A trombose venosa profunda é uma doença de refluxo venoso causada por coagulação anormal do sangue nas veias profundas.
I. Visão geral e características epidemiológicas
1. manifestações clínicas de TVP.
A TVP manifesta-se principalmente como inchaço súbito, dor e aumento da tensão dos tecidos moles no membro afectado; é agravada pela actividade e pode ser aliviada pela elevação do membro afectado, e existe frequentemente dor de pressão no local da trombose venosa. se a TVP não for diagnosticada e tratada a tempo, pode levar ao agravamento gradual dos sintomas e sinais no membro afectado, e em casos graves, pode induzir choque ou mesmo levar à gangrena venosa.
Uma vez deslocado, o trombo venoso pode entrar e ocluir a artéria pulmonar com fluxo sanguíneo, provocando as manifestações clínicas de EP. A DVT na parte proximal do membro inferior (veia rouge ou parte proximal) é a principal fonte de tromboembolias de PE.
Knudson et al. relataram que 76% dos pacientes com traumas múltiplos não tinham sintomas clínicos típicos de TVP, e Swann e Black relataram que 85% dos pacientes com traumas não tinham sintomas clínicos típicos de TVP, por isso faltaram mais de 2/3 dos pacientes com TEV.
II. factores de risco
Os três factores de risco para trombose venosa são a lesão venosa, a estase venosa e o sangue hipercoagulável, todos eles frequentemente presentes em doentes traumatizados.
Em primeiro lugar, traumas, particularmente fracturas, podem directa ou indirectamente causar ruptura ou irritação da parede do vaso venoso; em segundo lugar, travagem, repouso na cama, paralisia e choque hemorrágico podem facilmente levar à estase venosa; e finalmente, a hipercoagulação do sangue começa quase imediatamente após a lesão e pode persistir durante todo o período perioperatório.
Anderson e Spencer reuniram extensos dados da literatura e classificaram cada factor de risco para o desenvolvimento de TEV em 3 níveis de acordo com o OR: os factores de risco fortes (OR>10) incluem: fractura (quadril ou coxa), artroplastia de quadril e joelho, cirurgia geral importante, traumatismo importante, lesão medular; os factores de risco moderados (OR: 2-9) incluem: cirurgia artroscópica do joelho, cirurgia central cateterismo venoso, quimioterapia, insuficiência cardíaca ou respiratória congestiva, terapia de reposição hormonal, malignidade; os factores de risco fracos (OR<2) incluem: repouso na cama por mais de 3 d, sentado prolongado (comboio ou avião, etc.), idade avançada, cirurgia laparoscópica (colecistectomia, etc.), obesidade, mulheres grávidas, varizes.
III. escalas de avaliação de risco
O risco de TEV não é determinado de forma fiável apenas pela experiência do médico, e a população traumatizada é altamente variável. Portanto, é necessário simplesmente classificar os pacientes em diferentes estratos de risco, ou seja, pré-probabilidade, com base na história médica, grau de trauma e sinais clínicos.
A escala Wells é actualmente a mais utilizada na prática clínica, mas baseia-se em pacientes ambulatórios e não cobre totalmente os factores de risco específicos dos pacientes traumatizados, pelo que a escala Wells não é aplicável a pacientes traumatizados no hospital.
Em 1997, Greenfield et al. propuseram uma pontuação de risco de trombose venosa para pacientes com trauma que incluía quatro factores: história médica, grau de trauma, lesão medicamente induzida e idade.
Um estudo prospectivo de 2281 pacientes traumatizados mostrou que a pontuação RAPT foi uma boa avaliação do risco de TEV em pacientes traumatizados; RAPT ≤5 foi considerado de baixo risco com uma taxa de TVP de 3,6%, 5-14 foi considerado de risco moderado com uma taxa de TVP de 16,1% e >14 foi considerado de alto risco com uma taxa de TVP de 40,7%.
IV. Testes complementares
1. teste D-dimer: D-dimer é um marcador molecular específico para activação de trombina e fibrinólise secundária, ou seja, produtos de degradação de fibrina reticulados. O D-dímero é significativamente elevado em pacientes com TEV agudo, mas também pode ser elevado por uma variedade de factores não-trombóticos, tais como infecção, malignidade, cirurgia e trauma, pelo que a sua especificidade para o diagnóstico de TEV não é forte.
