Originalmente publicado no Journal of Clinical Surgery 2007, 15(10): 662-663
Após a ocorrência de uma fístula intestinal, o primeiro instinto do cirurgião é remover a fístula e reanastomizar o canal intestinal de forma reativa. Nos anos 60, esta era a principal abordagem cirúrgica utilizada para as fístulas intestinais que ocorriam após a cirurgia. No entanto, como não existe um meio ideal para controlar a infecção combinada, hemorragia e disfunção orgânica que ocorre após uma fístula enterocutânea, e o intestino está moderadamente inflamado e edemaciado, a anastomose é muitas vezes difícil de realizar satisfatoriamente. Além disso, factores sistémicos e locais como a desnutrição que levam à fístula intestinal não são eliminados, e a fístula intestinal ocorre frequentemente de novo. O golpe causado por repetidas cirurgias múltiplas e complicações pós-operatórias acabou por levar à morte do paciente por infecção, hemorragia e falência de múltiplos órgãos. Nessa altura, a taxa de mortalidade de pacientes com fístulas enterocutâneas era de 70%. Isto não foi alheio à estratégia cirúrgica precoce e definitiva realizada para as fístulas extra-intestinais naquela altura. Ren Jianan, Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Geral Militar de Nanjing
Após os anos 70, a taxa de mortalidade de pacientes com fístulas enterocutâneas diminuiu significativamente para cerca de 20%, sendo a mais baixa de 5%. Para além dos avanços médicos, este resultado está intimamente relacionado com mudanças na estratégia de tratamento das fístulas extraintestinais. Quando se reconheceu que a cirurgia definitiva precoce de fístulas enterocutâneas era difícil de ter sucesso, houve uma mudança para uma estratégia de tratamento faseada de ressuscitação, drenagem, manutenção e, finalmente, cirurgia definitiva. As elevadas complicações e mortalidade associadas às fístulas enterocutâneas combinadas foram finalmente asfixiadas. Mas desde então, houve também a questão de quando é o melhor momento para operar.
Para os pacientes com fístulas enterocutâneas, é importante perguntar não só quando é o momento da cirurgia definitiva para remover a fístula, mas também responder quando é o melhor momento para a cirurgia para drenar e controlar complicações como a hemorragia.
Na sequência imediata de uma fístula enterocutânea, os resultados são infecção causada por derrame de líquido intestinal, hemorragia causada pela digestão do tecido pelo líquido intestinal, desnutrição devido a disfunção intestinal, e lama biliar e colecistite biliar devido a jejum prolongado. Algumas destas complicações podem ser curadas por métodos não cirúrgicos, enquanto outras precisam de ser tratadas por outra cesariana.
No caso de fístula intestinal combinada com infecção abdominal, o local de drenagem original pode ser avaliado por trans-fistulografia e TAC para ver se a drenagem é razoável e adequada. Se a infecção pode ser resolvida melhorando a drenagem, tal como mudar para drenagem de cânula dupla de pressão negativa ou adicionar irrigação local em cima da drenagem. Se existir um abcesso não drenado, este deve ser gerido através de ultra-sons ou de perfurações percutâneas guiadas por TC e drenagem, se possível. Em doentes com infecção abdominal grave e comprometimento de órgãos combinados, a drenagem directa da cavidade abdominal também pode ser realizada abrindo a incisão à beira do leito. Apenas se todos os meios tiverem sido utilizados e a infecção ainda não puder ser drenada é considerada outra dissecação para remover a infecção e drenar a cavidade de abcesso.
A hemorragia é uma complicação comum em doentes com fístulas extra-intestinais. No caso de hemorragia em combinação com fístula parenteral, é importante analisar se a hemorragia é devida a erosão gastrointestinal induzida pelo stress, hemorragia da mucosa da fístula, ou hemorragia por ruptura dos vasos abdominais devido à deterioração digestiva do fluido intestinal. A cicatrização da hemorragia devida à erosão extensa da mucosa gastrointestinal pode ser melhorada melhorando a isquemia e hipoxia e fornecendo nutrição mucosa. A hemorragia mucosa das fístulas pode ser reduzida e eliminada através da melhoria da drenagem e do controlo do derrame de fluido intestinal. Se necessário, a angiografia DSA pode ser utilizada para identificar o local da hemorragia e a embolização vascular pode ser utilizada para estancar a hemorragia. Só se todas as medidas falharem é que uma dissecação repetida deve ser considerada para parar a hemorragia.
A colecistite silicótica causada por jejum prolongado pode ser completamente curada por punção e drenagem da vesícula biliar guiada por ultra-sons. Para pacientes com fístula gástrica, fístula duodenal e jejunostomia alta sem jejunostomia, a nutrição enteral pode ser proporcionada pela colocação da sonda nasogástrica assistida por gastroscopia ou raios-X. Não há necessidade de uma reoperação específica para uma jejunostomia.
Cada cirurgia, tal como a infecção, é um golpe para o doente, tal como as complicações como a hemorragia. Os cirurgiões devem ser cautelosos quanto à reoperação!
