A gravidez em cicatriz de cesariana (CSP) é uma gravidez em que o ovo grávido se implanta na cicatriz do útero após o parto por cesariana. Há mais de 10 anos que a incidência de CSP tem vindo a aumentar, uma vez que a taxa de cesarianas tem aumentado todos os anos. Se as doentes com DEP não forem diagnosticadas precocemente e tratadas de forma adequada, podem ocorrer hemorragias graves e, possivelmente, até histerectomia, o que pode pôr a vida em risco e causar graves danos à saúde da mulher. Se a PSC se prolongar até meados ou finais da gravidez, o risco de implantação da placenta, gravidez abdominal, rutura uterina e hemorragia aumenta consideravelmente. Por conseguinte, a fim de melhor diagnosticar e tratar a cesariana e reduzir o risco para a saúde reprodutiva da mulher, a Secção de Planeamento Familiar da Associação Médica Chinesa formulou o Consenso sobre o Diagnóstico e Tratamento da Gravidez por Cicatriz de Cesariana, com base na literatura relevante no país e no estrangeiro, e recomenda que os serviços técnicos de planeamento médico e familiar a todos os níveis consultem a implementação, acumulem experiência e a melhorem gradualmente na prática. Existem duas formas diferentes de CSP, uma em que o saco embrionário se implanta na cicatriz da cesariana anterior, mas cresce em direção à cavidade oficial como um todo, havendo a possibilidade de continuar a gravidez, mas muitas vezes com complicações como a implantação da placenta e hemorragias graves até à fase intermédia ou tardia. No outro caso, o saco embrionário implanta-se completamente na cicatriz e cresce em direção à bexiga e à cavidade abdominal, com risco de hemorragia ou mesmo de rutura uterina no início da gravidez. (1) Hemorragia uterina: o descolamento do saco embrionário pode causar hemorragia uterina, como a camada muscular no local de implantação é fraca e tecido cicatricial, a parede muscular não se contrai bem, os vasos sanguíneos quebrados não se fecham facilmente, o sangramento é gotejante ou contínuo, às vezes mais e às vezes menos, ou de repente muito sangramento, mesmo rápido como uma mola, levando a uma queda na pressão arterial e choque. (2) Estase local de sangramento: o sangramento se mistura com o saco embrionário em desenvolvimento interrompido para formar uma massa, que aumenta com o sangramento e, eventualmente, leva à rutura do útero e sangramento intra-abdominal. (3) Hemorragia na cavidade oficial: a expansão do sangramento na cavidade uterina pode levar ao acúmulo de sangue na cavidade rica, que pode ser facilmente diagnosticada erroneamente como parada embrionária, aborto inevitável, aborto incompleto e gravides. (4) Hemorragia estagnada no canal cervical: a hemorragia não flui a tempo, mas estagna no canal cervical e o colo do útero está aumentado, o que pode ser diagnosticado erroneamente como gravidez cervical, aborto inevitável, etc. 2. desenvolvimento contínuo do embrião: (1) Rutura uterina precoce: o ovo grávido coloca e se desenvolve profundamente na fissura cicatricial e rompe a fina camada muscular devido à expansão da cavidade do saco. A rutura do útero pode ocorrer em alguns casos, como por exemplo, na camada de membrana plasmática, levando à rutura uterina e hemorragia intra-abdominal. (2) Hemorragia a médio e tardio prazo: Se o saco embrionário continuar a desenvolver-se e a crescer no istmo e na cavidade oficial, placenta prévia, implantação da placenta e uma série de complicações relacionadas com a gravidez e o parto a médio e tardio prazo, tais como aborto tardio, rutura uterina e hemorragia após o parto, quando a placenta não se desprende ou a superfície destacada. A apresentação clínica da gravidez com cicatriz de cesariana varia de acordo com a profundidade da implantação e o desenvolvimento do embrião, não sendo claramente específica. A ultrassonografia é a principal base diagnóstica. 1. história: história de cesariana, cujo aparecimento é independente do número de anos decorridos desde a cesariana e da idade da paciente. 2) Sintomas: (1) Reação precoce à gravidez: a mesma que a reação precoce à gravidez na gravidez intra-uterina. (2) Sangramento vaginal: cerca de metade dos pacientes apresentam sangramento vaginal, que pode assumir várias formas diferentes: (1) O sangramento vaginal é constante após a menopausa, com uma pequena quantidade de sangramento ou sangramento menstrual, ou um aumento súbito, ou pode começar como sangramento súbito e intenso com grandes coágulos sanguíneos, queda da pressão arterial ou até mesmo choque. ②Intra- ou pós-aborto: Pode caraterizar-se por uma hemorragia abundante durante o procedimento, com jorros e mesmo incontrolável, com uma queda da tensão arterial ou mesmo choque num curto espaço