que estão a tomar antipsicóticos e estão grávidas: ① Não é sensato interromper a medicação abruptamente em doentes com psicose grave e um elevado risco de recaída. A recaída será mais prejudicial para a mãe e para a criança do que a continuação da medicação eficaz. ② Recomenda-se manter a medicação eficaz atual e não mudar facilmente de medicação ou tentar reduzir a medicação para reduzir a exposição do feto. (5) Para pacientes que fumam: recomenda-se a terapia de reposição de nicotina. (6) Para todas as mulheres grávidas: ① Assegurar que ambos os pais estejam envolvidos em todas as decisões. (ii) Utilizar a dose eficaz mais baixa de medicação que seja menos prejudicial para a mulher grávida e o feto. ③ Reduzir ao mínimo os tipos de medicamentos. ④ Ajustar a dose do medicamento de acordo com o curso da gravidez. A quantidade total de sangue no corpo aumenta em quase 30 por cento durante o segundo trimestre da gravidez, quando é frequentemente necessário um aumento da dose de medicação. O controlo da concentração sanguínea é útil. É importante notar que a atividade das enzimas hepáticas varia muito durante a gravidez, com a atividade do CYP2D6 a aumentar em quase 50 por cento no segundo trimestre e a atividade do CYP1A2 a diminuir em mais de 70 por cento. ⑤ Considerar o encaminhamento para serviços de medicina perinatal. ⑥ Assegurar a monitorização fetal necessária e estar ciente dos potenciais problemas que o medicamento pode ter no feto aquando do nascimento. ⑦ Informar o obstetra sobre o uso de medicação psicotrópica pela paciente e possíveis complicações. (viii) Monitorizar o bebé no período pós-natal para detetar sinais de abstinência da droga. ⑨ Documentar todos os processos de decisão diagnóstica e terapêutica da paciente. III GRAVIDEZ E PSIQUIATRIA PÓS-NATAL A gravidez aumenta a incidência e a recorrência de perturbações psiquiátricas. Na população geral de mulheres, a probabilidade de desenvolver perturbações psiquiátricas perinatais é de 0,1 a 0,25%, e o risco relativo de perturbações psiquiátricas aumenta 20 vezes (para 30 a 50%) no mês seguinte ao parto. A probabilidade de recorrência após outro parto é de 50 a 90 por cento nas mulheres que sofreram anteriormente de psicose pós-parto. A psicose perinatal não tratada em mulheres grávidas pode levar a consequências graves. Por conseguinte, é necessária medicação para os casos graves. (1) Antipsicóticos de primeira geração (FGAs) Os FGAs são geralmente considerados como tendo o menor risco de teratogenicidade. A maior parte da informação provém de fenotiazinas de baixa dosagem para o tratamento da eclâmpsia primária na gravidez com vómitos graves (este tipo de fármaco tem um risco acrescido de malformações congénitas), e alguns destes estudos sugerem que existe um risco acrescido de malformações congénitas, mas não se verifica qualquer agrupamento de malformações congénitas (agrupamento). Este resultado sugere que a gravidade da eclâmpsia materna pode ter um maior impacto nas malformações do que o fármaco terapêutico. O haloperidol pode causar malformações nos membros, mas mesmo que seja verdade, a probabilidade de tal acontecer é bastante baixa. Além disso, há relatos de FGAs que causam discinesia neonatal e fenotiazinas que causam iterícia neonatal. Em suma, não é claro se os FGAs são completamente inofensivos para o feto e para o seu subsequente crescimento e desenvolvimento. No entanto, os resultados de décadas de utilização destes medicamentos sugerem que qualquer risco é improvável, e a maioria dos estudos confirma esta hipótese. (2) As informações sobre os antipsicóticos de segunda geração (SGA) estão a acumular-se, com um número relativamente maior de estudos sobre a olanzapina e a clozapina. Alguns estudos concluíram que a olanzapina pode causar baixo peso à nascença e aumentar a probabilidade de admissão neonatal na unidade de cuidados intensivos, podendo resultar no nascimento de um bebé macrossómico, o que pode estar associado a um risco acrescido de diabetes gestacional com a olanzapina. Embora a olanzapina seja relativamente segura no que respeita a malformações congénitas do feto, foi notificada como causadora de displasia da anca, protrusão meníngea, aderências da margem da pálpebra e defeitos do tubo neural. Destes, é mais provável que os defeitos do tubo neural estejam relacionados com a obesidade antes da gravidez do que com os efeitos do medicamento. Mais importante ainda, não se verificou que a olanzapina cause malformações congénitas com agrupamento. A clozapina não parece aumentar o risco de malformações fetais, embora a incidência de diabetes gestacional e de convulsões neonatais possa estar aumentada. Há relatos de mortes fetais em mães que tomaram uma overdose, e deve haver precaução quanto à deficiência de granulócitos fetais ou neonatais. O NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) recomenda que as mulheres grávidas sejam transferidas para outros medicamentos antipsicóticos. No entanto, a maioria das mulheres grávidas que estão a tomar clozapina tem uma recaída após a mudança. Por conseguinte, com base numa combinação de informações disponíveis, recomenda-se que a clozapina seja mantida. A informação limitada sugere que a risperidona e a quetiapina não têm efeitos teratogénicos significativos nos seres humanos. Até à data, não existem informações de investigação sobre outros antipsicóticos de segunda geração. 