1.Antecedentes Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou um relatório oficial na The Lancet, uma importante revista médica, mostrando que, de outubro de 2007 a maio de 2008, a taxa de cesariana da China de 46,2% ficou em primeiro lugar entre os nove países asiáticos amostrados (12), o que era mais de três vezes o limite superior recomendado pela OMS, e 11,7% não tinham indicação clara de cirurgia. Em 2011, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou os dados de saúde da OCDE sobre a taxa global de cesarianas, que mostraram que a taxa de cesarianas na China e nos Estados Unidos estava entre as 11 maiores do mundo, com 46,2% da China em segundo lugar e 32,3% dos Estados Unidos em décimo lugar. Nas décadas de 1950 e 1970, a taxa de cesarianas na China era de apenas cerca de 5%, e tem vindo a aumentar desde então, subindo rapidamente para 30%-40% após a década de 1980, e subindo ainda mais acentuadamente para 40%-60% na década de 1990. No século XXI, a cesariana tornou-se ainda mais comum na China, e a sua utilidade foi ampliada indefinidamente, com taxas de cesariana de 40%-60% ou mais na maioria dos hospitais urbanos do país, com alguns já excedendo 80%. A taxa de cesarianas é de 60% ou mais, algumas ultrapassam os 80% e alguns hospitais ultrapassam os 90%. Li Xiaoyan (13) da Universidade de Fudan e outros utilizaram três inquéritos nacionais sobre os serviços de saúde para estudar a tendência da taxa de cesarianas e os factores que a afectam na China nos 10 anos de 1990 a 2003, e os dados mostraram que a taxa de cesarianas na China estava a aumentar rapidamente de 1990 a 2003, de 6,73% (95% CI=5,99-7,47) em 1993 para 20,55% (95% CI=5,99-7,47) em 2003, e a taxa de cesarianas estava a aumentar rapidamente. Em 2003, a taxa de cesarianas era de 39,51% (IC 95% = 37,19-41,83) e de 12,77% (IC 95% = 11,75-13,79) nas zonas urbanas e rurais da China, respetivamente; a taxa de cesarianas aumentava mais rapidamente nas zonas rurais do que nas zonas urbanas, sendo a taxa de aumento nas zonas rurais duas vezes mais rápida do que nas zonas urbanas; os factores que afectam as cesarianas eram significativamente mais elevados nas zonas rurais do que nas zonas urbanas. As razões não médicas que afectam as cesarianas foram mais importantes nas categorias rural e urbana, tendo-se concluído que o rápido desenvolvimento socioeconómico das zonas rurais e urbanas da China foi a razão indireta mais importante para o aumento acentuado da taxa de cesarianas, sendo necessário explorar melhor as razões directas. Da mesma forma, a taxa de cesárea nos Estados Unidos também mostrou um aumento contínuo, os dados do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde do CDC NCHS mostram que de 5% em 1960 para 32,3% em 2010, as estatísticas de 2010 mostram que: a taxa de cesárea da Flórida é de 37,2%, Alasca 22,6%, Alasca 22,6% e Alasca 22,6%. Alasca 22, 6% e Nova Jersey 38, 3%. A taxa de cesarianas na China e nos Estados Unidos aumentou de 1,5 a 5% nas décadas de 1950 e 1960 para a situação atual, que excede a taxa média global de cesarianas de 15,90%. O aumento significativo das taxas de cesariana causou preocupação entre os departamentos governamentais, as administrações de saúde, os grupos médicos e a sociedade em ambos os países. O aumento das taxas de cesariana não trouxe benefícios médicos e socioeconómicos, mas aumentou o consumo de recursos de saúde, bem como a morbilidade e a mortalidade das mães, o que tem um impacto negativo na futura função reprodutiva e nas gravidezes subsequentes, e as taxas de mortalidade neonatal e perinatal diminuíram significativamente nos últimos 50 anos, mas a taxa de cesariana aumentou de 1 para 5%. Nos últimos 50 anos, as taxas de mortalidade neonatal e perinatal diminuíram significativamente, mas a relação entre a cesariana e a mortalidade neonatal perinatal ainda não é clara, e a taxa razoável de cesariana ainda é controversa. A Organização Mundial de Saúde recomenda uma taxa de cesariana de 15%, e a taxa média global de cesariana em 2011 foi de 15,9%. Em alguns países desenvolvidos, como o Japão, a taxa de cesariana é de 10% ou um pouco mais elevada, e a taxa de cesariana na Escandinávia é inferior a 15%. No entanto, as taxas de mortalidade materna e perinatal nestes países são as mais baixas do mundo, o que demonstra plenamente o nível da medicina perinatal. 