A hipoglicemia é uma complicação comum nas pessoas com diabetes que recebem insulina ou sulfonilureias e pode afetar significativamente a vida diária, como a condução, o trabalho e as actividades de lazer. Para além dos acidentes súbitos e dos danos pessoais, a hipoglicemia pode provocar doenças cardiovasculares e perturbações do sistema nervoso central. O medo da hipoglicemia pode levar a uma falha na auto-gestão e no controlo glicémico das pessoas com diabetes. Implicações clínicas da hipoglicemia A hipoglicemia em pessoas com diabetes está associada a uma variedade de condições clínicas. A hipoglicemia pode interferir com a vida quotidiana e pode provocar sintomas desconfortáveis e emoções negativas. A maior parte dos episódios ligeiros de hipoglicemia são transitórios e resolvem-se rapidamente por si próprios. No entanto, mesmo a neuroglicopenia ligeira pode afetar a função cognitiva. A hipoglicemia transitória pode também afetar a capacidade da pessoa para realizar tarefas domésticas ou trabalhar. Por exemplo, a hipoglicemia num condutor pode levar a um acidente de viação durante a condução. A perda de equilíbrio, a ataxia, a perturbação da visão ou a perturbação da consciência podem provocar quedas e lesões, resultando em ossos partidos ou articulações deslocadas. A hipoglicemia grave pode também levar ao coma, a convulsões e a acidentes vasculares cerebrais. Os efeitos a curto prazo da hipoglicemia tendem a ter um melhor prognóstico, enquanto os efeitos a longo prazo associados à hipoglicemia podem levar a consequências mais graves. A hipoglicemia no trabalho pode ser perigosa e certas tarefas perigosas são proibidas para as pessoas com diabetes tratadas com insulina. Os doentes com brucelose (tanto diabéticos de tipo 1 como de tipo 2) sob terapêutica com insulina não são adequados para conduzir automóveis e, em muitos países, as pessoas com diabetes estão proibidas de obter uma carta de condução. A hipoglicemia pode também afetar actividades como a aprendizagem, a socialização e o exercício físico. A hipoglicemia pode ter um efeito a longo prazo sobre o comportamento e o autocontrolo das pessoas com diabetes. Existe um medo generalizado da diabetes entre as pessoas com diabetes e os seus familiares, o que afecta o controlo da glicemia do doente e leva a reduções deliberadas da dosagem de insulina e a excessos alimentares. Para além disso, a hipoglicemia grave pode provocar discórdia conjugal e familiar e nas relações pessoais. Efeitos cardiovasculares da hipoglicemia A ativação significativa do sistema nervoso autónomo secundária à hipoglicemia é um mecanismo de regulação inversa que regula a glicemia para níveis normais, e a excitação do sistema adrenal simpático pode também levar a sintomas autonómicos associados à hipoglicemia. A excitação simpática e a libertação de grandes quantidades de catecolaminas podem levar a alterações hemodinâmicas significativas e, por conseguinte, ter um impacto significativo no sistema cardiovascular (Quadro 3). O aumento da carga cardíaca pode resultar num aumento súbito da carga cardíaca em doentes com doenças cardiovasculares comórbidas pré-existentes e conduzir a isquémia do miocárdio ou insuficiência cardíaca. Quando a hipoglicemia ocorre de forma aguda, os vasos sanguíneos do doente dilatam-se para reduzir a pressão arterial central; no entanto, à medida que a duração da diabetes aumenta, a elasticidade da parede dos vasos diminui e a resposta vascular do doente torna-se mais fraca quando a hipoglicemia volta a ocorrer. Isquémia do miocárdio Embora a evidência clínica seja inconclusiva, a hipoglicémia devida à insulina em doentes com diabetes tipo 2 pode provocar isquémia cardíaca. A monitorização contínua da glicose e a monitorização do ECG de 24 horas em doentes diabéticos de tipo 2 sob terapêutica com insulina demonstraram que os doentes com hipoglicemia podem desenvolver uma resposta isquémica do miocárdio. Arritmias A hipoglicemia pode afetar a repolarização cardíaca e a atividade electrofisiológica e pode levar a alterações