A trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é uma doença comum em cirurgia vascular. Com a crescente incidência de TVP e embolia pulmonar (EP), os seus perigos estão a ser levados a sério por médicos de várias especialidades, mas as estratégias de prevenção, atenção e tratamento da TVP e da EP na China são muito menos do que as dos países ocidentais.
I. Incidência crescente
EUA: a incidência de TVP é a terceira maior após a doença coronária e hipertensão. No passado, pensava-se que a incidência de TVP e EP nos asiáticos era baixa, mas este não é o caso estatisticamente.
A proporção de pessoas em risco de receber tratamento preventivo de TVP no Ocidente é de 17%, enquanto nos países asiáticos é de apenas 6%.
De Fevereiro a Abril de 2003, 233 pacientes foram seleccionados para cirurgia principal no Hospital Universitário de Pequim, e a taxa de detecção de TVP foi de 47,64% no exame de ultra-sons 3-10 dias após a cirurgia, e 1,29% para TVP proximal. A cirurgia principal refere-se àqueles que operam sob anestesia geral durante mais de 30 min, dos quais a taxa ortopédica é menor devido ao uso de baixa heparina sódica molecular.
17% das mortes maternas nos EUA são devidas ao tromboembolismo venoso (1988)
II. factores de risco para TVP
(a) Virchow, um patologista alemão, em 1856, no seu relato de “trombose e embolia”, propôs três grandes factores de risco para a trombose venosa: 1.
1. fluxo de sangue lento: repouso prolongado no leito, sedentarismo, imobilização de membros
2.Vascular danos endoteliais
(1) Lesão directa: exposição da subíntima e do colagénio, incluindo lacerações e contusões (devem ser notados os ganchos de puxar)
(2) Traumatismo que provoca danos endoteliais e funcionais na veia, incluindo
Lesão química: drogas, por exemplo, infusão de membros inferiores (foi sugerido que as infusões intra-operatórias são menos susceptíveis de perfurar o pé esquerdo, que a probabilidade de trombose venosa profunda no membro inferior esquerdo é maior do que no membro inferior direito, e que a probabilidade de embolia pulmonar devido a trombose venosa profunda deslocada no membro inferior direito é maior do que no esquerdo)
Lesão infecciosa: a adesão directa de agentes patogénicos danifica o endotélio vascular, e as toxinas e metabolitos libertados do organismo causam danos endoteliais, tais como (a endometrite pode causar trombose da veia uterina)
3, o estado hipercoagulável do sangue: fumar, obesidade, gravidez, pós-parto, pós-operatório, trauma, etc. fazem aumentar a adesão plaquetária e diminuir a actividade fibrinolítica; a aplicação de fármacos hemostáticos; contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal (TSH), lisados tumorais malignos (para substâncias hipercoaguláveis), doenças cardíacas, etc.
(ii) Clinicamente, a TVP e a EP são observadas principalmente em doentes pós-parto, cirurgia pós-pélvica, cirurgia ortopédica pós-operatória, pós-neuroscirurgia, trauma, cancro avançado, pacientes em coma e acamados de longa duração
III. período perioperatório e TVP
(a) Pré-operatório: há frequentemente jejum e clisteres, e a substituição insuficiente do fluido leva frequentemente à desidratação, hipovolemia e hemoconcentração do paciente, causando assim um estado hipercoagulável do sangue. Combinado com diabetes mellitus, hipertensão
(ii) Intra-operatório.
1, a anestesia leva à vasodilatação periférica, paralisia muscular (função de bombeamento reduzida), baixo retorno venoso e estagnação do sangue.
2, repouso na cama, ligação e travagem dos membros inferiores, para abrandar a estagnação do fluxo sanguíneo venoso e perturbações metabólicas celulares nos membros inferiores.
3, compressão intra-operatória do gancho de tracção, lesão do instrumento resultando em lesão do endotélio dos vasos ilíacos na pélvis. Lesão acidental intra-operatória na veia, ou lesão na parede venosa e na íntima, activando o mecanismo de coagulação.
4, Flutuações intra-operatórias da tensão arterial, hipotensão durante demasiado tempo para abrandar o fluxo sanguíneo.
5, danos nos tecidos intra-operatórios e citoquinas libertadas por inflamação danificam as células endoteliais.
6, Cirurgia de grande e médio porte, especialmente dissecção linfática
(iii) Pós-operatório.
1, Continuar a jejuar e abster-se de beber, resultando num volume de sangue insuficiente.
2. repouso no leito pós-operatório (medo de dor, retenção do cateter urinário).
3. aplicação de medicamentos hemostáticos.
4. outros: uso de estrogénio, quimioterapia antineoplásica, “mooning”, refluxo de estrogénio em altas doses (tem sido relatado que 75% da TVP pós-parto ocorre quando o estrogénio em altas doses é refluxado), contraceptivos orais
5, quimioterapia pós-operatória.
(iv) Para obstetrícia e ginecologia.
Compressão dos membros inferiores por truncagem da bexiga; vasos pélvicos altamente dilatados e fluxo sanguíneo lento durante a gravidez; compressão da veia cava inferior por um útero aumentado; perturbações hipertensivas durante a gravidez e outras comorbilidades.
IV. Classificação dos factores de risco de trombose venosa
Risco baixo.
Cirurgia de menor importância
Nenhum outro factor de risco
Risco intermédio
Idade >40 anos e grande cirurgia
Idade inferior a 40 anos combinada com outros factores de risco e grandes cirurgias
Risco elevado
Idade > 60 anos e grande cirurgia
Tumores
História de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar
Tendência para a trombose
Risco muito elevado
Idade > 60 anos combinada com tumor ou história de trombose venosa
***** factores de risco: obesidade, varizes, historial de TVP ou embolia pulmonar, estrogénio oral actual, tamoxifeno, contraceptivos