A trombose dos seios venosos cerebrais é uma doença rara com uma taxa de mortalidade de 5% a 70%. Tratámos 13 casos de trombose do seio venoso com trombólise local e obtivemos bons resultados.
Materiais e métodos.
Dados clínicos De Setembro de 2002 a Dezembro de 2009, 13 pacientes com trombose do seio venoso cerebral foram tratados com trombólise local, incluindo 6 homens e 7 mulheres com uma idade média de 40,7±12,9 anos.
MÉTODOS: Todos os pacientes foram canulados através da artéria femoral, foi realizada uma angiografia cerebral completa para clarificar o diagnóstico, e depois canulados através da veia femoral com um microcateter super-seleccionado no trombo. 12 casos foram tratados com trombólise de uroquinase numa dose de 500-2,6 milhões de U, 1 caso foi tratado com trombólise rt-PA 40mg, e alguns pacientes foram tratados com trombólise local através de um cateter residente após cirurgia e anticoagulação de heparina pós-operatória. A anticoagulação da varfarina oral foi administrada durante pelo menos seis meses. Afiliação do autor: Department of Interventional Medicine, First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, 116011, Dalian, China Yongsheng Liu Email: [email protected] Autor correspondente: Feng Wang Email: [email protected] Acompanhamento: Todos os pacientes foram acompanhados durante 18,8±17,7 meses (3 a 62 meses) com pontuação Rankin modificada ( mRS) e 5 seguimentos de rotina de ressonância magnética.
Resultados.
As imagens mostraram uma circulação arteriovenosa cerebral acentuadamente prolongada, oclusão ou defeitos de enchimento nas veias cerebrais, e envolvimento de seio venoso múltiplo na maioria dos casos (ver Quadro 1).
Resultados: pontuação pré-operatória do mRS de 3 em 7 casos, 4 em 3 casos e 5 em 3 casos. Na descarga, a pontuação mRS foi de 0 em 2 casos, 1 em 8 casos, 2 em 1 caso, 3 em 1 caso e 6 em 1 caso. Todos os pacientes tiveram dissolução parcial do trombo na revisão de imagem. 1 caso estava inconsciente antes da cirurgia, recuperou a consciência e podia mover os membros 4 dias após a cirurgia, estava inconsciente e tinha dificuldade em respirar 7 dias após a cirurgia, desistiu do tratamento 11 dias após a cirurgia e morreu. Três pacientes tiveram exames de punção lombar pré-operatórios e pós-operatórios, com pressões pré-operatórias de 366±133 mmH2O e pressões pós-operatórias de 250±36 mmH2O. três casos tiveram complicações (ver Quadro 2).
Acompanhamento: 8 casos com pontuação mRS 0, 4 casos com pontuação 1 e 1 caso com pontuação 6. Acompanhamento por RM: 1 caso melhorado após recorrência e trombólise local após 10 meses, 2 casos tiveram dissolução parcial do trombo e 2 casos tiveram a maior parte do trombo dissolvido.
Discussão.
A trombose do seio venoso cerebral é uma doença rara com uma incidência de 3-4/1000 000 000 e uma taxa de mortalidade de 5%-70%. As principais causas incluem infecção, gravidez, contraceptivos orais, desidratação, doença cardíaca, traumas, tumores, enfarte cerebral e hemorragia, lúpus eritematoso sistémico, e leucemia. 20%-35% não têm causa conhecida. O tratamento inclui anticoagulação da heparina, trombólise local e expectoração (1-4). As lesões parenquimatosas microscópicas secundárias à oclusão do seio venoso caracterizam-se por plasma extravasado sob a forma de grandes lagos, espongiose marcada sem necrose neuronal, e hemorragia no parênquima perivascular e cerebral (5). As abordagens intervencionais podem remover rapidamente o trombo, promover o retorno venoso, reduzir o risco de enfarte venoso e facilitar a recuperação do paciente (2,6).
As etiologias neste grupo incluíram trombocitose (2 casos) e síndrome nefrótica (1 caso). A diferença da principal etiologia relatada na literatura pode estar relacionada com o pequeno número de casos.
A maioria dos pacientes tinha um envolvimento múltiplo do seio venoso e três pacientes tinham um envolvimento do seio rectal. Os pacientes com envolvimento do seio rectal tinham sintomas relativamente graves, eram propensos à recorrência e tinham um resultado relativamente fraco.
