Os doentes com dependências de substâncias (incluindo as dependências de álcool e de drogas) sofrem frequentemente de outras doenças mentais ao mesmo tempo, criando um estado de co-morbilidade. Esta co-morbilidade é comum nos doentes com dependência de substâncias, complicando o diagnóstico clínico e o tratamento dos doentes dependentes e conduzindo frequentemente a um mau prognóstico para os doentes dependentes. Atualmente, no domínio da toxicodependência e da saúde mental, a identificação correcta e o tratamento racional dos estados co-mórbidos constituem um desafio importante que os clínicos não podem evitar. Por conseguinte, este artigo descreve os progressos no tratamento das co-morbilidades da toxicodependência e de outras doenças mentais, centrando-se no tratamento da toxicodependência, mas também na forma de identificar corretamente o fenómeno das co-morbilidades, e espera poder fornecer uma certa referência e referência ao trabalho clínico correspondente. 1, o conceito de co-morbilidade Atualmente, a co-morbilidade é geralmente descrita como perturbações concomitantes, referindo-se especificamente a perturbações relacionadas com o consumo de substâncias (álcool ou drogas que causam dependência) que coexistem com outras perturbações mentais. É especificamente definida como um indivíduo com pelo menos uma perturbação de consumo de substâncias e pelo menos uma outra perturbação mental. Os diferentes diagnósticos podem interagir entre si, mas a relação entre pelo menos um diagnóstico de perturbação de uso de substâncias e um outro diagnóstico de perturbação mental é independente um do outro e não auxiliar (um diagnóstico pode ser um conjunto de sintomas do outro). Os diagnósticos de co-morbilidade, as condições e a disfunção induzida pela co-morbilidade podem variar de doente para doente e de tempos a tempos dentro do mesmo doente; as perturbações de consumo de substâncias e outras perturbações mentais podem ser simultaneamente mais ligeiras e mais graves, ou uma pode ser mais ligeira e a outra mais grave, e uma ou ambas podem estar num estado agudo grave ou num estado crónico prolongado. A co-morbilidade não é uma combinação de perturbações específicas; pode conter duas ou mais perturbações de consumo de substâncias e dois ou mais diagnósticos de outras perturbações mentais, e uma perturbação de consumo de substâncias pode ser co-mórbida com qualquer uma ou várias outras perturbações mentais e vice-versa. Os exemplos incluem a dependência de heroína e a depressão major, o abuso de álcool e a perturbação de pânico, o abuso de álcool e o abuso de poli-drogas e a esquizofrenia, e o abuso de poli-drogas e a perturbação de personalidade borderline. A complexidade e a prevalência das co-morbilidades Desde o final da década de 1970, as co-morbilidades têm sido objeto de uma atenção generalizada, tendo-se verificado que a dependência de substâncias está intimamente relacionada com a depressão e outras doenças mentais e que as co-morbilidades são comuns e complexas. Foi referido que cerca de 50 a 70 por cento dos doentes com dependência sofrem de outras doenças mentais e cerca de 20 a 50 por cento dos doentes com outras doenças mentais sofrem de dependência de substâncias. Cerca de 47% dos doentes com esquizofrenia e cerca de 61% dos doentes com perturbação bipolar têm co-morbilidades, respetivamente. As perturbações concomitantes têm um mau resultado e prognóstico e conduzem frequentemente a recaídas, infeção por SIDA e suicídio. Inquéritos recentes revelam que, nos Estados Unidos, a prevalência anual de toxicodependência e de outras doenças mentais graves é superior a pelo menos 5,2 milhões, dos quais apenas 8,5% recebem tratamento adequado. Na China, cerca de 2/3 dos toxicodependentes de heroína têm co-morbilidades com outras doenças mentais, dos quais cerca de 20% têm co-morbilidades com perturbações depressivas e cerca de 40% têm co-morbilidades com personalidade antissocial. 