A sensibilidade do D-dímero para o diagnóstico de TEV é de 82%-94%, e a especificidade é de 44%-72%; a sensibilidade para o diagnóstico de EP é de 86%-97%, e a especificidade é de 41%-70%. um D-dímero negativo pode excluir a possibilidade de TEV, e um D-dímero positivo tem pouco valor na confirmação do diagnóstico de TEV. recomenda-se a realização de mais imagens para confirmar o diagnóstico.
2.Venous ultra-som: A sensibilidade e precisão do ultra-som venoso são elevadas, e é a primeira escolha de meios de imagem para o diagnóstico de TVP. Divide-se em ultra-som de membros inferiores proximal e distal, ultra-som de membros inferiores inteiros, ultra-som de veias ilíacas e ultra-som de veias abdominais grandes de acordo com os diferentes locais de exame, sendo o ultra-som de membros inferiores proximais e o ultra-som de membros inferiores inteiros os mais comummente utilizados.
Embora existam alguns resultados falsos negativos com ultra-sons em comparação com a venografia, esta tem uma sensibilidade e especificidade elevadas (97% de sensibilidade e 94% de especificidade). A ecografia venosa é recomendada como o teste de imagem de escolha para o diagnóstico de TVP porque é não invasiva, simples, reprodutível, livre de complicações e barata.
Venografia: Venografia costumava ser o “padrão ouro” para o diagnóstico de TVP, em que um meio de contraste contendo iodo é injectado na veia do pé dorsal para observar o defeito de enchimento do lúmen (defeito de enchimento intraluminal) e determinar o local, extensão, tempo de formação e circulação colateral do trombo.
No entanto, a flebografia é um teste invasivo, caro, difícil de utilizar nos cuidados primários, e contra-indicado em doentes com insuficiência renal e alergias de contraste. Devido a estas desvantagens, a venografia é raramente utilizada na prática clínica. Contudo, é ainda uma opção para alguns pacientes para os quais é difícil confirmar o diagnóstico ou excluir a TVP.
Venografia CT (computertomografiaangiografia (CTA)): uma varredura CT em espiral, normalmente realizada após injecção de contraste numa veia do cotovelo, pode mostrar claramente o padrão do recipiente alvo. O CTA permite o diagnóstico simultâneo de DVT e PE.
A meta-análise mostrou uma sensibilidade de 95,2% e uma especificidade de 95,9%. O CTA é recomendado como um teste de imagem opcional para confirmar o diagnóstico de TVP ou PE.
Ressonância magnética venosa: A ressonância magnética venosa pode visualizar com precisão as veias ilíacas, femorais e carótidas sem o uso de contraste, mas é insatisfatória para as veias da barriga da perna. Os resultados da meta-análise mostraram que a sensibilidade da venografia de RM foi de 91,5% e a especificidade de 94,8%.
V. Processo de rastreio de DVT
A avaliação e rastreio do risco trombótico é recomendada para todos os doentes ortopédicos de trauma.
1. a avaliação RAPT é recomendada para todos os pacientes traumatizados durante a hospitalização: os pacientes são divididos num grupo de baixo risco de TEV (RAPT ≤ 5 pontos) e num grupo de risco de TEV intermediário e de alto risco (RAPT > 5 pontos) com base na pontuação.
2. o teste de D-dímero rápido é recomendado para todos os pacientes na emergência: o valor de corte para D-dímero negativo varia de hospital para hospital dependendo do método de teste, equipamento e reagentes, e é geralmente considerado que o D-dímero <500 μg/L por ELISA é considerado negativo, enquanto que os idosos devem usar a idade x 10 μg/L como critério negativo.
3. os pacientes com D-dímeros negativos seguem os resultados da pontuação RAPT para determinar a próxima etapa do programa de rastreio.
(i) Se o doente estiver em baixo risco, não são recomendadas mais investigações relacionadas com trombose para tais doentes.
(ii) Se o paciente estiver em risco intermédio ou alto, recomenda-se a observação dinâmica do D-dímero a cada 2 d ou a revisão do ultra-som venoso proximal ou total dos membros inferiores após 1 semana.
(iii) Se a observação dinâmica da elevação do D-dímero for positiva, proceder ao passo 4.
