Investigar o valor da aplicação clínica da trombólise através da colocação de cateter na veia safena parva (VSP) para o tratamento da trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. Métodos Foram analisados retrospetivamente 47 doentes com TVP dos membros inferiores admitidos de maio de 2009 a março de 2014, tendo sido colocado um cateter trombolítico através da veia safena magna-N sob a proteção de um filtro, e os fármacos trombolíticos foram continuamente bombeados através do cateter trombolítico durante 7-12 dias, enquanto se administrava anticoagulação. Foi efectuada venografia intra-operatória e venografia para avaliar o grau de permeabilidade venosa. Resultados Todos os doentes foram colocados com sucesso, com uma taxa de sucesso de 100% e uma taxa de eficácia de tratamento de 100%, e as manifestações clínicas melhoraram em diferentes graus. Quatro dos doentes foram submetidos a dilatação por balão da veia ilíaca e colocação de stent vascular. Conclusão: A trombólise da TVP pela via veia safena-N é um método de tratamento simples, económico, seguro e eficaz. A trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é uma das doenças clínicas mais comuns. Se esta doença não for tratada atempada e adequadamente, pode ocorrer uma série de lesões, como a insuficiência da válvula venosa profunda, numa fase tardia, causando inchaço, ulceração e gangrena dos membros afectados, e até embolia pulmonar (EP), resultando em morte. O National Institutes of Health sugere que a trombólise para TVP é significativamente melhor do que a anticoagulação isolada [1]. A veia safena parva (VSP) é um dos principais sistemas venosos superficiais dos membros inferiores, que se une à veia N na fossa N ou inferior. Em maio de 2009, o nosso hospital começou a utilizar a terapia trombolítica para a TVP através da via da veia safena magna – veia N sob a proteção do filtro da veia cava (VCF), o que reduziu a taxa de complicações da terapia trombolítica e teve um bom efeito, que é agora relatado da seguinte forma. 1, dados e métodos 1.1 Informações gerais Entre os 47 casos deste grupo, havia 19 homens e 28 mulheres, com idades compreendidas entre os 34 e os 71 anos, com uma idade média de 48,6 anos, e a duração da doença variava entre 6h e 26d, com uma média de 4,9d, entre os quais havia 24 casos de duração da doença, 18 casos de 10 a 14d e 5 casos de 14 a 30d. Houve 36 casos de trombose venosa do membro inferior esquerdo e 11 casos de trombose venosa do membro inferior direito. Houve 3 casos de TVP central e 44 casos de TVP mista. Houve 15 casos de história de longa permanência no leito ou sedentarismo, 6 casos após cesariana, 17 casos após cirurgia ortopédica e 9 casos sem factores patogénicos evidentes. A TVP foi confirmada por ecografia a cores das veias dos membros inferiores antes da cirurgia e um caso foi claramente combinado com embolia parcial da artéria pulmonar inferior esquerda por exame de angio-TC do tórax. 1.2 Tratamento 1.2.1 Colocação de filtro na veia cava inferior A colocação de filtro na veia cava inferior é recomendada antes da trombólise com cânula, sendo preferível a colocação de filtros recicláveis em doentes jovens. Neste grupo de doentes, foram colocados 14 filtros permanentes e 33 filtros recuperáveis. Quarenta e seis filtros foram colocados através da veia femoral sã e um foi colocado através da veia jugular. 47 filtros foram colocados 1 cm abaixo da abertura da veia renal direita e, entre eles, os filtros recuperáveis foram retirados no final do tratamento trombolítico e os filtros recuperáveis foram retirados dentro do período de tempo permitido após a ausência de trombo grande no filtro ter sido confirmada por ultrassonografia angiográfica ou nova imagem. Após a colocação bem sucedida do VCF e a fixação do ponto de punção venosa com uma ligadura de compressão, o doente é orientado para a posição lateral sã ou para a posição prona e, sob anestesia local com lidocaína a 1%, é feita uma incisão longitudinal de 1 cm no ponto médio da linha que liga o tornozelo exterior e o tendão de Aquiles para expor a secção inicial da VSS, sendo a VSS diretamente puncionada com uma agulha de punção (técnica de Seldinger) e inserida a bainha do cateter 4F. Uma bainha de cateter 4F foi inserida, e o cateter da artéria vertebral 4F entrou na veia N sob a orientação do fio-guia ultra-suave 0,035, e o escopo do trombo nas veias profundas dos membros inferiores e da veia cava foi esclarecido por imagem, e o cateter da artéria vertebral foi continuado até a extremidade proximal do trombo, e trocado por um cateter trombolítico 5F (com uma distância trombolítica efetiva de 20cm do orifício lateral), e o cateter trombolítico foi colocado na extremidade proximal do trombo. Suturar a pequena incisão, fixar o tubo da bainha de punção e o cateter trombolítico e evitar que o cateter trombolítico se desloque no decurso do tratamento. 