2, o foco de atenção e as contramedidas para o crescimento da taxa de cesarianas nos dois países Para o crescimento da taxa de cesarianas, a China e os Estados Unidos têm diferentes focos de atenção. Na última década, a China concentrou-se em reduzir o número de cesarianas sem indicação médica, enquanto os Estados Unidos se concentraram em reduzir o número de mulheres grávidas com antecedentes de cesariana que fazem outra cesariana. Em 2010, a Organização Mundial de Saúde publicou um relatório na revista especializada em ciências médicas “The Lancet”, segundo o qual a taxa de cesarianas na China aumentou, 11,7% das quais não tinham uma indicação médica cirúrgica clara. Uma pesquisa da literatura mostra que a percentagem de cesarianas sem indicação varia muito, por exemplo, Wang Qimei e outras estatísticas mostram que as cesarianas sem indicação representavam 27,48% das cesarianas, e Zhou Hong e outras estatísticas mostram que era 54,53%, e os autores descobriram que a proporção de cesarianas sem indicação em alguns hospitais chegava a 80% ou mais quando estavam a fazer a orientação empresarial de base na província, e o problema das cesarianas sem indicação definida está a ser cada vez mais explorado pela indústria neste momento. Os riscos potenciais da cesariana não especificada incluem internamento hospitalar prolongado, hemorragia, doença respiratória neonatal, rutura uterina, implantação da placenta e placenta prévia perigosa em gravidezes subsequentes. A definição de cesariana sem indicação baseia-se na opinião dos autores de que deve incluir dois tipos de cesariana: a cesariana por factores sociais e a cesariana medicamente incorrecta, sendo que os factores sociais são atualmente o foco de atenção, existindo um consenso para reduzir o número de cesarianas com factores sociais como indicação.Em 2006, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) propuseram uma definição de cesariana sem indicação e princípios da sua gestão: é definida como cesariana (cesar) que é solicitada pela mãe. O parto por cesariana a pedido da mãe (CDMR) é definido como um parto por cesariana solicitado pela mãe de uma gravidez única na ausência de complicações clínicas. Os princípios de gestão são que a decisão de realizar uma CDMR deve ser individualizada e ética, e que a CDMR não deve ser realizada antes das 39 semanas de gestação, a menos que haja evidência de pneumoperitoneu fetal. Além disso, as instalações de parto devem proporcionar uma gestão eficaz da dor a todas as mulheres em trabalho de parto, a dor não deve ser uma razão para optar pela RMC e a RMC não é defendida para as mães que precisam de ter mais do que um filho. Por conseguinte, os médicos do nosso país devem consultar as recomendações do ACOG para informar adequadamente as mulheres grávidas sobre as vantagens e desvantagens da RMC e para evitar cesarianas electivas inadequadamente programadas sem uma indicação clara, a fim de reduzir a taxa crescente de cesarianas. Nos Estados Unidos, a preocupação com o aumento das taxas de cesariana tem-se centrado na questão de saber se o modo de parto para uma segunda gravidez de mulheres grávidas com antecedentes de cesariana (CS) é novamente uma cesariana electiva (cesariana repetida planeada, PRCD). No passado, o modo de parto preferido para as grávidas com antecedentes de cesariana era a repetição do parto por cesariana electiva na maioria dos países, sendo a taxa de repetição do parto por cesariana nos Estados Unidos de 89,4% em 2003, o que tem sido amplamente debatido na indústria, e acredita-se que a repetição do parto por cesariana aumenta significativamente as taxas de hemorragia materna intra e pós-parto, bem como as taxas de transfusão de sangue, infecções, lesões da bexiga e do intestino e trombose venosa profunda. As aderências pélvicas de cirurgias anteriores também aumentam a dificuldade da cirurgia. E os recém-nascidos também são propensos a dificuldades respiratórias transitórias. Por isso, desde 1996, as gestantes com história de cesárea têm sido encorajadas a optar pelo parto vaginal após cesárea (VBAC) para segundas gestações nos EUA. O ACOG começou a defender o VBAC em 1999; no entanto, após quase uma década de esforços, ainda existem muitas dificuldades que precisam ser exploradas e resolvidas, especialmente a possibilidade de rutura uterina e os riscos maternos e fetais de tentativas fracassadas de parto. Por conseguinte, o consenso atual na comunidade académica americana é que o primeiro passo para reduzir a taxa de cesarianas é reduzir a taxa de cesarianas do primeiro filho, que é precisamente o problema pendente que o nosso país enfrenta atualmente. 3. Adotar mais contramedidas para reduzir a taxa crescente de cesarianas Em 2011, a Associação de Saúde Materna e Infantil da China lançou o projeto “Promover o parto natural, garantir o bem-estar materno e infantil” para “arrefecer” os partos por cesariana através de uma série de medidas a nível nacional. O objetivo global do projeto de cinco anos consiste em criar um ambiente social e uma filosofia que favoreçam o parto natural, promover técnicas adequadas de obstetrícia e conteúdos e métodos normalizados de educação sanitária e reduzir as cesarianas desnecessárias e as taxas de mortalidade materna e infantil. Os objectivos específicos são: criar um centro de formação sobre “promoção do parto natural e salvaguarda do bem-estar das mães e das crianças”, realizar uma formação contínua e