A osteoartrite de início tardio secundária à displasia da anca é a doença da anca mais comum nos jovens. A reconstrução do acetábulo e do fémur é o aspecto mais difícil da cirurgia de substituição total da anca. Devido à idade relativamente jovem do paciente, ao estilo de vida activo e às elevadas expectativas da operação, o cirurgião deve ter uma boa compreensão dos fundamentos da doença, da técnica cirúrgica, e dos riscos da operação.
Encenação
Encenação Crowe
Etapa I <50% Etapa II 50-75% Etapa III 75-100% Etapa IV >100%
Anatomia patológica da displasia acetabular
- Deformidade óssea
C Acetabular alterações.
- pouco profundo
- Acetabular tilt
- diâmetro anterior-posterior curto
- Aumento da inclinação anterior do acetábulo
- Margens acetabulares superiores e anteriores com defeito
C Alterações femorais.
- Imaturidade do desenvolvimento
- diâmetro esquerdo e direito da cavidade medular > diâmetro anterior e posterior
- Aumento da inclinação femoral anterior
- Posição anómala do trocânter maior do fémur
- Tecidos moles anormais à volta da articulação da anca
C Deslocamento ou encurtamento do tecido muscular
- músculos raptores
- músculo iliopsoas
- N músculo do cordão
- Rectus femoris muscle
C espessamento da cápsula articular
Indicações para a substituição total da anca.
- Crowe fase I, II, III com osteoartrite avançada, dores fortes e interferência com a vida diária
- O tratamento conservador falhou
- Crowe estágio IV apenas com claudicação e nenhuma dor, especialmente lesões bilaterais, não deve ser considerada para cirurgia de substituição total da anca.
- A cirurgia não deve ser considerada nos casos em que a claudicação é a queixa principal
Preparação pré-operatória
Exame físico
Deformidade da anca ou dificuldade em movimento
Inclinação pélvica
deformidade da coluna lombar
Desigualdade dos membros inferiores
Cicatrizes cirúrgicas em torno da articulação da anca
Exame radiológico
Radiografias da anca anterior-posterior
Radiografias da anca lateral
Radiografias de Judet para avaliar o volume ósseo e a inclinação anterior do acetábulo
Avaliação CT do volume ósseo e da anteversão femoral
Prótese e preparação cirúrgica
Acetabulum
Copo de pequeno diâmetro
Cabeça femoral de 22 mm para aumentar a espessura do revestimento
Anel de reconstrução Acetabular
Preparação do implante acetabular
Femur
Pequeno talo femoral rectilíneo cimentado
Prótese não cimentada para fixação epifisária
Osteotomia do trocânter maior ou encurtamento do fémur
Métodos cirúrgicos
Os métodos cirúrgicos convencionais e as próteses podem ser aplicados na maioria dos casos. Quatro abordagens podem ser utilizadas para lesões graves e luxações elevadas: 1. displasia acetabular 2. displasia femoral e deformidades rotacionais 3. reconstrução dos músculos adutores 4. gestão das desigualdades dos membros inferiores.
Abordagem cirúrgica
- Abordagem posterolateral
- Abordagem anterolateral
- Libertação selectiva de tecido mole
- Exposição do nervo ciático, se necessário
- Abordagem transmural
- Encurtamento femoral
Reconstrução Acetabular
- Colocar a taça o mais centralmente possível na anatomia da articulação da anca
Preservar tanto volume ósseo quanto possível
Obter estabilidade inicial
Evitar a utilização de implantes estruturais sempre que possível
O deslocamento interno da prótese acetabular aumenta o momento de deflexão femoral e aumenta a função do abdutor
A reconstrução do centro acetabular aumenta a cobertura óssea da prótese acetabular
a reconstrução do centro de rotação do acetábulo é essencial para um resultado a longo prazo. johnsten descobriu que se a prótese acetabular fosse colocada numa posição deslocada internamente, estreita e anterior, reduzia significativamente a carga de stress no acetábulo. stans relatou uma taxa de falha significativamente mais elevada em pacientes com CROWE tipo III se a prótese acetabular fosse colocada lateralmente. linde relatou resultados médios de seguimento de 9 anos para colocação lateral 42% das próteses acetabulares cimentadas Charnley falharam em comparação com 13% das que foram colocadas na verdadeira tomada.
Técnica de penetração da parede acetabular interna
Em 1976 Hess e Umber introduziram a técnica de penetração da prótese acetabular para aumentar a cobertura óssea da prótese e evitar o uso de enxerto ósseo. Os resultados foram bons com 5 a 13 anos de seguimento. No entanto, esta técnica sacrifica o volume ósseo do acetábulo e tem um impacto negativo na futura cirurgia de revisão.
Osteotomia interna da parede acetabular
Osteotomia de deslocamento interno do acetábulo (Prof. Yoo 1989). Características da osteotomia da parede acetabular medial: Expansão do volume do acetábulo ósseo e aumento da cobertura óssea da prótese. Deslocamento medial da prótese acetabular. Manutenção do centro de rotação da articulação da anca, melhorando o ambiente biomecânico da articulação artificial. Preservação do chão acetabular ósseo, na medida do possível. Criar condições para evitar a utilização de copos externos não cimentados de pequeno diâmetro.
