A trombose venosa profunda é uma causa importante de complicações e morte súbita inesperada, com uma incidência anual de até 1 em 1000 nos países desenvolvidos e, segundo estatísticas incompletas, até 500.000 mortes súbitas por ano nos EUA devido a embolia pulmonar causada por trombos venosos deslocados, o que faz dela a terceira causa principal de morte com risco de vida. A varfarina é um derivado da bicumarina que produz um efeito anticoagulante ao interferir com o ciclo de conversão entre a vitamina K e a 2,3 vitamina K epoxidada. O tratamento com warfarina oral é eficaz na prevenção da trombose venosa recorrente, reduzindo o seu risco em mais de 90%. A incidência anual de grandes hemorragias durante a terapia anticoagulante oral é de aproximadamente 3%, com uma taxa de mortalidade anual de 0,6%. A taxa anual de recorrência da trombose venosa é de 12% e a taxa de mortalidade é de aproximadamente 5-7%. A recorrência da trombose após o término da terapia de anticoagulação depende principalmente da remoção dos factores que formaram a trombose. 1. intensidade de anticoagulação adequada: A relação dose-efeito da warfarina varia muito entre indivíduos. A sua força anticoagulante está directamente relacionada com a sua eficácia e efeitos secundários, pelo que o seu controlo é fundamental para o processo de tratamento. A warfarina afecta a actividade dos factores de coagulação IIa, VIIa, IXa e Xa, que estão relacionados com o sistema de coagulação exógena, pelo que o ajustamento da dose é feito através do controlo do efeito da warfarina no sistema de coagulação exógena (PT) após administração oral. Um PT normalizado, conhecido como International Normalised Ratio (INR), é utilizado clinicamente para evitar os efeitos das diferenças nos reagentes de teste. A anticoagulação de intensidade moderada (INR 2.0-3.0) é tão eficaz como a anticoagulação de alta intensidade (INR 3.0-4.5), mas a incidência de hemorragia é menor com intensidade moderada, pelo que recomendamos a anticoagulação de intensidade moderada, ou seja, a manutenção de uma INR de cerca de 2.5, para o paciente trombótico médio. A anticoagulação oral deve ser dada por ≥ 3 meses, enquanto naqueles com causas desconhecidas ou devido a factores irreversíveis, e em doentes com tromboembolismo venoso recorrente o curso deve ser ≥ 6 meses, e há agora uma tendência para um maior prolongamento da anticoagulação no tratamento de sangue venoso inexplicável. 2. período de tempo para testar a warfarina: As directrizes ACC e AHA recomendam uma dose inicial de warfarina de 5-10 mg, que geralmente resulta numa INR de 2,0 após 5-7 dias. a INR deve ser monitorizada diariamente até atingir e permanecer na gama terapêutica (entre 2 e 3) durante dois dias consecutivos, e depois 2-3 vezes por semana durante 1-2 semanas. Se o INR permanecer estável, isto pode ser reduzido para uma vez a cada 4 semanas. Factores como a dieta do paciente, combinação de medicamentos, aderência ao tratamento e uso de álcool durante a terapia de anticoagulação podem todos contribuir para alterações na INR e devem ser monitorizados a todo o momento, conforme apropriado. 3. como ajustar a dose de warfarin Se a DCI mudar ligeiramente e estiver fora do intervalo terapêutico, a dose pode ser aumentada ou diminuída em 5-20%; se houver uma alteração significativa na DCI, os possíveis factores de influência devem ser activamente procurados. 1) Se o INR estiver fora do intervalo terapêutico mas menos de 5, e o paciente não tiver um local significativo de hemorragia ou a necessidade de cirurgia, a dose pode ser reduzida ou suspensa durante algum tempo e depois reduzida quando o INR estiver de volta ao intervalo terapêutico. 2) Se a INR atingir 5,0-9,0 e o paciente não tiver hemorragia ou factores de risco de hemorragia, a warfarina pode ser descontinuada durante 1-2 dias e aplicada em doses reduzidas após a INR ter voltado ao valor-alvo. 3) Se o paciente tiver outros factores de risco de hemorragia, descontinuar uma vez a warfarina com vitamina oral K1 1 a 2,5mg; 4) Se for necessária uma cirurgia de emergência ou extracção dentária, administrar vitamina oral K1 2 a 4mg para reduzir significativamente a INR dentro de 24-48h, monitorizar de perto e repetir a vitamina oral K1 se necessário. 5) Se a INR for superior a 9,0 e não houver hemorragia clínica Uma dose oral elevada de vitamina K1 3-5mg deve ser administrada para baixar significativamente a INR no prazo de 24-48h e repetida se necessário. 6) Se houver hemorragia grave ou uma INR acima de 20, então a vitamina K1 10mg deve ser administrada por via intravenosa, suplementada com plasma fresco ou concentrado de protrombina e pode ser repetida de 12 em 12 horas com vitamina K1 IV. 7) Em hemorragias com risco de vida ou overdose grave de varfarina, é necessária uma terapia de substituição do complexo de protrombina e a vitamina K1 intravenosa é administrada como um suplemento. Alguns medicamentos podem afectar a farmacocinética da warfarina ao inibir a síntese de factores de coagulação dependentes de VK, aumentando a depuração metabólica e interferindo com outras vias hemostáticas. Estes medicamentos são: (i) antibióticos de largo espectro: inibem a flora intestinal, diminuem os níveis de vitamina K no organismo e aumentam a eficácia dos anticoagulantes orais; (ii) medicamentos antiplaquetários como a aspirina: podem ter efeitos sinergéticos com os anticoagulantes orais e aumentar os efeitos secundários hemorrágicos; (iii) hidrato de cloral, hidroxibactérias, metilsulfonilureia e quinidina podem aumentar a concentração de warfarina plasmática, deslocando as proteínas plasmáticas, resultando numa (iv) salicilatos, prometazina, metronidazol e cimetidina podem aumentar a acção dos anticoagulantes orais reduzindo o metabolismo hepático da warfarina devido à inibição das enzimas farmacológicas hepáticas; (v) barbitúricos, fenitoína sódica, carbamazepina e rifampicina podem diminuir a acção da warfarina devido à indução de enzimas farmacológicas hepáticas que aumentam o metabolismo da warfarina; (vi) contraceptivos orais podem aumentar a actividade de coagulação e diminuir a acção da warfarina. As flutuações na ingestão e absorção de VK nos alimentos afectam a eficácia da warfarina. A insuficiência hepática prejudica a síntese de factores de coagulação dependentes de VK e melhora a resposta à warfarina. Os estados hipermetabólicos, como o hipertiroidismo, aumentam o metabolismo dos factores de coagulação e aumentam a eficácia da warfarina. A vitamina K é capaz de antagonizar o efeito anticoagulante da warfarina, reduzindo assim o efeito anticoagulante. A fim de manter a força anticoagulante estável da varfarina, é necessário que o paciente mantenha uma dieta relativamente equilibrada, em particular uma ingestão relativamente equilibrada de vegetais verdes ricos em VK. Exemplos dos efeitos dos medicamentos na warfarina são os seguintes: a eliminação do isómero R é ligeiramente inferior nos idosos do que nos jovens, enquanto que a eliminação do isómero S não é afectada pela idade. A resposta anticoagulante à warfarina em pessoas idosas com mais de 60 anos é mais forte do que a demonstrada pelo PT/INR, e uma redução apropriada da dose produz o mesmo efeito anticoagulante.