2) Resumo das recomendações relativas à medicação antipsicótica para mulheres grávidas (1) Para as mulheres com antecedentes de doença psiquiátrica que ainda estejam a tomar antipsicóticos, o planeamento da gravidez deve ser discutido o mais cedo possível. (2) É de notar que a hiperprolactinémia induzida pelos medicamentos pode levar à infertilidade. Nesta altura, deve ser considerada a possibilidade de mudar para outros medicamentos. (3) Para as mulheres com antecedentes de psicose, especialmente as que têm episódios recorrentes, é preferível manter a medicação antipsicótica durante a gravidez, de modo a evitar a possibilidade de ter de aumentar a dose ou a combinação de medicamentos em caso de recaída da doença, reduzindo assim a exposição do feto à medicação. (4) Há mais experiência com o uso de clorpromazina (que pode causar obstipação e sedação), trifluoperazina, haloperidol, olanzapina e clozapina (ambos os SGAs podem causar diabetes gestacional). Se a doente estiver a tomar outros medicamentos, as directrizes de medicação mais recentes devem ser utilizadas como guia, e pode não ser necessário nem sensato alterar facilmente o regime de tratamento. (5) O NICE desaconselha a utilização de preparações de ação prolongada e de medicamentos anticolinérgicos em mulheres grávidas. (6) Alguns especialistas recomendam a interrupção dos antipsicóticos 5-10 dias antes do parto, no entanto, isto pode causar sintomas de abstinência tanto na mãe como no bebé. Um regime de alimentação misto (leite materno/leite de vaca) pode reduzir os sintomas de abstinência no bebé. Se a doente estiver a tomar antipsicóticos de segunda geração, não é necessário interromper a medicação. Quarto, gravidez e depressão pós-parto Um grande número de estudos demonstrou que: cerca de 10% das mulheres grávidas sofrem de perturbações depressivas, 16% têm reacções depressivas autolimitadas e a maior parte da depressão pós-parto desenvolve-se no período pré-natal. Verifica-se um aumento acentuado de novas perturbações psiquiátricas nos primeiros três meses após o parto, das quais pelo menos 80% são perturbações do humor (principalmente episódios depressivos). As pessoas com antecedentes de episódios depressivos correm um risco significativamente mais elevado de ter um episódio durante a gravidez ou no pós-parto, e a perturbação bipolar tem o maior risco de recorrência. De facto, a utilização de antidepressivos durante a gravidez é comum. Nos Países Baixos, até 2% das mulheres grávidas tomam antidepressivos durante o início da gravidez (primeiro trimestre) (Ververs et al., 2006); nos Estados Unidos, cerca de 10% das mulheres grávidas tomam antidepressivos durante a gravidez, e esta percentagem está a aumentar (Alwan et al., 2011), sendo os mais utilizados os SSRIs. Cohen et al. (2006) descobriram que as mulheres bem tratadas com antidepressivos tinham taxas de recaída de 68% e 26% para aquelas que pararam de tomar a medicação durante a gravidez em comparação com aquelas que não pararam de tomar a medicação. Alguns estudos sugeriram que os antidepressivos podem aumentar o risco de aborto espontâneo (embora estes estudos não tenham conseguido controlar outros factores de confusão). Além disso, os antidepressivos podem aumentar o risco de trabalho de parto prematuro em mulheres grávidas, dificuldades respiratórias neonatais, baixos valores de Apgar à nascença e admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais. Alguns antidepressivos podem estar associados a determinadas malformações congénitas específicas, mas é muito raro e a maioria destes resultados não é reproduzida. Foram observados resultados contraditórios no que diz respeito ao efeito da duração do uso de antidepressivos no feto, e os efeitos dos antidepressivos no desenvolvimento neurológico foram relatados em poucos estudos até à data. 1, Antidepressivos tricíclicos (ADT) (1) A maioria dos estudos não encontrou danos significativos dos ADT para o feto, o que justifica a sua utilização generalizada na