1.2.3 Medicamentos ① Medicação trombolítica: conecte o cateter trombolítico com a bomba de infusão, bombeie continuamente a uroquinase, 5-10 wu de cada vez, bombeada dentro de 8 horas, 3 vezes ao dia, e empurre a uroquinase através do tubo da bainha de punção, 5 wu de cada vez, q12h. ② Medicação anticoagulante: injeção subcutânea de heparina sódica de baixo peso molecular 40mg / 0,4 ml, q12h; Bay Aspirina oral 100mg bid; ③ Ativando a circulação sanguínea e removendo a estase sanguínea: infusão intravenosa de Shuxuetong 6ml qd; ④ Tratamento antibiótico anti-infeção; ⑤ Medicação oral para melhorar a tensão venosa: Mai Zhi Ling 300mg bid. Ajustar a dosagem de uroquinase de acordo com o índice de coagulação e monitorar a ocorrência de trombocitopenia de acordo com o índice plaquetário de rotina. A cada 36-48h, através do cateter trombolítico, imagem colateral da veia profunda para observar as alterações do trombo. Após o trombo no cateter trombolítico ter sido dissolvido e a veia ter sido recanalizada, o cateter trombolítico foi colocado 25 cm atrás do cateter trombolítico, e o cateter trombolítico ainda foi colocado na extremidade proximal do trombo, e o plano de tratamento permaneceu inalterado. Até que o trombo esteja completamente dissolvido ou o segmento eficaz do cateter trombolítico seja retirado do corpo, o cateter trombolítico é retirado; depois de continuar a anticoagulação durante 72 horas, de acordo com os resultados da angiografia combinada com ultrassom venoso, confirma-se que o trombo das veias profundas dos membros inferiores foi completamente dissolvido e não há trombo grande no filtro, então o filtro reciclável é retirado; se o trombo não for dissolvido satisfatoriamente ou se houver um grande trombo no filtro, então desista de retirar o filtro reciclável. Após a remoção do cateter, os doentes deste grupo foram tratados com meias de compressão sequenciais de longa duração durante, pelo menos, 6 meses, e a terapêutica anticoagulante foi mantida. 1.3 Avaliação da eficácia De acordo com as manifestações clínicas, resultados angiográficos e combinados com a tipagem de recanalização de trombos de Sun Jianmin [2]. Cura: o inchaço e a dor dos membros inferiores desaparecem completamente e a angiografia sugere que as veias profundas dos membros inferiores estão recanalizadas e existem alguns trombos aderentes. Efeito aparente: a dor dos membros inferiores desapareceu, o inchaço diminuiu obviamente, os resultados da angiografia sugerem que o retorno venoso é suave, há resíduos de trombos na veia e o lúmen está recanalizado > ocluído. Eficaz: a dor nos membros inferiores desapareceu, o inchaço diminuiu significativamente, os resultados angiográficos sugerem que há trombo remanescente nas veias profundas, recanalização do lúmen < oclusão. Ineficaz: o edema e a dor nos membros inferiores não diminuíram e os resultados angiográficos sugerem que o retorno venoso não foi regular. Resultados: 47 pacientes deste grupo foram colocados com sucesso através da veia safena magna-N, e o cateter trombolítico foi colocado através da veia ilíaca, e a taxa de sucesso da colocação do cateter foi de 100%. Neste grupo, 23 casos foram curados, 15 casos tiveram um efeito óbvio, 9 casos tiveram um efeito efetivo, com uma eficácia aparente de 80,9% e uma taxa de eficácia total de 100%. O tempo de colocação do cateter trombolítico foi de 7 a 12 dias, com uma média de 9,5 dias; o tempo de hospitalização foi de 14 a 20 dias, com uma média de 16,8 dias. Após o tratamento trombolítico, todos eles tiveram imagens a jusante das veias profundas dos membros inferiores, entre as quais 15 casos das veias profundas dos membros afectados estavam limpas durante todo o tratamento, com a parede venosa lisa, a morfologia normal das válvulas venosas e sem refluxo óbvio. Em 2 casos, a estenose da veia N era de cerca de 50% e o comprimento era de <3 cm. Em 18 casos, a estenose da veia ilíaca esquerda era óbvia, 50%-100%, dos quais 10 casos tinham estenose >75%, e aqueles que eram completamente intransponíveis tinham o fluxo venoso da veia do membro inferior esquerdo refluído para a veia cava inferior através da veia pré-púbica e outras veias colaterais no venograma, e 4 dos quais foram submetidos à dilatação e modelagem do balão da veia ilíaca e colocação de stent vascular sob a supervisão do DSA. Quatro deles foram submetidos a dilatação por balão da veia ilíaca, moldagem e colocação de stent vascular sob controlo da ASD. Foram removidos dezanove filtros recuperáveis após a operação, tendo todos eles sido removidos após a angiografia combinada com a ecografia venosa ter confirmado que o trombo nas veias profundas dos membros inferiores tinha sido completamente dissolvido e que não havia trombo de grandes dimensões no filtro; a taxa de remoção do filtro recuperável foi de 57,6% e o tempo de remoção variou entre 13 e 21 dias, com uma média de 16,5 dias. Entre eles, 39 casos não tiveram sequelas e retomaram a vida e o trabalho normais, 8 casos tiveram dor nos membros inferiores, fadiga e até um ligeiro inchaço da barriga da perna após a atividade, e trabalharam e viveram como habitualmente após a utilização das meias de compressão de descompressão sequencial. 