de tempo. Pode também manifestar-se por um aumento contínuo ou súbito da hemorragia após o procedimento. (iii) Pós-aborto medicamentoso: Muitas vezes não há descarga de tecido evidente ou apenas uma pequena quantidade de tecido semelhante a uma membrana é expelida após a medicação. A hemorragia vaginal persiste ou aumenta subitamente após um aborto medicamentoso, e ocorre hemorragia durante o procedimento de desobstrução. (3) Sintomas acompanhantes: A maioria das pacientes não tem dor abdominal, algumas têm dor abdominal ligeira. Se o sangramento for alto por um curto período de tempo, podem ocorrer sintomas de choque hemorrágico. (3) Sinais físicos: A maioria dos pacientes não apresenta sinais físicos específicos, mas em alguns casos, o istmo do útero é aumentado durante o exame ginecológico. (1) Ecografia: A ecografia é um meio simples e fiável de confirmar o diagnóstico de DEP, sendo a ecografia transvaginal mais útil para observar o tamanho do saco embrionário, a relação com a cicatriz da cesariana e a espessura da camada de base entre o saco embrionário e a bexiga. A combinação dos dois tipos de ecografia pode proporcionar uma compreensão mais abrangente da doença. As principais características da imagem de ultrassom são as seguintes: (1) o saco embrionário não é visível na cavidade uterina e no canal cervical, mas a linha endometrial é visível. (ii) O saco embrionário é visto na cicatriz anterior do istmo ou como uma massa heterogénea. (iii) A continuidade do miométrio é interrompida na cicatriz, com adelgaçamento do miométrio e estreitamento do septo com a bexiga. O CDFI e as imagens de ultrassom são úteis para fazer um diagnóstico definitivo e orientar o tratamento. (2) Ensaio da gonadotropina coriónica humana (β-HCG) no sangue: clinicamente, o ensaio da β-HCG no sangue é útil no diagnóstico da gravidez, mas não no diagnóstico da PSC, e é utilizado principalmente para orientar a escolha do tratamento e para monitorizar a sua eficácia. (3) Outros testes: por exemplo, ultrassom 3D, ressonância magnética e laparoscopia, geralmente não são usados como testes de rotina e são aplicados apenas em casos especiais difíceis quando o diagnóstico é difícil. IV Diagnóstico diferencial 1) Gravidez no istmo: refere-se, em termos gerais, a todas as gravidezes em que o ovo grávido é depositado no istmo, incluindo a parede lateral ou posterior, pelo que não pode haver antecedentes de cesariana. O saco embrionário cresce em direção à cavidade oficial, a continuidade do istmo é praticamente ininterrupta e o útero tem uma forma basicamente normal. 2) Gravidez cervical: a apresentação clínica é semelhante à da PSC e é facilmente confundida, dependendo principalmente da ecografia para a identificar. A lesão está confinada ao colo do útero e não ultrapassa o orifício interno, o orifício interno do colo do útero está fechado e o istmo não está aumentado. A ecogenicidade semelhante a um saco embrionário é visível no canal cervical e, menos frequentemente, os botões embrionários e os corações fetais são visíveis, estando o desenvolvimento do embrião quase sempre interrompido. Se houver hemorragia, esta pode ser uma massa heterogénea de ecogenicidade média ou baixa. O endométrio é claro e não existe saco embrionário. O istmo do útero é contínuo e de estrutura normal. O diagnóstico diferencial é mais fácil em gravidezes precoces, mas com o aumento da idade gestacional, o diagnóstico diferencial entre gravidez cervical, PEC ou gravidez ístmica com implantação no segmento uterino inferior pode ser difícil. O diagnóstico de aborto refratário em gravidezes intra-uterinas: no aborto refratário, a hemorragia vaginal é frequentemente acompanhada de dor abdominal paroxística que se agrava gradualmente e, menos frequentemente, de hemorragia grave e abundante. A ecografia ajuda a identificar o saco embrionário, que normalmente se encontra na cavidade oficial, mas que também se pode deslocar para a parte inferior do útero ou mesmo para o canal cervical, mas que está ligado ao tecido da cavidade oficial. A cavidade uterina pode ser hematopoiética, a abertura cervical interna é frequentemente larga, mas o istmo não está significativamente aumentado e o miométrio anterior do istmo é contínuo. Após a expulsão do saco embrionário, a hemorragia diminui significativamente, a dor abdominal desaparece e o útero retoma rapidamente a sua forma normal no seguimento ecográfico. 4. aborto incompleto de gravidez intra-uterina: hemorragia vaginal com expulsão de tecido, hemorragia contínua posteriormente, dor abdominal ligeira, a ecografia mostra um útero mais pequeno do que o número de semanas da menopausa, ecogenicidade heterogénea na cavidade interna, que pode ser acompanhada por áreas escuras líquidas, sem dilatação do istmo, o fluxo sanguíneo local não é abundante e o istmo anterior é contínuo. A diminuição do beta-HCG no sangue é mais pronunciada. 