eficaz, promover técnicas adequadas de obstetrícia e educação para a saúde pré-natal; formar professores em técnicas adequadas de obstetrícia e educação para a saúde pré-natal; elevar pelo menos 100 instituições médicas em todo o país ao nível de centros ou hospitais-modelo de cuidados de saúde materno-infantis; promover a série de títulos profissionais e a formação profissional formal de parteiras; e promover o desenvolvimento de um programa de formação profissional de parteiras. A criação de séries de títulos de parteira e de programas formais de parteira. Simultaneamente, os serviços administrativos de saúde da China reforçaram também o controlo da taxa de cesarianas a partir da avaliação da qualidade da tecnologia de obstetrícia, da norma de avaliação da construção de especialidades-chave, do parto hospitalar gratuito e de outras formas de gestão da qualidade dos serviços de cuidados de saúde materno-infantis, de modo a reduzir continuamente a crescente taxa de cesarianas. Quando li a revista Obstetrics and Gynecoligy, o editor-chefe, Queenan J (11) 2011, apresentou algumas contramedidas que irão inspirar o nosso trabalho futuro, que são as seguintes: Contramedidas 1, o mais importante é desempenhar o papel dos hospitais. Ele acredita que cada hospital deve desenvolver suas próprias medidas para reduzir a taxa de cesariana, incluindo a análise da proporção da taxa de cesariana, fatores de influência, intervenções e pesquisa profissional. Em 2011, o autor participou na orientação técnica de obstetrícia em alguns municípios da província, e as estatísticas da taxa de cesarianas em departamentos de obstetrícia de hospitais terciários com o mesmo nível de tecnologia variaram entre um mínimo de 38,5% e um máximo de 62,7%, o que demonstrou plenamente o papel de liderança de cada hospital no controlo da taxa de cesarianas cada vez maior. Contra-medida 2: As mães e as suas famílias devem poder compreender corretamente as informações de saúde sobre as vantagens e desvantagens do parto vaginal e do parto por cesariana através de diferentes canais, especialmente na educação pré-natal em matéria de saúde, para que as mães possam escolher de forma independente métodos científicos e razoáveis de parto, em vez de optarem apenas pelo parto por cesariana. Contra-medida 3: Melhorar continuamente o sistema de parto por parteira nas enfermarias de trabalho de parto. Na sua opinião, as parteiras, por não poderem fazer cesarianas, estão mais dispostas a fazer com que as mulheres grávidas optem pelo parto vaginal e citou algumas informações que mostram que vários países do mundo que adoptaram o sistema de parto assistido por parteiras têm baixas taxas de cesarianas. Na China, as nossas parteiras estarão preocupadas com os litígios médicos e não terão necessariamente um papel de liderança no modo de parto das mulheres grávidas. As parteiras devem ser incentivadas a participar em intercâmbios com a Confederação Internacional das Parteiras (ICM) e a criar a nossa própria organização ICM. O Japão, na Ásia, é reconhecido mundialmente pelos seus esforços neste domínio e, consequentemente, a baixa taxa de cesarianas no Japão é motivo de preocupação mundial. Contra-medida 4: Proporcionar o mesmo seguro de saúde para o parto vaginal e para a cesariana, em especial a taxa de reembolso do parto vaginal após a cesariana deve ser mais elevada do que a do parto vaginal. Vale a pena explorar a forma de estabelecer o mesmo sistema de seguro de saúde para partos vaginais e cesarianas na China. Contramedida 5: Estabelecer um sistema de formação de parteiras para o parto pélvico, a fim de evitar cesarianas pélvicas desnecessárias. Atualmente, quase 100% dos partos pélvicos na China são feitos por cesariana, e poucas parteiras jovens têm competências em técnicas de parto pélvico. Os autores sugerem que a formação em técnicas de obstetrícia deve ser realizada através da criação de bases de formação em municípios provinciais e da regulamentação da herança da formação de parteiras em partos pélvicos. Uma vez que o aumento da taxa de cesarianas irá afetar o desenvolvimento da medicina perinatal e a saúde das mães e dos bebés na China, apelamos à defesa da escolha do parto vaginal tanto quanto possível, garantindo simultaneamente a segurança das mães e dos bebés, e, ao mesmo tempo, à realização de um estudo sobre a classificação e a monitorização das indicações de cesarianas para melhorar o projeto sistemático (incluindo a participação de toda a sociedade, dos meios de comunicação social e das notícias, dos departamentos administrativos da saúde, das mulheres grávidas e das suas famílias, do pessoal médico, dos seguros médicos, das leis e dos regulamentos), de modo a reduzir conjuntamente o aumento da taxa de cesarianas. Temos um longo caminho a percorrer para reduzir a taxa cada vez maior de cesarianas e para prestar uma verdadeira atenção à saúde das mães e dos bebés.