3.Discussão 3.1 Colocação de filtro da veia cava inferior Os objectivos do tratamento da TVP incluem principalmente a prevenção da EP e da síndrome pós-trombótica da TVP dos membros inferiores. A EP é o principal risco de morte por TVP e pode levar à ocorrência de hipertensão pulmonar crónica. A embolização da artéria pulmonar por êmbolos de TVP deslocados pode ocorrer durante o movimento do membro afetado, compressão, abertura física do fio-guia do cateter no lúmen e trombólise farmacológica. Uma análise retrospetiva de um grande número de casos estrangeiros mostrou que a colocação de VCF pode reduzir a incidência de EP para menos de 6%, e a incidência de EP fatal foi de apenas 0,17%-4,10% [3]. Acreditamos que existem dois factores de alto risco para a deslocação de trombos venosos, a abertura física do fio-guia do cateter e a intervenção com fármacos trombolíticos, durante a trombólise por cateter, pelo que recomendamos a colocação de VCF antes da trombólise por cateter. Uma vez que o seguimento a longo prazo dos filtros permanentes não é claro, recomenda-se que os jovens prefiram filtros recuperáveis. Após o fim do tratamento trombolítico, o filtro recuperável pode ser retirado depois de a angiografia combinada com o exame de ultra-sons venosos confirmar que a TVP dos membros inferiores foi completamente dissolvida e que não há trombos de grandes dimensões no filtro. 3.2 Viabilidade da trombólise por cateter A trombólise por cateter é também conhecida como trombectomia farmaco-mecânica e, nos últimos anos, esta técnica tem sido gradualmente aplicada na clínica, tendo-se acumulado um grande número de casos até à data. As directrizes para a trombólise por cateter especificadas pela American Society for Interventional Radiology recomendam que esta seja aplicada principalmente na trombose aguda da veia iliofemoral, na trombose aguda ou subaguda da veia cava inferior (recomenda-se a colocação de VCF seguida de trombólise por cateter) e nos quistos femorais [4]. O ativador do fibrinogénio injetado no trombo através do cateter pode ativar as enzimas fibrinolíticas combinadas com a fibrina de forma mais eficaz e desempenhar o papel de trombólise; a trombólise do trombo proximal no cateter pode proteger a uroquinase (UK) de ser neutralizada por inibidores do ativador do fibrinogénio no sangue circulante e, ao mesmo tempo, evitar que as enzimas fibrinolíticas activadas sejam neutralizadas por enzimas anti-fibrinolíticas no sangue, o que pode obviamente aumentar a dosagem e a concentração local do fármaco e melhorar o efeito da trombólise. Isto aumenta significativamente a dosagem e a concentração local do fármaco, melhora o efeito trombolítico e, ao mesmo tempo, reduz significativamente a dosagem sistémica do fármaco, reduz significativamente o risco de hemorragia e outras complicações e atinge o efeito trombolítico ideal. Se o momento da intervenção trombolítica for corretamente selecionado, a taxa de dissolução completa do trombo é elevada, o que pode proteger ao máximo a estrutura e a função das paredes venosas, das válvulas e das bombas musculares da barriga da perna, e reduzir significativamente a possibilidade de ocorrência das sequelas da trombose. As veias profundas dos membros afectados de 15 doentes deste grupo apresentavam-se lisas durante todo o processo, com paredes venosas lisas, morfologia normal das válvulas venosas e sem regurgitação evidente, atingindo um estado ideal em termos de função e morfologia. Foi analisado que o momento de intervenção da trombólise por cânula, a tipagem da TVP e a escolha do acesso por cânula estavam muito relacionados com este facto. Relativamente às indicações para a trombólise, consideramos que os doentes com TVP central e mista nas fases aguda e subaguda, sobretudo na fase aguda da TVP, têm uma eficácia clínica significativa. Todos os casos do nosso grupo que obtiveram cura foram de pacientes na fase aguda em até 10 dias após o início. Além disso, os resultados do seguimento foram satisfatórios e não ocorreu nenhuma complicação grave após a trombólise, o