4. ultra-som venoso proximal ou total de membros inferiores é recomendado para pacientes com D-dímero positivo
Se a ecografia venosa de membros inferiores for sugestiva de trombose venosa proximal, recomenda-se o tratamento directo sem necessidade de venografia para confirmar o diagnóstico; no caso de trombose venosa distal isolada, recomenda-se a repetição da ecografia para excluir a trombose dentro do intervalo proximal em vez do tratamento imediato (os doentes com TVP distal isolada que não são susceptíveis de repetir a ecografia e o tratamento para resultados falso-positivos, os doentes de baixo risco ou com sintomas graves e um risco de trombose proximal devem ser tratados imediatamente). (Os doentes em baixo risco ou com sintomas graves e risco de extensão do trombo proximal devem ser tratados imediatamente).
Se o doente tiver uma ecografia venosa negativa dos membros inferiores, recomenda-se que o doente seja monitorizado dinamicamente quanto a alterações no D-dímero ou que a ecografia venosa dos membros inferiores seja repetida em 1 semana; se o D-dímero cair rapidamente para negativo, recomenda-se que o próximo passo no rastreio seja decidido de acordo com a pontuação RAPT (como no passo 3); se o resultado do D-dímero repetido ainda for positivo, recomenda-se um rastreio adicional para a TVP fora das veias dos membros inferiores.
5. rastreio de trombose venosa em outros locais que não as veias dos membros inferiores: ou ultra-som de veias grandes abdominais + veias ilíacas, CTA de veias abdominais, venografia por ressonância magnética ou ultra-som de veias dos membros superiores; se for confirmado que o doente tem TVP em locais que não as veias dos membros inferiores através de imagens, tratar de acordo com as directrizes relevantes ou via clínica; se não forem encontradas provas de TVP, recomenda-se a monitorização dinâmica do D-dímero ou a ultra-sonografia de veias dos membros inferiores de repetição em 1 semana. Ultra-som.
VI. Tratamento de DVT
(i) Tratamento da TVP pré-operatória confirmada
Em pacientes com trauma ortopédico com diagnóstico pré-operatório de TVP (trombose proximal recente), se for necessária uma cirurgia de emergência ou limitada no tempo, recomenda-se a cirurgia após a colocação de um filtro de veia cava inferior e a anticoagulação se não houver contra-indicação à anticoagulação; se não for necessária uma cirurgia de emergência ou limitada no tempo, recomenda-se a cirurgia após 4-6 semanas de anticoagulação para aqueles sem contra-indicação à anticoagulação, e para aqueles com contra-indicação à anticoagulação, recomenda-se a colocação de um filtro de veia cava inferior e a reavaliação após 1 semana: se já não houver contra-indicação à anticoagulação, recomenda-se a anticoagulação durante 4-6 semanas. Se a anticoagulação já não estiver contra-indicada, a cirurgia será feita após 4-6 semanas, ou se a anticoagulação ainda estiver contra-indicada, a cirurgia após a colocação do filtro de veia cava inferior será julgada à luz da necessidade de cirurgia de emergência ou limitada no tempo, neste momento.
(ii) Tratamento da TVP pós-operatória confirmada
Se um diagnóstico pós-operatório de TVP for confirmado num doente ortopédico traumático, o doente será tratado de acordo com as Directrizes de Tratamento de TVP chinesas (2ª edição), incluindo.
1. anticoagulação: Para TVP pós-operatória em pacientes ortopédicos traumáticos, terapia de anticoagulação durante 3 meses.
2. filtro de veia cava inferior: para a maioria dos pacientes com TVP, o uso rotineiro de um filtro de veia cava inferior não é recomendado; para aqueles com contra-indicações à anticoagulação, ou complicações, ou aqueles que desenvolvem PE apesar da anticoagulação adequada, a colocação de um filtro de veia cava inferior é recomendada.
3. trombólise: Para TVP central aguda ou mista, é preferível a trombólise cateter-contato se a condição sistémica for boa, a sobrevivência esperada é ≥1 ano e o risco de hemorragia é baixo. Se a trombólise do cateter não estiver disponível, a trombólise sistémica é viável.
4.Surgical trombose: Quando a veia iliofemoral e os seus ramos laterais principais são bloqueados por trombos, o retorno venoso é severamente obstruído, e a manifestação clínica é cianose femoral, o trombo deve ser removido cirurgicamente de imediato. Para pacientes com TVP central ou mista dentro de 7 dias após o início da doença, também podem ter extracção de trombos cirúrgicos se estiverem em bom estado geral e não tiverem disfunções orgânicas importantes.