(i) Definição
O corpo sofre muitas alterações significativas durante a puberdade, incluindo o crescimento linear acelerado, o aparecimento de características sexuais secundárias e o desenvolvimento de órgãos sexuais, bem como o aumento da secreção de hormonas endócrinas, principalmente gonadotropinas e hormonas esteróides sexuais. Como a idade de desenvolvimento pubertário varia um pouco entre regiões e grupos étnicos, a determinação de se a puberdade é anormal baseia-se principalmente no facto de o início do desenvolvimento sexual ser precoce ou 2,5 SD atrás da idade média da população normal, sendo a idade normal de desenvolvimento pubertário para os rapazes geralmente de 9 a 14 anos.
O desenvolvimento sexual puberal retardado é diagnosticado em rapazes que ainda não têm aumento testicular até aos 14 anos de idade. O desenvolvimento sexual atrasado da puberdade também é diagnosticado se o início da puberdade for normal, mas o progresso é impedido, ou seja, o rapaz não completou o desenvolvimento de características sexuais secundárias 5 anos após o início da puberdade.
(ii) Classificação
1. somático (idiopático) – rapazes que ainda não mostram sinais de desenvolvimento pubertário aos 14 anos de idade, excepto por outras condições que podem causar crescimento e prisão pubertária, podem ser diagnosticados como tendo o desenvolvimento pubertário somático (idiopático) atrasado.
(1) Etiologia
A principal causa é a reactivação retardada do gerador de impulsos da hormona libertadora de gonadotropina (GnRH), resultando no hipotálamo não produzir um impulso suficientemente forte na idade puberal para que as células de gonadotropina pituitária sejam efectivamente estimuladas a produzir a hormona luteinizante (LH) e a hormona folículo-estimulante (FSH).
(2) Características clínicas
Os níveis de GnRH mostram uma deficiência funcional em comparação com a idade do rapaz, mas são consistentes com o seu desenvolvimento fisiológico. O priming adrenal e o priming gonadal tendem a ficar para trás em rapazes com puberdade somática atrasada, ao contrário dos rapazes com deficiência isolada de gonadotropina, onde o priming adrenal tende a ocorrer numa idade normal. O início da puberdade em rapazes com atraso somático da puberdade fica para trás da idade real, mas é consistente com a idade óssea.
Em rapazes em idade esquelética, a secreção pubertal de LH aumenta entre os 12 e 14 anos de idade, inicialmente como um pulso de LH nocturno relacionado com o sono e mais tarde como um pico de LH diurno. Nos que não têm início da puberdade para além dos 18 anos de idade, a maioria dos pacientes não consegue desenvolver a puberdade mais tarde. A puberdade somática atrasada e o hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) são difíceis de distinguir clinicamente, especialmente em pacientes entre os 14 e 18 anos de idade, e precisam de ser monitorizados continuamente durante vários anos.
2. hipogonadonadismo hipogonadotrófico
As manifestações clínicas do hipogonadismo hipogonadotrópico variam de acordo com a idade de início, o grau de deficiência hormonal e a presença de outras deficiências hormonais da hipófise.
(1) Deficiências múltiplas das hormonas da hipófise
Os danos hipotalâmico-hipofisários podem ser causados por muitas doenças, tais como tumores intra ou extra-saddle, traumas cranianos, infecções, lesões vasculares e lesões por radiação, e o hipogonadismo é frequentemente uma manifestação de hipopituitarismo. Embora o hipopituitarismo não seja uma causa comum de atraso da puberdade, deve ser considerado em combinação com sintomas tais como baixa estatura, mãos e pés mais pequenos, bem como falta de inteligência e medo do frio.
(1) Os tumores intrasselares em crianças são raros. O prolactinoma é um tipo comum de tumor intra-saddle e é uma doença curável que pode ser tratada com bromocriptina ou cirurgia ou faca gama, dependendo do tamanho do tumor.
②Craniopharyngioma é o tumor mais comum que causa hipopituitarismo em crianças dos 6 aos 14 anos de idade. O tumor cresce principalmente perto do talo pituitário e estende-se até à sela e suprasaddle, frequentemente combinado com dores de cabeça, distúrbios visuais e baixa estatura. Para além dos baixos níveis de gonadotropina, TSH, ACTH e GH diminuíram em graus variáveis, e o PRL está normal ou ligeiramente aumentado. A TC ou a RM podem detectar o tumor, e a cirurgia é o tratamento de escolha. A primeira escolha de tratamento é a cirurgia com radioterapia pós-operatória.
(iii) Os tumores ectópicos da pineal são sobretudo tumores de células germinativas. Alguns rapazes mostram sinais de não iniciação da puberdade, bem como sintomas de aumento da pressão intracraniana, sintomas de hipopituitarismo, e uma maior incidência de síndrome urotelial, que é mais sensível à radioterapia.
④Histiocytosis X (Síndrome de Hand-SchÜller-Christian), porque pode invadir a região hipotalâmico-pituitária, os rapazes apresentam frequentemente uremia e outro hipopituitarismo para além do hipogonadismo. A doença pode apresentar-se como lesões localizadas isoladas ou envolver múltiplos órgãos, tais como osso, pulmão e fígado. Estão disponíveis opções de tratamento tais como quimioterapia ou glucocorticóides.
(5) Os rapazes com atraso no desenvolvimento sexual pubertário devido a traumas, inflamações e infecções atópicas como a tuberculose são raros.
(2) Deficiência isolada de gonadotropina
Os rapazes com esta doença têm um desenvolvimento físico não afectado, não desenvolvem gónadas secundárias na idade pubertária e apresentam uma forma corporal semelhante à eunucásia, membros longos, volumes superiores/baixos <0,9, testículos pequenos e muitas vezes uma combinação de criptorquidismo.