electrocardiográficas, incluindo alterações do segmento ST e da onda T, e intervalos QT prolongados. A excitação dos nervos simpatoadrenais e a redução do potássio no sangue devido às catecolaminas podem ser responsáveis pelas alterações do ECG causadas pela hipoglicemia. A fibrilhação auricular é a mais comum das arritmias causadas pela hipoglicemia em doentes diabéticos. A monitorização contínua da glicose em pacientes com diabetes tipo 2 revela que a hipoglicemia assintomática (<3,1 mmol/l) pode levar a arritmias ventriculares, particularmente à noite. Um estudo efectuado em doentes diabéticos sob terapêutica com insulina revelou também que a hipoglicemia pode levar a bradicardia, por vezes acompanhada de batimentos prematuros auriculares ou ventriculares. Alteração da hemodinâmica e da reologia sanguínea A hipoglicemia pode levar a um aumento da libertação de hormonas, como as catecolaminas, e de péptidos activos, como a endotelina, que, por sua vez, podem provocar um aumento da viscosidade sanguínea e da atividade coagulante, bem como a mobilização de leucócitos e a ativação plaquetária, e afetar a função do endotélio vascular. Estas alterações na circulação podem afetar o fluxo sanguíneo e, por conseguinte, a hipoglicemia recorrente pode levar a isquemia tecidular local, que pode agravar-se se existir doença microvascular. Foi demonstrado que a hipoglicemia repetida em doentes com diabetes de tipo 1 pode levar ao desenvolvimento de aterosclerose. Alterações fisiopatológicas persistentes A resposta fisiopatológica à hipoglicemia pode durar vários dias, o que, por sua vez, pode afetar a função cardiovascular e autonómica, aumentando assim o risco de eventos cardiovasculares. A libertação de factores inflamatórios devido à hipoglicemia pode durar 24-48 horas. Para além disso, a hipoglicemia pode contribuir para o aumento da coagulação sanguínea e desencadear uma resposta inflamatória de baixo grau, podendo estes efeitos durar até uma semana. Todos estes efeitos podem contribuir para a trombose intravascular. Implicações clínicas Embora a evidência de que a hipoglicemia causa disfunção cardiovascular seja inconclusiva, muitas pessoas com diabetes tipo 2 têm doença cardiovascular, muitas das quais são assintomáticas. Para além disso, a insuficiência cardíaca ocorre a uma taxa mais elevada nos diabéticos tipo 2 do que na população normal. O impacto da hipoglicemia na função cardiovascular é particularmente importante nos doentes com diabetes tipo 2 associada a doença cardiovascular, uma vez que pode exacerbar a doença subjacente do próprio doente. A hipoglicemia é ainda mais perigosa durante a noite, quando os doentes estão a dormir e os sintomas cardíacos são facilmente mascarados. É importante prevenir a hipoglicemia nocturna nos doentes com diabetes tipo 2 tratados com insulina, pelo que é importante relaxar o controlo glicémico nos doentes com diabetes tipo 2 que têm doença cardiovascular. O cérebro é mais sensível à hipoglicemia porque o açúcar é a única fonte de energia para o tecido cerebral e podem ocorrer rapidamente lesões cerebrais na hipoglicemia, denominadas neuroglicopenia. Nesta altura, podem estar envolvidas várias funções cognitivas, nomeadamente tarefas que exigem atenção e tarefas que requerem respostas rápidas e processos de transmissão complexos. Quando a glicemia volta ao normal, a recuperação total da função cognitiva pode demorar mais de 60 minutos. Muitos dos danos agudos causados pela hipoglicemia estão associados à disfunção cognitiva. Por exemplo, a disfunção cognitiva pode provocar comportamentos erráticos e irracionais, confusão e afetar a visão e o equilíbrio, conduzindo a quedas ou acidentes, ou a uma perturbação neurológica mais grave. Alterações electroencefalográficas (EEG) A hipoglicemia provoca principalmente alterações do EEG cerebral anterior. Anomalias do EEG, atividade eléctrica mais frequente do tipo convulsão e ondas teta alteradas são também observadas em menores com diabetes tipo 1 que desenvolvem hipoglicemia. Algumas alterações do EEG devidas à