Objectivo: Investigar as indicações, contra-indicações, métodos de tratamento e eficácia da remoção por laser do disco lombar de punção percutânea. Métodos: 66 pacientes foram tratados por laser de punção percutânea do disco intervertebral. O disco lesionado foi puncionado sob a orientação bidireccional do arco em C, e o núcleo pulposo foi vaporizado pelo laser, reduzindo assim a pressão sobre o disco. Isto foi combinado com anti-inflamatórios, desidratação, nutrição nervosa e repouso absoluto no leito. Resultados: 66 pacientes, dos quais 31 eram excelentes, 17 eram bons, 14 eram OK e 4 eram pobres. A taxa de sucesso foi de 93%. Nenhum dos casos teve complicações. CONCLUSÃO: A remoção laser percutânea do disco lombar é um método seguro e eficaz com menos trauma, menos dor e prognóstico rápido.
A hérnia de disco lombar é uma doença comum na prática clínica. A intervenção percutânea minimamente invasiva do disco lombar para a hérnia intervertebral lombar é uma nova técnica de intervenção que tem sido amplamente adoptada no país e no estrangeiro nos últimos anos e que tem alcançado resultados satisfatórios. No entanto, existem muitos tipos diferentes, e a remoção a laser de discos lombares por punção percutânea foi aplicada no nosso hospital durante um ano com resultados positivos. A sua alta segurança, baixo trauma e poucas complicações são cada vez mais aceites por médicos e pacientes. Contudo, a selecção das suas indicações, a técnica de punção intra-operatória do disco e o funcionamento da fibra laser, o tratamento pós-operatório e outras questões. Tem sido um assunto de preocupação e discussão. A experiência e eficácia no tratamento são relatadas da seguinte forma.
Palavras-chave: laser; hérnia de disco;
1. informação e métodos
1.1 Informação geral
Havia 66 pacientes com L3 a L4 disco, L4 a L5 disco ou L5 a S1 hérnia de disco, incluindo 10 casos de L3 a L4 disco, 39 casos de L4 a L5 disco e 17 casos de L5 a S1 disco; 36 casos eram homens e 30 casos eram mulheres, com idades compreendidas entre 21 e 60 anos, com uma média de 42 anos de idade.
1.2 Características clínicas
Todos os pacientes deste grupo apresentavam sintomas pré-operatórios de distensão lombar, ou (e) dor radiante e dormência nos membros inferiores; dor de pressão lombar, ou (e) teste de levantamento de pernas rectas (+). Alguns pacientes têm [sinais como redução da dorsiflexão ou flexão plantar dos dedos dos pés e diminuição da sensibilidade da pele.
1.3 Manifestações de imagem
TAC ou ressonância magnética da coluna lombar, ambas sugerindo protuberância do disco ou hérnia de disco.
1.4 Tratamento
O paciente é posicionado numa cama de fluoroscopia com uma almofada macia no abdómen. L4 a L5 foram utilizadas como exemplo. É feita uma marca a 8-10 cm do nível interespinhoso de L4 a L5, desinfectado rotineiramente, e é colocada uma toalha. Uma infiltração local de 2% de lidocaína é aplicada aqui e a agulha é inserida a 45° com uma agulha de punção de 18G, que se vê chegar ao meio e posterior 1/3 do espaço interespinhoso L4-L5 sob fluoroscopia de raios X. O núcleo da agulha é retirado, um tubo tee é ligado, a fibra laser é inserida com a extremidade da fibra exposta à ponta da agulha em aproximadamente 5 mm, e a soro fisiológico é injectado no tubo tee. O laser foi ligado e os parâmetros foram ajustados para um modo de pulso contínuo com uma potência de 8W, um intervalo de pulso de 1.0S e uma largura de pulso de 1.0S antes de iniciar o tratamento. Durante o tratamento, o doente desenvolve uma distensão significativa das costas, dor lombar e dor radiante nos membros inferiores. A saída do laser pode ser suspensa e o tratamento pode ser iniciado após 5S-10S. Quando a energia total, até 600J-800J, sair da fibra óptica e utilizar uma seringa para aspirar o gás do núcleo vaporizado pulposus, o que ajuda a reduzir a resposta da distensão lombar e da dor. Por vezes, o gás é visto a derramar directamente durante o tratamento e o cheiro a queimadura pode ser detectado. No final do tratamento, a agulha perfurada é retirada, a ferida perfurada é desinfectada e coberta com um penso rápido. Depois de ser conduzido de volta para a enfermaria num carrinho plano, foi instruído a deitar-se numa posição supina com os joelhos dobrados e a receber tratamento anti-inflamatório, desidratante e nutritivo para os nervos.