3, a identificação das co-morbilidades A identificação correcta das co-morbilidades é a base de um tratamento racional. Clinicamente, a identificação de co-morbilidades e a distinção entre os sintomas mentais dos doentes toxicodependentes causados por substâncias aditivas ou independentes de outras doenças mentais é também um ponto difícil. De acordo com os critérios da quarta edição do Manual de Diagnóstico das Perturbações Mentais dos EUA, os sintomas mentais e emocionais que ocorrem durante a intoxicação ou a abstinência de substâncias que causam dependência e no prazo de um mês após a intoxicação ou a abstinência são frequentemente causados por substâncias que causam dependência e não são diagnosticados como co-morbilidades. No entanto, se um doente apresentar sintomas mentais e emocionais graves durante o abuso ou após a abstinência que excedam em muito o que a substância aditiva poderia ter causado na dose e no tempo adequados, estes sintomas mentais e emocionais podem ser causados por outras perturbações psiquiátricas independentes e devem ser considerados para um diagnóstico de co-morbilidade. Podem ser seleccionadas escalas de rastreio e de diagnóstico adequadas para ajudar na identificação clínica das co-morbilidades, devendo ser ministrada formação profissional adequada antes da utilização das escalas. Na China, as escalas de rastreio podem ser seleccionadas entre a Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Breve (M.I.N.I.) e o Inventário Breve de Sintomas-18 (BSI-18). As escalas de diagnóstico podem estabelecer um diagnóstico claro e recolher informações mais pormenorizadas e exaustivas, mas os requisitos de qualificação profissional para as escalas de diagnóstico são elevados e morosos, pelo que são sobretudo utilizadas na investigação clínica. Atualmente, as escalas de diagnóstico oficiais incluem a Avaliação Clínica de Neuropsiquiatria (SCAN), o Inventário Internacional de Diagnóstico Composto (CIDI) e a Entrevista Clínica DSM-IV (SCID). É de salientar que o diagnóstico de co-morbilidade exige um processo de observação contínuo, que não pode ser avaliado apenas por uma única escala de cada vez, mas também por diagnósticos repetidos, se necessário, para evitar e minimizar ao máximo a influência das substâncias aditivas nos resultados do diagnóstico. Tratamento das co-morbilidades O tratamento das co-morbilidades deve ser integrado, incluindo tanto o tratamento da dependência de substâncias como o tratamento de outras doenças mentais. Medidas de tratamento como a psicoterapia, a medicação, a intervenção em situações de crise, a reabilitação e o apoio social podem ser integradas num tratamento integrado. O tratamento integrado envolve os domínios médico, psicológico, social e cultural, mas, por razões clínicas, este artigo centra-se nos aspectos farmacológicos das co-morbilidades. Antes de tratar as co-morbilidades com medicação, a toxicidade, a tolerância e a dependência da própria medicação devem ser cuidadosamente consideradas. Em princípio, os tratamentos não farmacológicos são preferidos em primeiro lugar. Quando a eficácia do tratamento não farmacológico não é satisfatória, deve ser considerado o tratamento farmacológico com medicamentos não psicoactivos. Por exemplo, os antidepressivos, os antipsicóticos, os sais de lítio e os ansiolíticos não benzodiazepínicos, como a buspirona. Quando a eficácia dos medicamentos não farmacológicos e não psicoactivos é insatisfatória, a última consideração é o tratamento farmacológico com medicamentos psicoactivos, como as benzodiazepinas, os opiáceos e os estimulantes. É importante notar que a relação entre as várias medidas de tratamento é complementar, como a psicoterapia e outras medidas não farmacológicas não podem aliviar eficazmente os sintomas da depressão, a adição de antidepressivos como suplemento, em vez de antidepressivos em vez de psicoterapia, etc. Diferentes perturbações psiquiátricas concomitantes em toxicodependentes requerem diferentes medicamentos terapêuticos, que devem ser classificados e introduzidos. Tratamento farmacológico das perturbações psiquiátricas concomitantes: os primeiros estudos demonstraram que a prometazina e a desipramina são eficazes no tratamento das perturbações concomitantes da dependência do álcool e da depressão, reduzindo os sintomas depressivos e prolongando a abstinência