Pequena chávena não cimentada com fixação de parafuso
Em doentes com luxação alta tipo CROWE IV, o verdadeiro acetábulo é frequentemente pequeno e pouco profundo com uma grande inclinação. Devido à grave redução do volume ósseo, a utilização de um pequeno copo e fixação de parafuso pode ter de ser considerada. hanssen propõe a utilização de uma inversão de ficheiro acetabular para preservar o volume ósseo. A utilização de uma cabeça femoral de 22 mm de diâmetro pode aumentar a espessura do revestimento, de preferência utilizando polietileno de alta reticulação. hampton e harris relatam os resultados da utilização de uma prótese microporosa hemisférica revestida em 20 pacientes com uma taxa média de sobrevivência de 92% aos 16 anos de seguimento.
Hipercentro acetabular
Harris e outros autores descreveram a utilização da colocação do acetábulo de alto centro, que também pode ser utilizada com bons resultados quando há uma grave falta de massa óssea. Foi demonstrado que a colocação centrada alta da prótese evita a migração para fora e não afecta as propriedades biomecânicas da prótese da anca. A utilização de copos microporosos revestidos não cimentados com polietileno reticulado elevado permite um procedimento suave. pagnano Para o tipo CROWE II se a prótese acetabular for movida para cima de 15 mm, há um aumento significativo no afrouxamento da prótese acetabular e femoral apesar da falta de migração para fora.
Implantes acetabulares estruturais
Os resultados a curto prazo (5 anos) de implantes estruturais autólogos ou alogénicos na borda superior externa do acetábulo são satisfatórios. Harris relatou revisão em 60% dos casos após 15 anos e falha de implantes femorais autólogos em 30% dos casos. Por conseguinte, a utilização de implantes estruturais é actualmente evitada sempre que possível.
Considerar soluções de implantes quando mais de 30% das próteses acetabulares são expostas
A cabeça femoral autóloga é mais eficaz do que a cabeça femoral alogénica
as próteses não cimentadas são mais eficazes do que as próteses cimentadas devido às suas boas propriedades de transferência de stress
A estabilidade inicial e a colocação precisa do implante é essencial para um bom resultado
Apesar de uma elevada taxa de falhas, o enxerto ósseo pode aumentar o volume ósseo para facilitar a cirurgia de revisão
Anéis de reconstrução Acetabular
Gill relata resultados satisfatórios com o anel de reconstrução acetabular em doentes de CROWE III. Este método permite a reconstrução do centro da articulação da anca, aumenta a cobertura da prótese cimentada e aumenta a força de fixação. Se a reconstrução não proporcionar cobertura óssea para 25% da substituição, deve ser utilizado um enxerto ósseo para resolver o problema.
Reconstrução femoral
Reconstrução femoral lateral: pacientes com deformidade menos grave
- Morfologia femoral basicamente normal, pode apresentar valgo da anca e aumento da inclinação anterior do fémur
- Boa fixação tanto com caules cimentados como não cimentados
- Os tipos especiais de próteses devem ser preparados como um back-up
Reconstrução lateral do fémur: pacientes com deformidades graves
- ângulo anormal da haste do colo do fémur e ângulo de inclinação anterior anormalmente aumentado
- estreitamento da cavidade medular proximal do fémur
- comprimento desigual de ambos os membros inferiores
Prótese óssea cimentada DDH
pequeno diâmetro da haste femoral, tipo de haste recta
particularmente adequado para a transposição inferior do trocânter maior através da abordagem do trocânter maior
Prótese de fixação proximal montada
facilita a correcção intra-operatória do ângulo de anteversão
resolve deformidade rotacional ou facilita a fixação de osteotomias subtrocantéricas
Bons resultados no acompanhamento pós-operatório a curto prazo
Osteotomia subtrocantérica
O deslocamento inferior excessivo do fémur em pacientes com luxação elevada pode resultar em tensão nervosa e complicações. Esta complicação pode ser evitada utilizando uma osteotomia subtrocantérica.
Vantagens: encurtamento e desrotação do fémur
Reconstrução do músculo adutor através do reposicionamento do trocânter maior
O grau de encurtamento é determinado pela situação pré-operatória e intra-operatória
De preferência uma haste femoral não cimentada
Osteotomia escalonada para estabilidade rotacional
Complicações
- Lesão do nervo ciático
- Lesão do nervo femoral
- Encurtamento proximal do fémur após osteotomia não cicatrizante
- Deslocação
- Alta taxa de falhas
- Aumento da taxa de infecção
- Não cicatrização do trocânter ou subtrocânter maior
- Fracturas do Acetabular e deslocamento central da prótese
- Fractura intra-operatória do fémur
Resumo
A substituição total da anca por displasia grave e luxação completa é um grande desafio para a primeira operação
Uma boa compreensão das indicações para o procedimento, seguindo os princípios da reconstrução e do tratamento cuidadoso, aumentará a taxa de sucesso do procedimento