5. doença trofoblástica: a PSC pode ser confundida com estafilocitose quando há hemorragia acumulada no útero. O útero pode estar significativamente aumentado e mole nos casos de estafilocitose, e a cavidade uterina é, na sua maioria, em favo de mel ou em forma de neve, com ecogenicidade heterogénea na ecografia. Nos casos de DEP com aborto embrionário e hemorragia uterina, o blastocisto já não é visível e existe o risco de diagnóstico errado de coriocarcinoma com infiltração do miométrio. O coriocarcinoma tem maior probabilidade de metastizar à distância e os níveis de beta-HCG no sangue são normalmente elevados e tendem a aumentar. A ecografia de acompanhamento regular e as medições de β-HCG no sangue, combinadas com a história clínica e o exame dos tecidos excretados, ajudarão no diagnóstico. O objetivo do tratamento é interromper a gravidez, remover a lesão e manter a doente segura. Os princípios do tratamento são a deteção precoce, o tratamento precoce, a redução das complicações e evitar o tratamento expetante e a raspagem às cegas. O plano de tratamento seguinte é proposto de acordo com a idade da doente, o seu estado, as imagens de ultra-sons, o nível de beta-HCG no sangue e os requisitos de fertilidade. Antes do tratamento, a doente deve ser plenamente informada sobre a doença e os riscos dos vários tratamentos e assinar um formulário de consentimento informado. 1. desobstrução após embolização da artéria uterina: A injeção de um agente embólico na artéria uterina através de uma cânula da artéria femoral proporciona uma hemostase rápida e eficaz. Os grânulos de esponja de gelatina são o agente embólico absorvível mais frequentemente utilizado. A embolização da artéria uterina pode ser combinada com metotrexato, ou seja, uma quantidade adequada de metotrexato injetado por via intramuscular antes ou depois do procedimento ou uma quantidade adequada de metotrexato injetado bilateralmente nas artérias uterinas antes da embolização para aumentar o efeito terapêutico. Após a embolização das artérias uterinas, o procedimento deve ser realizado sob vigilância ecográfica, de preferência nos 3 dias seguintes ao procedimento, e o fluxo sanguíneo no saco embrionário deve ser reexaminado por ecografia antes da raspagem, de modo a remover o máximo possível das vilosidades do saco embrionário para acelerar a absorção da lesão. O risco de hemorragia intra-operatória é muito reduzido nesta altura, mas devem ser feitos preparativos para a reanimação, especialmente se o fluxo sanguíneo local ainda for abundante. O risco de perfuração uterina pode ser reduzido através da monitorização por ultra-sons. 2. curetagem supervisionada por ultrassom: Em pacientes com DEP, a curetagem pode levar a hemorragia uterina grave e incontrolável e, portanto, não deve ser realizada levianamente. No caso de DEP com um saco embrionário pequeno, implantação superficial das vilosidades coriónicas, fluxo sanguíneo local deficiente, níveis baixos de beta-HCG no sangue ou crescimento para a cavidade uterina, a desobstrução pode ser realizada sob vigilância ecográfica. O procedimento deve ser realizado num hospital com transfusão de sangue e cirurgia de emergência de coração aberto, e deve estar disponível um plano de emergência pré-operatório, como preparação de sangue, compressão local para parar a hemorragia (por exemplo, enchimento da cavidade oficial com gaze, inserção uterina de cateter urinário de Foley (18F) com compressão local para injetar 30-90 Inl de soro fisiológico durante 12-24 h) e embolização da artéria uterina. . 3. desobstrução após tratamento com metotrexato: o metotrexato é adequado para pacientes em bom estado geral, idade gestacional <8 semanas, ultrassom sugerindo uma espessura miometrial entre o saco embrionário e a parede da bexiga <2mm e β-HCG sérico <5000 UI / L. Após tratamento conservador com metotrexato, a desobstrução é efectuada sob supervisão ecográfica depois de a β-HCG sanguínea ter diminuído para valores normais. Para encurtar o tempo de tratamento e reduzir o risco de hemorragia. (1) Administração de metotrexato: ① Administração sistémica: A dose é calculada como 1ms/kg de peso corporal ou como 50mg/n12 de área de superfície corporal, injecções intramusculares únicas ou múltiplas. Repita uma vez por semana. Pare o medicamento para observação se o sangue β-HCG cair em> 50%. (2) Aplicação local: A dose varia de 5-50 mg e é injectada intracapsularmente ou no interior da massa com uma agulha de punção de calibre 16-20. (2) Precauções para o tratamento com