que indica que a trombólise é segura e eficaz. As complicações da trombólise incluem principalmente sangramento, hematoma, embolia pulmonar e hemorragia intracraniana [5], dos quais a incidência de sangramento ou hematoma é a mais alta, portanto, acreditamos que suas contra-indicações devem incluir: ① contraindicação ou alergia a anticoagulantes, agentes de contraste e drogas trombolíticas; ② história de hemorragia craniana, cerebral e gastrointestinal recente; ③ acompanhado de trauma grave e infeção; ④ hipertensão intratável de difícil controle; ⑤ pacientes grávidas ou perinatais, etc. 3.3 Trombólise tubular 3.3 Problemas na escolha da via de acesso para colocação de tubo e trombólise Nos últimos anos, a exploração da via de acesso para colocação de tubo tem sido uma das direcções de investigação. A maioria das vias relatadas na literatura nacional e internacional inclui: canulação retrógrada da veia profunda através da veia jugular interna direita, canulação retrógrada da veia profunda através da veia femoral sã por “tombamento da montanha” e paracentese através da veia femoral ipsilateral, da veia N ou da veia safena [6-8]. Existem válvulas venosas nas veias profundas dos membros inferiores, e a taxa de insucesso da canulação inversa é elevada, podendo danificar as válvulas venosas; a veia femoral ipsilateral ou a veia safena é mais fácil de canular, mas o efeito da trombólise é fraco para a TVP afastada da veia femoral; os requisitos técnicos da canulação da punção da veia N ipsilateral são mais elevados, sendo fácil danificar o nervo tibial, provocando irritação nervosa, e danificar a artéria N, conduzindo a uma fístula arteriovenosa, sendo também fácil danificar a fístula arterial do doente durante o tratamento trombolítico. Durante a terapia trombolítica, a posição prona obrigatória e os requisitos de travagem dos membros são difíceis de suportar por doentes idosos e fracos com mobilidade limitada, e este método de cateterização dificulta a dissolução eficaz do trombo na veia N ou no segmento da barriga da perna. A veia safena parva origina-se da face lateral da rede venosa dorsal do pé, sobe pela face posterior do tornozelo, vira-se gradualmente para a linha média dorsal da barriga da perna e penetra na fáscia profunda, juntando-se mais frequentemente à veia N no ponto médio da fossa N ou na face inferior da fossa N [9]. A veia safena parva caracteriza-se pela sua superficialidade, posição fixa, alinhamento reto, diâmetro do tronco de cerca de 2-5 mm e parede espessa, o que facilita a punção e canulação na veia N e depois no sistema venoso profundo do membro inferior. Anatomicamente, é possível inserir um cateter trombolítico através da via veia safena – veia N, tendo sido confirmado na prática clínica que a taxa de sucesso da colocação do cateter por esta via atinge os 100%, não sendo necessária uma posição especial para o doente durante o período de trombólise do cateter e não sendo necessário travar o membro, o que o torna muito confortável. Todos os casos deste grupo foram tratados com trombólise via SSV, cujas vantagens são: ① método simples, pouco dano às válvulas das veias profundas das extremidades inferiores por canulação a jusante; ② alta eficiência da trombólise para perfusão de trombo venoso profundo, reduzindo o risco de complicações da trombólise; ③ alta taxa de sucesso da punção da veia safena parva sob visão direta, sem lesão lateral, evitando danos à parede da veia N via punção da veia N e reduzindo o sangramento, hematoma, lesão nervosa causada pela punção da veia N, tanto quanto possível. Pode minimizar a incidência de sangramento, hematoma, lesão nervosa e outras complicações causadas pela punção da veia N; ④ Aumentar a distância efetiva de trabalho do cateter trombolítico, de modo que seu segmento efetivo do cateter trombolítico possa ser reduzido ao máximo até a seção distal do trombo para melhorar a eficácia da terapia trombolítica; ⑤ A veia safena parva é relativamente superficial, sendo necessária apenas uma simples bandagem de compressão para estancar o sangramento após a retirada do cateter, o que é benéfico para o retorno venoso dos membros distais; ⑥ Durante o período de terapia trombolítica pelo cateter, a atividade do paciente não é afetada, melhorando a adesão e o conforto do paciente. (6) Durante a trombólise transcateter, não afeta a atividade moderada do paciente, o que melhora a conformidade e o conforto do paciente. A aplicação clínica preliminar mostra que o tratamento da trombose venosa profunda dos membros inferiores por trombólise por cateter através do trajeto da veia safena-N é um método de tratamento minimamente invasivo eficaz e seguro, que vale a pena promover e aplicar na clínica.