do álcool, e que o lítio é eficaz nas perturbações concomitantes da dependência de substâncias e da perturbação afectiva bidirecional, reduzindo o consumo abusivo de álcool e de drogas aditivas, bem como melhorando o funcionamento social do doente. Um estudo controlado sobre o valproato, o lítio, as benzodiazepinas, os bloqueadores dos nervos e os antidepressivos tricíclicos demonstrou que os doentes com toxicodependência e perturbação bipolar concomitantes tinham a melhor adesão ao valproato, o lítio tinha uma fraca adesão devido aos efeitos secundários e as benzodiazepinas, os bloqueadores dos nervos e os antidepressivos tricíclicos eram frequentemente utilizados em excesso. Foi também demonstrado que o valproato melhora significativamente o humor, reduz os desejos e prolonga a abstinência no tratamento da dependência de substâncias e das perturbações afectivas concomitantes, e que o valproato pode ser combinado com segurança com os seus medicamentos. Tratamento farmacológico das perturbações de ansiedade concomitantes: para a coocorrência de dependência de substâncias e de perturbações de ansiedade, existem diferentes opções de medicamentos para diferentes tipos de perturbações de ansiedade. A fluoxetina, a paroxetina e outros inibidores selectivos da recaptação da 5-hidroxitriptamina têm menos efeitos secundários e uma boa eficácia, podendo ser habitualmente utilizados em doentes com vários tipos de perturbações de ansiedade. Os ansiolíticos não benzodiazepínicos, como a buspirona, não causam dependência e são adequados para toxicodependentes com ansiedade generalizada co-mórbida, podendo melhorar significativamente os sintomas de ansiedade e reduzir a quantidade de abuso de substâncias, podendo ser utilizados como fármaco de eleição. A venlafaxina também é eficaz no tratamento de toxicodependentes com ansiedade generalizada concomitante. As benzodiazepinas podem ser utilizadas em episódios agudos de perturbação de pânico e também são eficazes na perturbação de stress pós-traumático, mas as benzodiazepinas causam dependência e só são adequadas para aplicações a curto prazo em doses restritas. Os antidepressivos tricíclicos também podem ser utilizados no tratamento de toxicodependentes com perturbação de pânico ou ansiedade generalizada concomitantes, mas os tricíclicos têm efeitos secundários relativamente significativos, podem aumentar a cardiotoxicidade das substâncias que causam dependência e devem ser utilizados com precaução. Medicamentos para a esquizofrenia concomitante: Os antipsicóticos atípicos, como a olanzapina e a clozapina, são eficazes na co-morbilidade entre a dependência de substâncias e a esquizofrenia. Esta classe de fármacos pode ter um papel no tratamento da esquizofrenia e na redução do abuso de substâncias, possivelmente através de efeitos no sistema central da pentazocina. Estudos recentes demonstraram que a olanzapina não só reduz significativamente os sintomas psicóticos em doentes com perturbações concomitantes em comparação com o haloperidol, como também melhora a adesão ao tratamento e reduz o abuso de substâncias aditivas. Tratamento farmacológico das perturbações da personalidade concomitantes: Recentemente, um estudo referiu que, em comparação com a aplicação de fluoxetina e paroxetina combinadas com clonidina, a aplicação de olanzapina tem uma eficácia significativa na personalidade agressiva dos doentes com dependência de heroína, o que pode reduzir a linguagem agressiva e os comportamentos agressivos/hostil dos doentes e reduzir a ocorrência de acontecimentos agressivos. Existem poucos relatos de tratamentos farmacológicos para a co-morbilidade entre a dependência de substâncias e as perturbações da personalidade, o que pode estar relacionado com o facto de as medidas não farmacológicas serem mais frequentemente utilizadas para as perturbações da personalidade. A discussão acima centra-se no tratamento farmacológico das co-morbilidades entre a toxicodependência e outras perturbações psiquiátricas, e também descreve como identificar as co-morbilidades, o que se espera que constitua uma referência para o trabalho clínico correspondente.