I. Visão Geral
O melanoma maligno (MM) é formado pela transformação maligna dos melanócitos localizados na base da epiderme, desenvolvendo-se mais frequentemente a partir de nevos ou manchas pigmentadas.
A MM em fase inicial é curável a 95-100% após ampliação e excisão cirúrgicas. A detecção precoce e o diagnóstico precoce são, portanto, muito importantes.
As primeiras manifestações clínicas incluem: aumento rápido do nevus ou mancha pigmentada, elevação, ruptura não cicatrizada, arestas irregulares ou cortadas ou dentadas, mudança de cor, formação local de bolhas, comichão e formigueiro.
Prognóstico MM: melhor nas mulheres do que nos homens, com o pior prognóstico na cabeça e pescoço. Taxa de sobrevivência de 5 anos com 1 metástase nos gânglios linfáticos é 75%; 3 é 15%; profundidade de infiltração 90%, >4,5 mm é 30%.
II. Epidemiologia e etiologia
MM é o crescimento mais rápido de todos os malignos, com uma taxa de crescimento anual de cerca de 3-5%.
Pensa-se que a etiologia está principalmente relacionada com a exposição solar, a queima de UA (ultravioleta) da pele a mutações do ADN, UVA e UVB, sendo a UVB a principal causa de danos a certos genes nos melanócitos e a indução da doença. As mutações na p16 ou CDKN2A, localizadas no braço curto do cromossoma 9, são a principal causa da elevada susceptibilidade genética ao melanoma.
Os tratamentos inapropriados têm o potencial de induzir um crescimento rápido de MM, tais como cortes de facas, estrangulamento de cordas, decapagem de sal, tratamentos com laser e congelação.
III. Tipos de patologia
Os tipos patológicos comuns de MM são: espalhamento superficial, nodular, e melanoma maligno tipo sarda.
Os tipos menos comuns são: epitélioide, pro-fibroplástico, nevus anaplásicos malignos, células do tipo balão, célula do fuso e melanoma maligno de nevus nigricans gigantes.
Os tipos de propagação superficial são mais comuns nos caucasianos, sendo os melanomas semelhantes às sardas límbicas mais comuns nas raças amarelas e negras.
IV. Padrões comuns de relatórios de patologia
(1) Elementos comuns de diagnóstico patológico
Site de tumores
Diagnóstico histológico patológico, tipo histológico, tamanho do tumor (diâmetro máximo)
(2) Indicadores de prognóstico morfológico
Profundidade da infiltração tumoral (nível de infiltração Clark) relatada para melanoma epidérmico
O melanoma epidérmico comunica a espessura do tumor (Breslow’s thickness)
Presença de formação de úlceras
Esquistograma nuclear de células tumorais
Infiltração dos gânglios linfáticos por células tumorais (+ pequena quantidade; +++ grande quantidade)
Infiltração linfovascular
Focos de satélite microscópicos
se há envolvimento de tumores na borda de corte do tumor
(3) Imunofenótipo
Marcadores de diferenciação, marcadores de progressão e outros testes de marcadores são seleccionados e reportados de acordo com a situação real.
V. Processo ou princípios de tratamento
(i) Diagnóstico e encenação claros
1. excisão completa imediata de nevos e manchas pigmentadas com tendência maligna (corte de 1-3mm geralmente)
2. relatório patológico
3. exame físico de corpo inteiro para determinar a fase do tumor. Preste atenção aos gânglios linfáticos.
(ii) Biópsia dos gânglios linfáticos das sentinelas (SLNB)
(iii) Ressecção prolongada do tumor primário: A extensão da ressecção prolongada é determinada pela espessura máxima do tumor no relatório patológico. De acordo com as directrizes do NCCN e a evidência médica baseada em provas, a espessura máxima da lesão é de ≤1.0mm e a extensão da ressecção prolongada é de 1cm na margem; a espessura máxima da lesão é de 1.01-2.0mm e a extensão da ressecção prolongada é de 2cm na margem; a margem deve ser >4mm para espessura >2mm e muitos estudiosos acreditam que a margem deve ser de pelo menos 3cm, mas não há consenso sobre este ponto.
(iv) Dissecação dos gânglios linfáticos regionais.
Os doentes com metástases linfonodais confirmadas por ultra-sons em SLNB ou gânglios linfáticos superficiais devem ser submetidos à dissecção dos gânglios linfonodais regionais. O número de gânglios linfáticos a serem dissecados no pescoço não deve ser inferior a 15.
(v) Decidir o próximo plano de tratamento de acordo com a encenação
1.If a cirurgia pode alcançar o estado livre de tumores, (incluindo pacientes em fase IV), a cirurgia deve ser realizada para remover todas as lesões.
2. se a cirurgia não puder alcançar o estatuto de isenta de tumores, a cirurgia não deve ser realizada e o tratamento sistémico deve ser administrado.
As opções de tratamento de primeira e segunda linha recomendadas incluem ensaios clínicos de
Dacarbazina (DTIC), Temozolomida (TMZ), dose alta IL-2, DTIC ou combinação de quimioterapia/biochemoterapia à base de TMZ (incluindo cisplatina e vincristina com ou sem il-2, α-IFN), paclitaxel (ou em combinação com cisplatina/carboplatina) e melhor terapia de apoio.
VI. Terapia adjuvante
Os doentes com AJCC em fase IA-IIIA inserem-se na categoria de terapia adjuvante pós-operatória.