metotrexato: O tratamento com metotrexato é eficaz, mas o curso do tratamento é longo e existe o risco de falha do tratamento. Pode ocorrer hemorragia uterina grave em qualquer altura durante o tratamento e deve ser efectuada num hospital onde esteja disponível tratamento adicional; deve ser utilizada a ecografia vaginal com Doppler a cores para monitorizar as alterações dos sinais de fluxo sanguíneo em torno do saco embrionário ou da massa durante o tratamento medicamentoso e os níveis sanguíneos de beta-HCG devem ser medidos regularmente para verificar se o tratamento está a funcionar bem. Se o tratamento for satisfatório, a massa é significativamente reduzida e o fluxo sanguíneo é significativamente reduzido ou até desaparece. A diminuição insatisfatória da β-HCG sanguínea ou a persistência de sinais de fluxo obstrutivo de alta velocidade e baixa velocidade sugerem que a doente está a responder mal ao tratamento e que o número de tratamentos medicamentosos ou as doses devem ser aumentados ou o tratamento deve ser alterado, devendo prestar-se atenção à possibilidade de hemorragia em qualquer altura1; o metotrexato tem efeitos teratogénicos e são necessários vários meses após o tratamento para que possa ocorrer outra gravidez. 4. excisão parcial uterina laparoscópica ou aberta e sutura: o saco embrionário é removido sob visão direta e a ferida é fechada diretamente ou a cicatriz original é removida e suturada de novo. Este procedimento comporta um risco de hemorragia, pelo que deve ser utilizado de forma selectiva. Este procedimento pode ser efectuado após a embolização da artéria uterina em doentes que tenham desenvolvido uma grande massa local e que sejam ricamente vascularizadas. 5. punção local: o saco embrionário é puncionado com uma agulha de calibre 16-18 e o saco pode ser simplesmente aspirado sem qualquer outra medicação; ou o batimento cardíaco fetal pode ser diretamente puncionado e pode ser injectada uma quantidade adequada de cloreto de potássio para parar o desenvolvimento do embrião. Este método é mais adequado para quem também tem uma gravidez intra-uterina combinada e quer continuar a gravidez. 6. histerectomia subtotal ou histerectomia total: este método é utilizado apenas como medida de emergência para salvar a vida da paciente devido a uma hemorragia de curta duração e quando não existe outra opção disponível. A doente deve ser seguida regularmente após a alta hospitalar. A ecografia e o β-HCG sérico devem ser realizados até que o β-HCG esteja normal e a massa local tenha desaparecido. A duração e a frequência do acompanhamento dependem das alterações do estado da doente. Para as mulheres com necessidades de fertilidade, recomenda-se uma segunda gravidez seis meses após a cura, informando-as do risco de PSC, rutura uterina tardia da gravidez e implantação da placenta. Para as mulheres sem potencial para engravidar, deve ser implementada de imediato uma contraceção adequada e eficaz. Após o regresso da menstruação ao normal, recomenda-se a utilização da pílula contraceptiva oral combinada de curta duração e do dispositivo intra-oral como método contracetivo. Os objectivos deste consenso são a sensibilização do pessoal médico a todos os níveis para a DEP, a deteção e o diagnóstico precoces da DEP, o tratamento atempado e a redução da incidência de complicações da DEP, a melhoria dos serviços de planeamento familiar pós-tratamento e a prevenção da recorrência de gravidezes indesejadas. Para atingir estes objectivos, foi desenvolvido o processo de consulta e tratamento da PSC, apresentado no diagrama. Ao atender mulheres grávidas com antecedentes de cesariana, o pessoal médico tem de fazer as seguintes quatro coisas: (1) estar ciente do risco de PSC e compreender os pontos básicos do diagnóstico de PSC; (2) uma vez diagnosticada a PSC, encaminhar a paciente para um hospital de internamento para tratamento; (3) selecionar medidas de tratamento adequadas de acordo com a condição específica da paciente; e (4) instruir a paciente para implementar medidas contraceptivas adequadas imediatamente após a cura da PSC. A paciente deve solicitar um exame de ultrassom colorido, com um histórico de cesariana no formulário de solicitação. É necessário conhecer o local de fixação do saco embrionário ou da placenta e as suspeitas de PSC. Admissão imediata no hospital para tratamento, ou encaminhamento para um hospital superior após informação completa sobre a doença, se não houver consulta disponível. Organizar uma consulta entre médicos e ultra-sonografistas. A doente deve ser plenamente informada sobre a doença, a eficácia das várias opções de tratamento e o risco de recorrência, e o plano de tratamento deve ser discutido em conjunto.