hipoglicemia, como as alterações das ondas teta, persistem durante algum tempo após a recuperação da glicemia. Algumas alterações podem ser permanentemente irreversíveis, nomeadamente em casos de hipoglicemia grave recorrente. As convulsões devidas à hipoglicemia podem desencadear arritmias que levam à morte súbita. Alterações do fluxo sanguíneo cerebral e isquémia cerebral Quando ocorre uma hipoglicemia aguda, o fluxo sanguíneo para os lobos pré-frontais do cérebro aumenta para aumentar o fornecimento de glicose. As alterações do fluxo sanguíneo cerebral regional tornam-se permanentemente irreversíveis nos diabéticos de tipo 1 com hipoglicemia grave recorrente. Os ataques isquémicos transitórios e a hemiparesia são as principais manifestações da hipoglicemia, especialmente em doentes idosos com doença cerebrovascular. Défices neurológicos cerebrais A hipoglicemia pode levar a défices neurológicos cerebrais localizados com sintomas clínicos, défice cognitivo e alterações imagiológicas, mas a incidência é extremamente baixa. A neuroimagem demonstrou que a hipoglicemia pode causar alterações funcionais reversíveis no cérebro. No entanto, os estudos disponíveis não estabeleceram uma ligação entre as alterações de neuroimagem e as alterações neurocomportamentais ou cognitivas. Se a hipoglicemia grave recorrente pode causar danos permanentes e duradouros depende da idade do doente. As crianças que desenvolvem diabetes tipo 1 são muito sensíveis à hipoglicémia neurológica e os danos neurológicos causados pela hipoglicémia são muito diferentes dos causados pela própria diabetes. Os diabéticos de tipo 1 com menos de 5 anos de idade que sofreram hipoglicemia grave têm uma função cognitiva mais fraca na idade adulta do que aqueles que nunca sofreram hipoglicemia. Os doentes com diabetes tipo 1 em idades mais jovens apresentam pontuações mais baixas em inteligência variável (inteligência fluida) e função executiva do que os doentes em idades mais avançadas, e pontuações ainda mais baixas nos doentes que tiveram hipoglicemia grave em idade jovem. Num estudo de coorte, não se verificaram diferenças significativas na capacidade cognitiva entre as crianças com diabetes tipo 1 e as crianças do grupo de controlo no momento da inclusão no estudo, mas a capacidade cognitiva (QI verbal e QI completo), medida pela escala de Wechsler, era mais fraca nos doentes com diabetes tipo 1 12 anos mais tarde, e os doentes com múltiplos episódios de hipoglicemia tinham uma capacidade verbal mais fraca do que os outros doentes. Os doentes mais velhos são mais sensíveis à hipoglicemia do que as crianças, e a hipoglicemia recorrente em doentes com diabetes tipo 2 pode afetar significativamente a função cognitiva e pode mesmo levar à demência. Em conclusão, os efeitos a longo prazo da hipoglicemia na função cognitiva das pessoas com diabetes são complexos e apresentam diferenças significativas entre as idades. O que pode ser feito para reduzir o risco de hipoglicemia? Um grupo de trabalho da Associação Americana de Diabetes (ADA) delineou medidas para prevenir o risco de hipoglicemia, cujos princípios principais são: 1) educação do doente; 2) ajudar os doentes a compreender os sintomas da hipoglicemia; 3) tratamento eficaz da hipoglicemia; 4) fornecer informação detalhada aos doentes, no momento da consulta, sobre a hipoglicemia: com que frequência ocorre, a sua gravidade, os seus sintomas e como detectá-la, 5. compreensão da farmacocinética dos fármacos hipoglicemiantes: formação formal para os doentes que recebem injecções de insulina, formação para os sintomas de hipoglicemia; 6. medidas dietéticas; 7. compreensão do teor de hidratos de carbono dos alimentos; 8. desenvolvimento de um plano de refeições racional; 9. ajuste flexível das doses de injeção de insulina; 10. 