Em todos os pacientes, o trombo foi parcialmente dissolvido e os sintomas ou pressão intracraniana melhoraram significativamente, indicando que o desempenho da imagem não é o principal indicador de eficácia, mas a alteração dos sintomas e pressão intracraniana é o principal indicador de eficácia. A anticoagulação deve ser administrada intra e pós-operatória, com anticoagulação de heparina durante 2 a 3 dias após o fim da trombólise e warfarina oralmente durante pelo menos seis meses, com ajuste de dose de acordo com a INR, sem recidiva na maioria dos pacientes (92,3%).
O enfarte pode ocorrer em aproximadamente 10% a 50% dos pacientes com trombose venosa cerebral devido ao aumento da pressão capilar e venosa como resultado de trombose intravenosa (7). Dois pacientes deste grupo desenvolveram enfarte cerebral ou hemorragia cerebral e obtiveram resultados satisfatórios após trombólise local. Um caso teve hemorragia cerebral e hemorragia gastrointestinal após trombólise, que foi considerada relacionada com a dose elevada de fármacos trombolíticos aplicados e a curta duração. um caso teve hemorragia por enfarte antes da cirurgia, mas o cateter foi deixado no local após a cirurgia para continuar a trombólise, e embora a dose de trombólise fosse elevada, foram alcançados bons resultados. Num caso, embora a hemorragia por enfarte pré-operatório estivesse presente, o cateter foi deixado no lugar no pós-operatório para trombólise contínua, e embora a dose de trombólise fosse elevada, foi alcançado um bom resultado. Em cinco pacientes, o MRV pós-operatório (5-12 meses após a cirurgia) mostrou uma dissolução parcial do trombo.
Num paciente, o cateter e o fio-guia danificaram a veia durante a operação, resultando numa rotura da veia. Devido à baixa pressão intravenosa, não se verificaram consequências graves.
Todos os pacientes deste grupo foram diagnosticados pré-operatoriamente por ressonância magnética. Isto significa que a maioria dos doentes pode ser diagnosticada por RM, que pode clarificar a extensão cumulativa do trombo e o grau e extensão da lesão do tecido cerebral. A RM mostra sinais anormais no seio venoso, enfarte cerebral, edema cerebral ou hemorragia cerebral. Neste grupo, dois casos mostraram alterações parenquimatosas do cérebro e 11 pacientes tiveram parênquima cerebral normal.
O acompanhamento por RM neste grupo mostrou que a trombose do seio venoso era difícil de resolver completamente, mas a maioria dos pacientes não tinha sintomas associados, provavelmente porque a circulação colateral venosa estava estabelecida e o retorno venoso cerebral era largamente normal.
A literatura relata um mau prognóstico em 13% dos pacientes com trombose do seio venoso (principalmente tratados com anticoagulação, com apenas 2,1% tratados com trombólise local) (mRS 3-6) (8). Neste grupo, com um seguimento de 18,8±17,7 meses, um paciente recaiu e foi novamente trombolizado, com a maioria dos pacientes a recuperar a função cerebral normal e 7,7% a alcançar um resultado satisfatório com um mau prognóstico (mRS 3-6). Mesmo para pacientes com enfarte cerebral ou hemorragia cerebral, a recuperação da função cerebral no seguimento a médio prazo foi satisfatória. Isto sugere que a terapia trombolítica local combinada com a anticoagulação pode ter um resultado melhor do que a anticoagulação isolada.
Como o trombo no seio venoso não foi completamente eliminado, a recorrência sintomática pode ocorrer em alguns casos e o trombo pode ser ainda mais eliminado em alguns casos. Devido ao curto período de seguimento e ao pequeno número de casos, a eficácia a longo prazo precisa de ser mais investigada.
Conclusão.
Na nossa experiência, a trombólise local para trombose do seio venoso cerebral é um método relativamente seguro e eficaz, com um seguimento médio de 18,8 meses e resultados satisfatórios na maioria dos pacientes. A terapia trombolítica local combinada com anticoagulação pode ter um resultado melhor do que a anticoagulação isolada, e os resultados do seguimento da ressonância magnética sugerem que a trombose do seio venoso é difícil de resolver completamente, mas a maioria dos pacientes são assintomáticos.