(i) Síndrome de Kallman, com hiposmia ou ausência de odor para além das manifestações acima mencionadas.
② A displasia adrenal congénita combinada com deficiência de gonadotropina é uma doença recessiva ligada ao X. A principal causa da displasia puberal é a deficiência de gonadotropina, mas as crianças com esta doença têm dificuldade em sobreviver até à idade puberal sem terapia de substituição oportuna devido à combinação de deficiências de glicocorticóides e corticóides salinos. A terapia de pulso GnRH exógena é eficaz.
(3) Anão idiopático da hipófise
Esta doença é devida a hipopituitarismo causado por uma deficiência de factor de libertação hipotalâmica. Sem tratamento, os rapazes muitas vezes não se desenvolvem na puberdade.
(4) Outras perturbações
(i) Síndrome Pareda-Wiley Principalmente obesidade, hipoglicemia, hipotonia juvenil, baixa estatura, mãos e pés pequenos, retardamento mental, instabilidade emocional e face característica de olhos de amêndoa e atraso no desenvolvimento sexual puberal devido a disfunção hipotalâmica (pénis pequeno e criptorquidismo).
(ii) Síndrome de Lawrence-Moon-Byrda Uma doença autossómica recessiva caracterizada por obesidade, baixa estatura, polidactilia, retinite pigmentosa, retardamento mental e hipogonadismo hipogonadotrópico, com retinopatia progressiva até à cegueira.
(iii) Deficiência funcional de gonadotropina Uma variedade de doenças crónicas, exercício extenuante e depressão emocional podem causar atraso no desenvolvimento sexual na puberdade. Estas incluem doenças de desperdício sistémico, desnutrição, anorexia nervosa, diabetes mellitus, enterite crónica, doença cardíaca congénita, insuficiência renal crónica, anemia falciforme, talassemia, leucemia, hipotiroidismo, etc.
3. hipogonadismo hiperergonadotrófico
(1) Klinefelter Syn. é a forma mais comum de hipogonadismo primário. O paciente típico é fino e alto, eunuco, mentalmente retardado, com testículos pequenos e duros, um pénis pequeno, características sexuais secundárias pouco desenvolvidas devido à baixa testosterona, e disfunção espermatogénica. As pacientes em idade pubertária têm frequentemente um desenvolvimento mamário. O diagnóstico pode ser confirmado com base no cariótipo, sendo 47, XXY o mais comum, seguido de 46, XY/47, XXY; 48, XXXY e 49, XXXXY.
(2) Outros tipos de insuficiência testicular: (i) displasia gonadal causada por radioterapia e quimioterapia; (ii) pacientes com deficiência de P450c17-hidroxilase presentes com pseudohermafroditismo masculino e aparência feminina; (iii) degeneração testicular embrionária e síndrome de desaparecimento; (iv) síndrome pseudo-Turner (Noonan Syn) cariótipo 46, XY, com manifestações clínicas semelhantes à síndrome de Turner.
Tratamento do atraso no desenvolvimento sexual na puberdade
O tratamento depende da causa e da natureza da doença.
1. o desenvolvimento sexual idiopático atrasado da puberdade não requer geralmente tratamento, uma vez que a iniciação pubertária acabará por ocorrer. No entanto, os rapazes devem ser avaliados regularmente para o desenvolvimento de características sexuais e testados para as hormonas relevantes. Se um rapaz sofre de stress e baixa auto-estima porque o seu desenvolvimento sexual está atrasado em relação ao dos seus pares, o tratamento com esteróides sexuais de curta duração pode ser considerado para rapazes dos 14 aos 15 anos de idade. O curso do tratamento é de 3 a 6 meses com 50-100mg de enantato de testosterona (50mg/m2 de superfície corporal)/mês e verificações regulares das características sexuais e do desenvolvimento corporal.
O aumento do pénis e dos testículos e o crescimento do pêlo púbico são normalmente vistos após 1 a 2 cursos de tratamento. Em rapazes com desenvolvimento sexual idiopático atrasado, a puberdade iniciará espontaneamente após o tratamento, especialmente quando a idade óssea atingir os 13-14 anos. Caso contrário, a disforia puberte patológica deve ser considerada.
2. os rapazes com HH e hipogonadismo primário requerem uma terapia de reposição hormonal sexual a longo prazo.
(1) O tratamento inicial de baixa dose é o mesmo que para o desenvolvimento sexual idiopático atrasado da puberdade. aumentar gradualmente até à dose de substituição do adulto após 2-3 anos para imitar os níveis hormonais após o início normal da puberdade. Geralmente os rapazes começam com 50-75mg de enantato de testosterona intramuscularmente por mês, aumentando 50mg a cada 6-12 meses após 2 anos até uma dose terapêutica de 200-300mg por mês.
(2) Terapia com bomba de pulso de GnRH exógena, que é semelhante à secreção fisiológica de GnRH. Método: bomba enterrada subcutânea, injecção automática de GnRH a cada 60-120 minutos a uma dose de 25ng/kg, tratamento durante 1~2 anos a maioria dos rapazes pode completar o seu desenvolvimento sexual. Este método é mais eficaz mas dispendioso.
3, o tratamento de rapazes hipogonadótropos funcionais, em princípio, deve tratar activamente a doença primária, reforçar a nutrição, melhorar o peso e ajustar a quantidade de exercício. O desenvolvimento sexual ocorrerá espontaneamente depois de a doença primária ter sido curada e as condições acima referidas terem melhorado.