Paciente, homem, 32 anos de idade. Não tem historial familiar de hepatite B. Foi considerado um portador de “triplos positivos” desde a infância e tem sido regularmente revisto sem qualquer medicação, uma vez que a sua função hepática tem permanecido normal. Nos últimos anos, foi encontrado glutamato aminotransferase elevado, flutuando entre 60 e 120, quantificação precisa do antigénio de superfície da hepatite B 69801,45 IU/ml, quantificação HBeAg 1500 S/CO, quantificação HBVDNA até 8 cópias, ultra-som e varredura de fibrose hepática foram normais. Considerando que o paciente bebe ocasionalmente álcool, tem excesso de peso e sofre de colecistite de cálculos biliares, aconselhei-o a suspender por enquanto o tratamento antiviral, abster-se de álcool, perder peso e tomar ácido ursodeoxicólico para a colecistite de cálculos biliares. Observar atentamente as alterações na ALT e, se esta for significativamente elevada, então considerar a terapia antiviral, que pode ser considerada o tratamento preferido com interferão de acção prolongada. O paciente foi então encaminhado para Pequim por um conhecido e encontrou um dos nossos melhores especialistas em hepatite, cujo plano de tratamento era importar entecavir (Boludin) em combinação com Peroxina durante dois anos, seguido de monoterapia com entecavir durante mais dois anos, num total de quatro anos. Sou um clínico geral “humilde” que ocasionalmente representa o hospital em reuniões académicas e ocasionalmente fala em conferências, e depois escuta respeitosamente os comentários de alguns dos chamados “especialistas de topo” na província de Jiangxi, e mesmo que o especialista esteja errado, ainda assim tem de Mesmo que o perito estivesse errado, tinha de sorrir e acenar com a cabeça muito. Este “especialista de topo em hepatite” na China é fiável no seu regime antiviral? Vou dar o mergulho e “revê-lo” hoje. Em primeiro lugar, este paciente tem uma orientação para o tratamento antiviral? Este paciente tem uma GLTA moderadamente elevada, geralmente flutuando entre 60 e 120, é obeso, bebe álcool ocasionalmente e tem colecistite de cálculos biliares, tudo isto pode causar uma GLTA elevada. Todas as três edições das nossas directrizes sobre hepatite B afirmam claramente que “Em particular, é importante advertir que outras infecções patogénicas ou outros factores tais como drogas, álcool e imunidade devem ser descartados como causas de elevação da ALT antes de iniciar o tratamento”, e com o actual número crescente de pessoas obesas, as directrizes devem de facto concentrar-se na inclusão da esteatohepatite no diagnóstico diferencial da elevação da ALT. Este paciente fez um TAC e um exame de fibrose hepática com resultados normais, pelo que parece um pouco precipitado iniciar uma terapia antiviral baseada apenas numa ligeira elevação de ALT e sem excluir definitivamente a presença de fígado gordo e colecistite como factores interferentes. Teria sido melhor se tivesse sido feita uma biópsia ao fígado antes do tratamento. Este paciente tinha uma carga viral até à 8ª potência e concentrações particularmente elevadas de antigénios S e E, todos sinais de decomposição incompleta da tolerância imunitária. Assim, o meu médico de cuidados primários deu uma gestão muito mais fiável: parar de beber, reduzir o peso, tratar a colecistite de cálculos biliares com Eusebio (cápsulas de ácido ursodeoxicólico), e monitorizar de perto as alterações na ALT, e se esta for significativamente elevada, então considerar a terapia antiviral, que pode ser considerada a primeira escolha de terapia de interferão de acção prolongada. Mesmo que existam directrizes para o tratamento antiviral, será este protocolo de “especialista de topo em hepatite” fiável? A terapia antiviral é, em última análise, uma forma de medicação, e a medicação deve seguir três princípios básicos – seguro, eficaz e económico – que são reconhecidos mundialmente, e não creio que este especialista de topo em hepatite discorde. Vamos “rever” cada um destes três pontos à vez. Primeiro, qual é o perfil de segurança da Peroxyn em combinação com o entecavir durante dois anos? A última versão das nossas directrizes sobre hepatite B afirma claramente que estudos demonstraram que o prolongamento do curso de PegIFN-a até 2 anos pode melhorar as taxas de resposta, mas dado os efeitos adversos adicionais e os encargos financeiros associados ao tratamento prolongado, o tratamento prolongado não é recomendado nesta fase por razões farmacoeconómicas. A hepatite B crónica é actualmente uma doença que pode ser controlada de forma segura e eficaz com uma pílula por dia, pelo que há necessidade de correr esse risco de ir para a chamada “medalha de ouro”? Um curso prolongado de interferão pode levar a uma série de doenças que são muito mais difíceis e problemáticas de tratar do que a hepatite B crónica. A seguir, eficácia. A nova versão das nossas directrizes sobre hepatite B também é clara: permanece incerto se o regime de combinação de PegIFN sincronizado -a com as AN irá melhorar a eficácia. O regime de combinação sincronizada tem algumas vantagens em relação ao PegIFN – só em termos de conversão HBeAg, depuração HBsAg, resposta virológica e resposta bioquímica no final do tratamento, mas não melhora significativamente as taxas de resposta duradouras após a descontinuação do medicamento. Outro estudo mostrou que a adição de entecavir a PegIFN–a não melhorou as taxas de seroconversão HBeAg, as taxas de depuração HBsAg. Será que este doente conseguirá necessariamente uma seroconversão HBeAg com dois anos de terapia combinada usando o regime antiviral deste especialista de topo? Não me parece! Nesse caso, como se pode parar de usar o entecavir sozinho durante mais dois anos? Na maior parte das vezes, sinto que o paciente é mais como um paciente inscrito, um assunto para este especialista de topo em hepatite. Para que a ciência médica se desenvolva, devem ser feitos avanços e inovações, e os ensaios clínicos médicos devem ser conduzidos, mas com base nas seguintes regras objectivas. A tolerância imunitária deste paciente não foi significativamente quebrada e deve ser observada por enquanto. Mesmo que seja necessária terapia antiviral, esta deve basear-se na supressão da replicação viral e no controlo estável da inflamação hepática, com base na qual a seroconversão do HBeAg e, finalmente, a depuração do HBsAg devem ser prosseguidas. Não devemos puxar a ficha e ir além da fase de desenvolvimento das coisas. Se este doente precisar de terapia antiviral, é melhor tentar primeiro o interferão de acção prolongada com base no aperfeiçoamento dos testes relevantes, e depois mudar para terapia de entecavir ou tenofovir se for ineficaz ou não tolerada. Uma palavra final sobre acessibilidade de preços. Este paciente gasta 6.000 dólares por mês só em medicamentos, o que, se combinados durante dois anos, está perto dos 150.000 dólares. 150.000 dólares, o que significa isso para uma família trabalhadora? Alguma vez pensou nisso o chamado especialista de topo em hepatite na China?