gravidez. (2) Informações limitadas sugerem que os TCA tomados durante a gravidez não têm qualquer efeito no seu crescimento futuro. (3) Alguns estudos referem que as TCA tomadas durante a gravidez podem aumentar o risco de parto prematuro; a sua toma no segundo trimestre pode provocar reacções de abstinência neonatal, mas os sintomas são geralmente ligeiros e autolimitados. (4) Alguns especialistas recomendam a utilização dos efeitos anticolinérgicos e anti-hipertensivos da nortriptilina e da nortriptilina mais fracas. Inibidores selectivos da recaptação da 5-hidroxitriptamina (ISRS) Algumas evidências sugerem que os ISRS não parecem causar teratogenicidade significativa. Thormahlen et al. (2006) referiram que a paroxetina pode causar malformações cardíacas. Posteriormente, Berard et al. (2007) também encontraram um risco maior após doses elevadas de paroxetina no início da gravidez (725 μg/dia). No entanto, este resultado só pôde ser replicado por estudos posteriores. No seu conjunto, os SSRI podem causar os seguintes problemas: podem conduzir a um período de gestação mais curto (em média, menos uma semana), a um aborto espontâneo e a um baixo peso à nascença (em média, uma diminuição de 175 g do peso corporal); quanto mais tempo o feto estiver exposto ao fármaco no útero, maior é a probabilidade de gerar um bebé com baixo peso à nascença e dificuldades respiratórias; podem ser observados três grupos de sintomas no recém-nascido após a toma de um SSRI no final da gestação: sintomas relacionados com a toxicidade da serotonina, sintomas relacionados com a retirada do antidepressivo e parto prematuro. A sertralina tomada no final da gravidez pode causar baixos índices de Apgar nos recém-nascidos e a paroxetina, se for tomada, pode causar complicações neonatais, presumivelmente relacionadas com a retirada rápida; outros SSRIs têm efeitos semelhantes, mas mais ligeiros. Os SSRI não parecem ter grande efeito no neurodesenvolvimento fetal, embora esta informação não seja suficientemente conclusiva, e Nulman et al. (2002) sugerem que a própria depressão pode ter um efeito adverso maior no crescimento e desenvolvimento fetal do que os medicamentos. 3, outros tratamentos antidepressivos As informações limitadas sugerem que: a venlafaxina não é potencialmente teratogénica, mas pode levar à abstinência neonatal; a venlafaxina a meio da gravidez pode originar bebés prematuros; a bupropiona e a mirtazapina podem aumentar a taxa de abortos espontâneos; a exposição fetal à bupropiona pode aumentar o risco de perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) na infância. Os medicamentos acima referidos não são recomendados para utilização em mulheres grávidas devido à escassez de informações sobre a sua segurança na gravidez e no feto. Os inibidores da monoamina oxidase devem ser evitados durante a gravidez, uma vez que podem aumentar o risco de malformações congénitas e de crises hipertensivas. Embora a anestesia geral continue a comportar algum risco para a mulher grávida e para o feto, não há provas de que a terapia electroconvulsiva (ECT) durante a gravidez seja prejudicial para a mãe ou para o feto. Por conseguinte, para a depressão refractária, o NICE recomenda a utilização da ECT antes ou em vez de uma combinação de medicamentos. Os ácidos gordos ómega 3 podem ser utilizados como agentes terapêuticos, embora não existam dados de investigação suficientes sobre a sua eficácia e segurança. 4) Resumo das recomendações para o tratamento antidepressivo na gravidez (1) Para as doentes que tomam antidepressivos e que apresentam um risco elevado de recaída, é preferível manter a medicação antes e depois da gravidez. (2) As doentes com depressão moderada ou grave durante a gravidez devem ser tratadas com antidepressivos. (3) Há mais experiência com o uso de amitriptilina, mipramina e fluoxetina. Entre eles, a amitriptilina e a milpramina podem causar obstipação e sedação, podendo também levar à síndrome de abstinência; a fluoxetina pode aumentar o risco de parto prematuro e de bebés com baixo peso à nascença. As mulheres grávidas que já estejam a tomar outros antidepressivos devem informar-se sobre as recomendações de dosagem mais recentes. Uma vez que a experiência com outros medicamentos está a aumentar, pode ser desnecessário e insensato alterar os regimes de tratamento. A paroxetina pode ter um perfil de segurança mais fraco do que outros SSRIs. (4) O alívio dos sintomas de abstinência nos recém-nascidos pode ser uma opção para manter o aleitamento materno e depois passar para a alimentação mista. (5) A utilização de SSRIs no segundo trimestre de gravidez pode aumentar o risco de hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido.