Até Dezembro de 2001, 180.222 pacientes tinham sido tratados com 156 facas gama Leksell em todo o mundo. Destes casos, 22.529 eram meningiomas, representando 34,8% dos tumores cerebrais benignos tratados com a Faca Gama, ocupando o primeiro lugar entre os tumores cerebrais benignos tratados com a Faca Gama e o terceiro após as metástases cerebrais e as malformações arteriovenosas cerebrais entre os tipos de doenças tratadas com a Faca Gama. Isto mostra que o tratamento com faca gama estereotáxica no tratamento do meningioma tem uma posição bastante importante. 1. raciocínio para o tratamento de meningiomas com faca gama Os seguintes factores determinam a adequação da radiocirurgia estereotáxica (faca gama) para o tratamento de meningiomas. Em primeiro lugar, os meningiomas são, na sua maioria, benignos no seu comportamento biológico. Os pequenos meningiomas podem ser claramente visualizados em imagens melhoradas de TC ou RM, e as alterações de imagem são específicas, especialmente nos meningiomas que não tenham sido removidos cirurgicamente. Ao identificar com precisão os limites do tumor durante o tratamento com faca gama, o programa de dose permite uma cobertura completa do tecido tumoral. Além disso, a dura-máter, aracnoide e os vasos de abastecimento do tumor podem ser incluídos na área de tratamento. Em segundo lugar, os meningiomas estão a crescer lentamente. Os meningiomas são normalmente ricos em fornecimento de sangue, e doses mais elevadas de radiação produzem oclusão vascular retardada, resultando em isquemia e necrose dentro do meningioma. De acordo com a classificação radiobiológica, os meningiomas, como tumores cerebrais benignos, são tecido de resposta tardia, e o tecido cerebral circundante é também tecido de resposta tardia. Por conseguinte, os efeitos radiobiológicos dos danos das células tumorais e oclusão dos vasos de abastecimento de meningioma serão totalmente expressos. Em terceiro lugar, embora a radiocirurgia utilize a mesma radiação que a radioterapia externa, uma vez que a faca gama é uma irradiação focalizada localmente, há menos hipóteses de desenvolvimento de tumores cerebrais secundários após o tratamento do que com a radioterapia externa. Além disso, a hipótese de hipopituitarismo secundário após tratamento com faca gama do meningioma de sela é também menor do que a da radioterapia externa. Em quarto lugar, apesar da alta dose de radiocirurgia, a incidência de paralisia da função do nervo craniano adjacente ao tumor após tratamento com faca gama é baixa porque a dose para estruturas peri-tumorais normais diminui acentuadamente num gradiente com a distância, sugerindo a segurança da radiocirurgia na protecção da função do nervo craniano. Finalmente, o tempo de tratamento da faca gama é muito reduzido em comparação com a radioterapia normal, e o risco de anestesia cirúrgica, hemorragia ou infecção é evitado, o que é facilmente aceite pelos pacientes. 2, as indicações para o tratamento com faca gama do meningioma Literatura abrangente [1,6], as indicações para o tratamento com faca gama do meningioma incluem: ① meningioma que cresce na base do crânio ou profundamente no cérebro; ② o diâmetro médio do tumor é inferior a 30mm; ③ a borda do tumor deve estar a mais de 5mm do nervo óptico, cruz óptica e feixe óptico; ④ meningioma múltiplo, meningioma residual ou recorrente após cirurgia. ⑤ Pacientes de idade avançada (>70 anos) com dados de imagem que confirmam o crescimento de tumores persistentes. ⑥Patients com doenças cardiopulmonares, renais ou hematológicas ou diabetes mellitus que estão contra-indicadas à cirurgia ou não podem tolerar a cirurgia. 3. selecção da dose para o tratamento com faca gama Só em 1989 é que um grande grupo de relatórios detalhados sobre o tratamento com faca gama de meningiomas estava disponível. Nos primeiros tempos, a dose marginal de faca gama para o tratamento do meningioma foi maioritariamente escolhida para 15-18Gy, ou mesmo até 32Gy [2]. Ganz (1993) sugeriu que a dose marginal de faca gama para meningioma não deveria ser inferior a 12 ~15 Gy e acreditou que quanto maior fosse a dose, melhor seria o efeito do tratamento. Em 1997, Ganz (1995) concluiu que a dose marginal não deveria de preferência ser superior a 15 Gy e definitivamente não deveria ser superior a 18 Gy, após ter seguido as complicações de doses marginais elevadas para meningiomas [4]. Pan et al. (1998) resumiram os resultados de 80 casos e concluíram que a escolha da dose marginal estava relacionada com o volume do tumor tratado: 15-16 Gy para meningiomas pequenos (≤5 ml); 12-14 Gy para meningiomas maiores (≥10 ml); para meningiomas acima de 5 ml, doses marginais acima de 17 Gy são susceptíveis de causar complicações significativas [5]. No grupo de casos em que foram utilizadas doses marginais elevadas, Stafford (2001) correlacionou a escolha da dose marginal com o volume do tumor, que foi dividido em três grupos de acordo com 14,1 cm3 , com doses marginais correspondentes a 20 Gy, 18 Gy e 16 Gy. A análise estatística mostrou que não havia diferença estatisticamente significativa entre as doses marginais excessivas e a taxa de controlo do crescimento dos meningiomas [2]. Wang Binjiang et al. (1996) relataram o tratamento com faca gama de 38 casos de meningiomas residuais ou recorrentes no pós-operatório. A dose marginal média foi de 12,6Gy (10-20Gy). Com um seguimento médio de 20 meses, 14 tumores diminuíram, incluindo 5 casos com uma dose marginal de 12Gy e 9 casos com uma dose marginal superior a 12Gy. Uma dose marginal maior ou igual a 12Gy mostrou um bom controlo do crescimento tumoral [6]. Nakaya et al. (1999) relataram 11 casos de meningiomas com doses marginais inferiores a 10 Gy tratados com faca gama adjacente ao quiasma óptico ou comprimindo o tronco cerebral, com um seguimento médio de 35,7 meses e sem recorrência do alargamento [7]. Contudo, Shin (2001) relatou que em 40 casos de meningioma do seio cavernoso tratado com faca gama, 22 casos com uma dose marginal superior a 14 Gy tiveram um seguimento médio de 37 meses e uma taxa de recorrência de 0%. 15 casos com uma dose marginal de 10-12 Gy tiveram uma taxa de recorrência de 20%-100% [12]. Actualmente, a dose marginal de 12~15Gy é sobretudo recomendada para o tratamento com faca gama do meningioma. 4. Taxa de controlo do tumor O controlo da alteração do volume do tumor após o tratamento com faca gama foi avaliado por um acompanhamento de imagem regular. A retracção tumoral ou controlo do crescimento é um marcador de eficácia após tratamento com faca gama do meningioma e pode ser utilizado para derivar a taxa de controlo tumoral do grupo tratado. Stafford relatou uma taxa de controlo de tumores de 89% a 5 anos após o tratamento com faca gama, com 56% dos meningiomas a encolherem após o tratamento. A taxa de controlo do tumor foi significativamente correlacionada com a apresentação histológica do tumor (P10ml), e nos casos em que houve também um efeito secundário 6 meses após o tratamento, houve um aumento gradual do volume da área tumoral intensificada na RM, seguido de uma diminuição, mas a área anormalmente intensificada foi sempre maior do que o volume do pré-tratamento nas imagens de seguimento. 5. meningiomas múltiplos O desenvolvimento do sistema GammaPlan tornou possível o tratamento de lesões múltiplas numa única sessão. Este sistema permite o cálculo preciso da dose de tecido normal a irradiar durante um único tratamento de múltiplas lesões intracranianas, proporcionando a possibilidade de um tratamento seguro. A ênfase no tratamento único de lesões múltiplas visa reduzir o sofrimento dos doentes e os custos de tratamento. Além disso, com o planeamento adequado da dose e a expressão exacta da distribuição da dose, complicações tais como danos cerebrais radioactivos causados por doses excessivas de radiação podem ser reduzidas e podem ser obtidos resultados de tratamento satisfatórios. No entanto, deve ser considerada cuidadosamente se se deve ou não adoptar uma abordagem de tratamento único para lesões de múltiplos tecidos com as seguintes condições Quando as lesões são distribuídas de ambos os lados do tronco cerebral, o tronco cerebral está localizado na área de alta dose do plano de tratamento único se for tratado simultaneamente, o que é mais perigoso, pelo que se recomenda um tratamento faseado. Os pacientes com tumores múltiplos de natureza patológica diferente no cérebro, tais como meningioma do seio cavernoso combinado com tumores da hipófise, também devem ser tratados com faca gama em fases devido à diferença significativa na dose de tratamento necessária para cada uma das lesões. 6. Meningioma maligno Stafford, com base no acompanhamento de casos [2], constatou que a taxa de sobrevivência de 5 anos para meningioma atípico ou meningioma maligno, mesmo quando tratado com faca gama de alta dose, foi de apenas 76% ou 0%, respectivamente, e a taxa de controlo do crescimento tumoral de 5 anos foi de 68% ou 0%, respectivamente. Acredita-se que mesmo com cirurgia combinada, radioterapia externa e tratamento com faca gama, a taxa de recorrência após tratamento de meningiomas malignos é significativamente mais elevada em comparação com os meningiomas benignos e a taxa de sobrevivência de 5 anos após o tratamento é extremamente baixa. Isto foi demonstrado por alterações patológicas e estudos imunohistológicos após tratamento com faca gama [15-16]. Com base na análise estatística, descobriu-se que os meningiomas malignos de tamanho inferior a 8 cm3, onde o paciente era também jovem, tinham um prognóstico relativamente bom para o tratamento com faca gama [18]. Para meningiomas maiores que não são passíveis de tratamento cirúrgico, foi sugerido tratamento encenado e Iwai relatou sete casos de meningiomas grandes da encosta rochosa e do seio cavernoso tratados com faca gama encenada. O volume médio da lesão foi de 53,5 cm3 e o volume médio da área alvo tratada foi de 18,6 cm3. 6 meses entre tratamentos e uma dose marginal média de 9 Gy. O seguimento médio foi de 39 meses e o crescimento do tumor foi controlado em 6 casos[17]. 12 meningiomas grandes foram encenados por Pendl com um volume de tumor de 19-90 cm3 e uma dose marginal de 10-25 Gy, 1-8 meses entre tratamentos. O seguimento foi de 5 ~ 89 meses com bons resultados [19]. Para os meningiomas maiores, o tratamento com faca gama pode reduzir a incidência de efeitos secundários e melhorar as taxas de controlo de tumores. 8 Complicações 8.1 Sintomas precoces Dor de cabeça transitória, náuseas ou vómitos podem ocorrer dentro de 24 a 48 horas após o tratamento com faca gama, especialmente em doentes com tumores na zona da sela, encosta rochosa ou corno pontiagudo. A causa dos sintomas está relacionada com uma reacção aguda causada pela estimulação da radiação do centro de vómitos na base dos quatro ventrículos, que é aliviada por um tratamento sintomático com terapia antiemética e hormonal [6]. O tratamento antiepiléptico sintomático ainda é necessário para aqueles com sintomas de pré-tratamento, tais como dores de cabeça e epilepsia. 8.2 Disfunção do nervo craniano Stafford relatou [2] que 24 (13%) dos pacientes desenvolveram complicações relacionadas com o tratamento. Destes, 15 casos (8%) desenvolveram paralisia do nervo craniano, incluindo danos nos nervos óptico, oculomotor, trigeminal, raptos, facial e auditivo. Não houve danos no nervo craniano neste último grupo. O tempo de lesão do nervo craniano variou de 1 a 98 meses (média de 6 meses) após o tratamento. Na altura da notificação, dois casos tinham piorado, oito tinham permanecido inalterados e quatro tinham melhorado significativamente. A análise estatística não revelou qualquer associação entre volume tumoral, dose marginal ou histórico anterior de radioterapia e complicações de lesões por radiação. A própria compressão tumoral pode causar a degeneração nervosa. Por conseguinte, deve ser adoptada uma abordagem abrangente ao planear o tratamento. 8.3 Edema cerebral A complicação mais comum após o tratamento com faca gama dos meningiomas é o edema cerebral. Ganz et al [4] concluíram que os meningiomas supratentoriais são adjacentes às veias corticais e carecem de circulação colateral. Quando o tratamento com faca gama afecta a drenagem das veias profundas, irá causar ou exacerbar o edema perineural. 8.4 Lesão da artéria carótida interna Stafford [2] relatou dois casos de sintomas isquémicos devido a lesão da artéria carótida interna na sequência do tratamento de meningiomas do seio cavernoso. num comentário a seguir ao artigo, Kondziolka negou que a faca gama cause lesões tardias na artéria carótida interna, sugerindo que uma complicação tão rara pode estar relacionada com a compressão prolongada da artéria carótida interna pelo tumor. 9. conclusão A remoção cirúrgica do tumor continua a ser o tratamento de escolha para os meningiomas. Nos meningiomas convexos, a ressecção cirúrgica é ainda recomendada se não houver contra-indicações à cirurgia, mesmo que a lesão seja pequena. Para meningiomas profundos, múltiplos ou na base do crânio, especialmente os do seio cavernoso, tronco cerebral ventral e inclinação da rocha, se o volume do tumor estiver dentro de um determinado intervalo, a primeira escolha de Faca Gama pode controlar eficazmente o tumor e evitar danos cirúrgicos nos nervos cranianos. O tratamento com faca gama é um tratamento importante para os resíduos pós-cirúrgicos, bem como para os meningiomas recorrentes.