Ostensivelmente, o que determina novamente a cirurgia definitiva da fístula enterocutânea é o timing, ou seja, o paciente precisa de esperar cerca de 3 meses antes da cirurgia. A razão para este período de tempo é que a libertação das aderências abdominais demora tanto tempo. Só então é possível quebrar cirurgicamente as aderências, aceder à cavidade abdominal, remover o canal intestinal distal e proximal à fístula e reanastomizá-la.
Tem-se observado que em doentes com fístulas pequenas, o âmbito das fístulas está menos contaminado, a extensão das aderências abdominais é menor, e a gravidade das aderências abdominais é menos severa, pelo que o tempo de operação pode ser avançado em tais doentes. No entanto, no máximo, a operação pode ser avançada para 6 semanas após a última cirurgia, tal como uma fístula de cepo combinada ou uma fístula ileocecal após a apendicectomia, ou uma fístula sigmóide devido a uma lesão inadvertida após reparação inguinal oblíqua.
Em geral, quanto mais longo for o tempo de espera, mais leves serão as aderências e mais fácil será a separação cirúrgica. A análise da libertação das aderências abdominais também pode ser realizada por exame físico com TC. Um amolecimento acentuado da cavidade abdominal à palpação é um sinal importante de afrouxamento das aderências abdominais. A protrusão do canal intestinal através da fístula é também um sinal de afrouxamento das aderências intestinais junto à fístula. Uma tomografia computorizada do paciente após a administração oral de 30% de pantopamina é mais susceptível de fornecer mais informações sobre as aderências em várias partes da cavidade abdominal, indicando assim a dificuldade da cirurgia e se esta pode ser realizada.
De facto, para além do factor tempo ditado pelas aderências abdominais, o diagnóstico do paciente, as condições sistémicas e locais, e a preparação psicológica e técnica do pessoal médico são todos importantes para determinar se um paciente com repetição intestinal está maduro para a cirurgia.
Uma vez mais, a cirurgia definitiva ainda comporta o risco de falha, e durante a fase de manutenção, a auto-cura da fístula parentérica deve ser promovida por vários meios. O momento da cirurgia só deve ser considerado quando não houver possibilidade real de auto-cura em pacientes com fístulas enterocutâneas. Devem ser feitos esforços para promover a cura espontânea das fístulas enterocutâneas no prazo de 3 meses após a sua ocorrência. Os factores que podem impedir a cura espontânea incluem obstrução distal à fístula, infecção localizada ou corpos estranhos, vias sinusais inferiores a 1,5 cm, lesão radiológica, e fístulas labirínticas. Quando estes factores não podem ser removidos, deve ser considerada a reoperação para remover a fístula. Neste ponto, o controlo da infecção, estado nutricional e estado geral, bem como a prontidão psicológica e técnica do cirurgião, tornam-se importantes para determinar o momento da cirurgia definitiva.
Em alguns pacientes, embora tenham esperado durante 3 meses, a sua nutrição e função orgânica não são satisfatórias, pelo que não podem ser operados neste momento, e devem ser feitos esforços para melhorar o seu estado nutricional. A nutrição parenteral pode manter o estado nutricional dos pacientes com fístulas enterocutâneas, mas é algo inadequado para melhorar ainda mais o estado nutricional dos pacientes com fístulas enterocutâneas. Deve ser feita uma tentativa de restaurar a nutrição enteral durante um período de tempo antes de se considerar a cirurgia definitiva. Para além da reconhecida melhoria da função da barreira mucosa intestinal e da promoção da recuperação do paciente, em pacientes com fístulas enterocutâneas, a nutrição enteral também pode reduzir a dificuldade da cirurgia, promovendo a motilidade intestinal, reduzindo as aderências intestinais, e aumentando a espessura da parede intestinal.
Antes da cirurgia, também se deve prestar atenção às deficiências de vitamina K e B12, que são mais comuns em doentes com fístulas enterocutâneas. As causas disto são, em primeiro lugar, deficiências nutricionais parentéricas crónicas e, em segundo lugar, absorção inadequada no íleo terminal devido a fístulas intestinais altas e lesões ileais. A deficiência de vitamina K pode levar a uma síntese insuficiente dos factores de coagulação hepática II, VII, IX e X, levando, em última análise, a mecanismos de coagulação deficientes. A hemorragia intra-operatória é muito provável que ocorra no campo cirúrgico e é difícil de parar. Isto pode ser corrigido através da suplementação pré-operatória de vitamina K1. O mesmo é válido para a deficiência de vitamina B12. No caso de fístula enterocutânea pós-operatória após gastrectomia distal, a anemia macrocítica hipocrómica devido à deficiência de vitamina B12 aparecerá mais cedo e de forma mais grave. Isto também deve ser activamente monitorizado pré-operatoriamente e corrigido por injecção subcutânea de vitamina B12, se necessário.