10. transportar alimentos com hidratos de carbono que possam ser absorvidos rapidamente; 11. atividade física; 12. conhecer os potenciais factores de risco (por exemplo, tipo, duração e hora de início do exercício); 13. monitorização orientada da glicemia de acordo com a quantidade de exercício; 14. transporte preventivo de snacks; 15. ajuste da dose de insulina; 16. monitorização da glicemia; 17. medir a glicemia regularmente, e quando necessário, e registada com precisão: monitorização da glucose no sangue periférico, monitorização contínua da glucose no sangue em tempo real. A educação eficaz do doente (e da família) é fundamental para a prevenção da hipoglicemia. Deve evitar-se ensinar aos doentes os conceitos básicos da hipoglicemia, uma vez que alguns doentes não os compreendem e a responsabilidade principal pela prevenção da hipoglicemia em diferentes doentes cabe ao médico. Embora os programas formais de educação dos doentes sejam úteis, muitos centros de tratamento especializados não têm capacidade para proporcionar uma formação intensiva e medidas educativas normalizadas sobre modificação da dieta, atividade física, monitorização da glicemia e modificação da medicação. São necessárias medidas de tratamento mais direccionadas, como a monitorização contínua da glicemia e a administração contínua de insulina intravenosa, para os doentes que não estão suficientemente conscientes da hipoglicemia. Além disso, algumas novas tecnologias podem ajudar os doentes a detetar sinais precoces de hipoglicemia. Risco de hipoglicemia com os novos fármacos para o tratamento da diabetes Sabe-se agora que os doentes com diabetes de tipo 2 correm um risco acrescido de diabetes com a terapêutica com insulina. Os novos análogos de insulina de ação curta não têm qualquer benefício em termos de hipoglicemia, mas os análogos de ação mais longa podem reduzir a incidência de hipoglicemia nocturna. A utilização dos novos medicamentos orais e injectáveis para baixar a glicose, incluindo os análogos da entero-insulina (bloqueadores dos receptores GLP-1 e inibidores da DPP-4) e os inibidores da SGLT2, é menos frequente na ocorrência de hipoglicemia. Com o aumento da utilização destes agentes hipoglicemiantes, há potencial para reduzir a incidência de hipoglicemia. Atualmente, o maior obstáculo à utilização destes tratamentos é o custo, que é muito mais caro do que as sulfonilureias e a metformina. Além disso, a segurança destes medicamentos para uma utilização a longo prazo ainda não foi testada. Novas tecnologias para prevenir a hipoglicemia A monitorização contínua da glicose pode ajudar a detetar a hipoglicemia, mas o seu custo e as suas limitações técnicas afectam a sua utilização na clínica. Uma das principais limitações técnicas da monitorização contínua da glicose é a dificuldade de alertar os doentes durante a noite. No entanto, foi demonstrada a importância da monitorização contínua da glicose em tempo real na prevenção da ocorrência de hipoglicemia grave em pessoas que não estão suficientemente conscientes da hipoglicemia, e a sua utilização tornar-se-á mais generalizada à medida que a fiabilidade e a sensibilidade aumentarem, e à medida que forem acrescentadas características de alerta precoce e os custos forem reduzidos. A aplicação de injecções subcutâneas contínuas de insulina com uma bomba de insulina pode reduzir a incidência de hipoglicemia grave, especialmente em doentes que receberam injecções de insulina durante um longo período de tempo e que tiveram episódios repetidos de hipoglicemia. A hipoglicemia em doentes diabéticos tem um efeito prejudicial no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central, o que, por sua vez, pode levar a um aumento da incidência de complicações e da mortalidade dos doentes. Para evitar o desenvolvimento de hipoglicemia, os objectivos de controlo da glicemia devem ser adaptados a cada indivíduo: para os doentes com doenças cardiovasculares co-mórbidas, crianças pequenas e idosos frágeis, os objectivos de controlo da glicemia devem ser moderadamente relaxados. Com uma maior sensibilização para os perigos da hipoglicemia em diferentes grupos de doentes, muitas orientações de tratamento foram revistas e o conceito de que os objectivos de controlo glicémico têm de ser individualizados está a ganhar importância.