Os pacientes com estágio IA-IB são pacientes de baixo risco que são curáveis entre 95-100% com tratamento cirúrgico e não necessitam de terapia adjuvante pós-operatória principalmente para a profilaxia etiológica.
Os doentes com IIA-IIIA são doentes de médio a alto risco, com cerca de 25% em risco de recidiva e morte.
A tendência para fazer terapia adjuvante no pós-operatório é evidenciada por doses elevadas de interferão (IFNa-2b).
Recomendações para altas doses IFNα-2b em doentes chineses.
Utilizar 300wu-600wu-900wu dose creep com uma dose diária regular de 1800-2200wu, 5 dias por semana durante 4 semanas. Isto é seguido de uma alteração para 900wu 3 vezes/semana durante 11 meses.
VII. tratamento cirúrgico
(i) Fases I e II: A decisão de prolongar a ressecção baseia-se na espessura máxima do tumor no relatório patológico. Se tiver sido realizada uma biopsia tumoral ou ressecção marginal, deve ser realizada uma ressecção extensa e deve ser considerada uma biopsia do gânglio linfático anterior.
O rosto deve ser aumentado e ressecado adequadamente antes de considerar os aspectos cosméticos e funcionais, evitando o enxerto de pele e a reparação da transferência de retalho cutâneo adjacente.
(ii) Fase III: Ressecção prolongada do local primário com dissecção dos gânglios linfáticos regionais.
Se a ressecção for difícil, pode ser considerada a perfusão de membros isolados com ILP: separar os vasos sanguíneos para estabelecer uma via quimioterápica para infundir Marfan e TNFα.
A Fase III MM é 80% eficaz.
(iii) Etapa IV: ressecção cirúrgica completa do local primário e metástases podem alcançar taxas de sobrevivência melhores do que as esperadas.
VIII. Radioterapia
Geralmente considerado insensível à radioterapia, mas em pacientes com metástases ósseas, metástases cerebrais, dissecção residual ou recorrente dos gânglios linfáticos e MM da cabeça e pescoço (especialmente MM nasofaríngea).
A cabeça e o pescoço são melhor tratados com radioterapia estereotáxica conformada ou radioterapia modulada por intensidade. Com segmentação específica, o MM de cabeça e pescoço é sensível à radioterapia.
Para metástases cerebrais de melanoma, radioterapia estereotáxica (faca gama) e cirurgia são recomendadas como primeira escolha
IX. Tratamento sistémico
O prognóstico para o melanoma avançado é pobre, e o tratamento individualizado e abrangente é o princípio.
(i) Quimioterapia
Agente único: dacarbazina (droga de chumbo), temozolomida, platina, vincristina, paclitaxel (PTX), formolastina. Todos têm uma taxa de eficácia inferior a 20%.
Temozolomida e formolastina podem atravessar a barreira hemato-encefálica e são tratamento de primeira linha na Europa e América do Norte.
Combinações: Nenhum aumento significativo da eficácia em comparação com agentes individuais. Os regimes PC (PTX, CBP AUC) são uma das opções para NCCN.
(ii) Bioquimoterapia
A combinação il-2 e ou IFN é mais eficaz do que a quimioterapia convencional. No entanto, não há nenhuma vantagem de sobrevivência.
TMZ combinado com IFN está agora na fase III.
(iii) Imunoterapia
1. a monoterapia da fase IV não é recomendada para IFNα.
2. a dose elevada de IL-2 continua a ser a melhor escolha para o melanoma de fase IV.
(600.000-720.000 UI/Kg) por via intravenosa a cada 8 horas, para um total de 14 doses, repetidas após um intervalo de 9 dias, necessitando de hospitalização.
Aproximadamente metade dos doentes efectivos irão manter uma remissão completa por um período até 5 anos.
Como prever quais os pacientes que irão beneficiar é o foco da investigação actual. Os regimes de dose baixa não são recomendados para o tratamento de doentes com melanoma de fase IV.
3. vacinas de células dendríticas (DC) podem ser experimentadas
Em Fevereiro de 2005, a FDA aprovou a vacina DC-Melvac, uma vacina de células dendríticas, para o tratamento de doentes com melanoma de fase IV.
4. a terapia orientada é uma direcção importante para a investigação futura
No tratamento do melanoma maligno avançado, o DTIC é o padrão-ouro e a terapia orientada é a tendência futura. O tratamento deve ser principalmente multidisciplinar e abrangente, e a terapia individualizada é a tendência futura do tratamento.
X. Acompanhamento
O exame anual da pele é recomendado para a fase 0 e para o cancro in situ.
Fase IA, acompanhamento a cada 3-12 meses com auto-exame mensal da pele e dos gânglios linfáticos dos doentes.
Para as fases IB e II, acompanhamento a cada 3-6 meses durante os primeiros 3 anos. A cada 4-12 meses durante os próximos 2 anos; pelo menos uma vez por ano a partir daí. Auto-interrogatório mensal de pele e gânglios linfáticos do paciente.
As fases IIA-III recomendam a TC, ultra-som dos gânglios linfáticos superficiais, LDH, função hepática e análises ao sangue revistas a cada 4-6 meses. A TC (ou RM) do cérebro e a cintilografia óssea são repetidas de 12 em 12 meses.
A fase IV é semelhante à fase III.