A capacidade de exercício é também um indicador importante para avaliar a capacidade do paciente de se submeter a uma cirurgia definitiva [1]. O próprio repouso prolongado no leito é um factor catabólico importante, enquanto o exercício é um factor anabólico. O descanso de cama prolongado, apesar do apoio nutricional, pode ser combinado com atrofia do músculo esquelético, acumulação de gordura subcutânea, e diminuição da cicatrização dos tecidos e da resistência à infecção. O descanso de cama prolongado também pode ser combinado com pneumonia por esmagamento e infecção pulmonar, que por sua vez afecta a função pulmonar. Com base na nossa experiência de operar um grande número de pacientes com fístulas intestinais ao longo dos anos, há uma conclusão clara de que o repouso prolongado no leito e a incapacidade de sair do leito é uma das contra-indicações à cirurgia definitiva. A cirurgia forçada é extremamente arriscada.
Tem sido relatado na literatura que o risco de cirurgia em doentes cardíacos pode ser avaliado por 6 minutos de distância a pé e consumo máximo de oxigénio para um determinado poder de exercício [2]. Utilizamos a subida de escadas para facilitar a recuperação do estado geral do paciente no nosso trabalho diário no tratamento da fístula enterocutânea e também por este meio para avaliar se o estado geral do paciente pode tolerar a cirurgia. A recuperação mais suave da cirurgia no paciente adulto médio com fístula intestinal é subir 16 lances de escada em cerca de 6 min. Mesmo em pacientes com mais de 80 anos de idade com fístula enterocutânea, aqueles que podem subir 4-6 lances de escadas antes da cirurgia têm uma excelente recuperação pós-operatória.
O exercício é um “tratamento” importante para pacientes acamados com fístulas intestinais. A capacidade de sair da cama é o ponto de partida para a recuperação. Não é menos importante do que qualquer tratamento farmacológico. A avaliação da capacidade de exercício não é menos importante do que qualquer teste laboratorial para determinar o momento da cirurgia. Mais recentemente, foi confirmado na literatura que o exercício também promove a síntese da autogastrina hepática [3]. No entanto, o timing e a intensidade do exercício em pacientes com doenças mais graves, especialmente para obter alguns melhores indicadores quantitativos, merecem ser estudados em profundidade.
Antes da cirurgia definitiva, os pacientes devem também ser ajudados a superar alguns maus hábitos ou reacções que afectam a cicatrização de feridas, tais como tosse abdominal e refluxo errático após a colocação do tubo gástrico. Antes da cirurgia, os pacientes podem ser repetidamente treinados para reduzir a intensidade da tosse, especialmente a intensidade da tosse abdominal. Para pacientes que sofrem erucções recorrentes após a colocação do tubo gástrico, a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) pode ser realizada antes da cirurgia para suporte de nutrição enteral, e a descompressão gastrointestinal pós-operatória pode ser deixada no local para evitar a colocação do tubo gástrico pós-operatório e os muitos desconfortos causados.
O cirurgião deve pensar repetidamente antes da operação da fístula enterocutânea e ter um plano cirúrgico maduro, com pelo menos três conjuntos de planos cirúrgicos superiores, médios e inferiores para pacientes com fístula parenteral complexa. É importante ter um plano para várias situações intra-operatórias que possam surgir. A equipa cirúrgica discute as opções repetidamente antes da cirurgia para garantir que tudo é infalível. Só quando estas estiverem prontas é que podemos dizer que o tempo está maduro para a cirurgia definitiva. Não se pode esperar chegar à mesa de operações e abrir o estômago e depois olhar para ela. Isto porque por vezes, para os pacientes que fizeram uma, três ou mais cirurgias, a barriga pode não abrir de todo, ou quando é aberta e vista, não se pode lembrar o que fazer com ela.
O desenvolvimento médico actual, a melhoria da tecnologia de anastomose intestinal, a aplicação de antibióticos eficazes, a maturidade dos métodos de apoio à nutrição enteral e parenteral. a popularidade da UCI, e o aparecimento de drogas pró-sintéticas tornaram possível a cirurgia definitiva precoce. Através de experiências com animais, descobrimos que em pacientes com fístulas intestinais pequenas sem disfunção orgânica, onde a inflamação abdominal é leve e as aderências podem ser separadas com segurança, é possível conseguir uma cirurgia bem sucedida no prazo de 2 semanas após a cirurgia. No entanto, isto desde que as condições acima mencionadas sejam plenamente satisfeitas.
A questão de quando um paciente com fístula intestinal pode ser operado é fácil de colocar. Mas é realmente difícil de responder. É ainda mais difícil de operar na prática clínica. Mas o princípio é claro: o paciente deve estar na melhor saúde possível para se submeter à operação, e o cirurgião deve estar no melhor estado de espírito e psicologia possível para realizar a operação.
Referências
[1] Enrigt PL, McBurnie M A, Bittner V, et al. O teste de caminhada de 6 minutos: uma medida rápida do estado funcional em adultos idosos [J].
[2] Takigawa N, Tada A, Soda R, et al. Distância e dessaturação de oxigénio no teste de caminhada de 6 minutos prevê prognóstico em doentes com DPOC [J]. Respir Med,2007, 101( 3): 561-567.
[3] Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA. O exercício melhora a taxa de síntese fracionada de albumina em pacientes com hemodiálise crônica [ J].Eur ,J Clin Nutr,2007, 61( 5):686-689.