2. resultados
Todos os pacientes deste grupo foram acompanhados durante 1-3 meses. De acordo com a escala Macnab modificada: excelente: dor desapareceu, nenhuma disfunção motora, regresso ao trabalho e actividade normais. Bom: dor ocasional, não afectando o trabalho e a vida normais. Possível: alguma melhoria, ainda dolorosa, interfere ligeiramente com o trabalho e a vida normais. Pobres: sem redução dos sintomas, sem melhoria da função, necessidade de operar novamente. 66 pacientes, dos quais 31 eram excelentes, 17 eram bons, 14 eram aceitáveis e 4 eram pobres; 4 foram mudados para outras intervenções minimamente invasivas. A taxa efectiva global foi de 93%. Nenhum dos casos teve complicações.
3. discussão
3.1 Princípio terapêutico da remoção do disco lombar a laser por punção percutânea
O princípio da remoção do disco laser é colocar uma fibra óptica laser no disco através de uma agulha de perfuração e utilizar a alta potência do laser ou a permanência prolongada do laser no túmulo para desidratar e vaporizar o tecido do núcleo pulposus, resultando na carbonização do núcleo pulposus. Isto reduz o volume do disco doente, diminui a pressão dentro do disco, diminui a tensão do disco hérnia e faz com que o material hérnia se retraia, reduzindo ou aliviando a compressão do material hérnia sobre o saco dural e as raízes nervosas, atingindo assim o objectivo do tratamento. Qi Qi Qiang et al. demonstraram em experiências com animais que a pressão dentro do disco começou a diminuir após a vaporização do laser e a diminuição aumentou com o aumento da energia de radiação. Ao mesmo tempo, o tecido do núcleo pulposus é carbonizado e a hipótese de recorrência é reduzida. Esta técnica foi desenvolvida e melhorada desde a sua primeira utilização clínica e com sucesso pela Choy nos EUA em 1986, em relação à tecnologia laser e fibra óptica, e ao laser semicondutor HT-M15 utilizado neste caso.
3.2 Selecção de indicações e contra-indicações para a remoção percutânea do disco laser percutâneo
Uma vez que o princípio da remoção percutânea do disco laser é principalmente para reduzir a tensão do disco, a escolha do caso é da maior importância. Os pacientes jovens com um anel fibroso intacto e com o núcleo pulposus ainda encapsulado pelo anel fibroso devem ser o alvo principal para a selecção; em primeiro lugar, o núcleo pulposus ainda não desidratou e degenerou em pacientes jovens. O tecido do núcleo pulposus tende a vaporizar e a carbonizar na saída do laser. Em segundo lugar, as imagens sugerem discos salientes ou hérnias, que não são difíceis de identificar a partir do intervalo entre os discos correspondentes, o local de protrusão, morfologia e tamanho; e finalmente pelos sintomas e sinais clínicos do paciente. As contra-indicações incluem: instabilidade vertebral; alterações degenerativas do disco com um intervalo de <3mm; calcificação do material herniado; estenose espinal óssea; prolapso com síndrome cauda equina; inflamação da placa terminal vertebral, etc. Em conclusão, a escolha da indicação é um pré-requisito para a eficácia do tratamento global.
3.3 Técnica de perfuração de discos intervertebrais e manipulação de fibras laser durante a remoção percutânea percutânea de discos laser
A escolha do ponto de punção é crucial no tratamento global. O ponto de punção é frequentemente escolhido para ser 8-10 cm do lado afectado do disco doente, ou para tipos centrais, ambos os lados. Em segundo lugar, o ângulo e profundidade da punção são também cruciais, uma vez que uma boa punção reduz a incidência de complicações como infecção e hemorragia, ao mesmo tempo que se obtém um bom resultado terapêutico. Um ângulo de perfuração demasiado grande pode facilmente causar danos nos tecidos paravertebrais, um ângulo demasiado pequeno pode facilmente danificar o conteúdo do canal raquidiano e das raízes nervosas. A profundidade da punção não deve ser demasiado profunda e deve estar o mais próximo possível do núcleo pulposus, evitando aproximar-se demasiado das placas vertebrais superior e inferior para evitar danos térmicos nas placas. Finalmente, o tratamento da fibra laser é também um aspecto importante que não deve ser ignorado. Após a fibra entrar na agulha de punção, a ponta da agulha deve ser exposta de modo a estar em contacto total com o tecido do núcleo pulposus, facilitando uma boa vaporização. É também importante continuar a mover a fibra óptica durante o tratamento para evitar danos excessivos causados pela irradiação do mesmo tecido durante um longo período de tempo. No final do tratamento, a fibra deve ser lentamente retirada e a extremidade frontal verificada quanto à integridade, uma vez que a fibra é mais frágil e propensa a quebrar após a utilização, para evitar que o cepo se parta dentro do disco. Neste grupo, apenas um único disco foi envolvido no tratamento. Se outros discos tiverem de ser tratados ao mesmo tempo, o saco cirúrgico e as fibras têm de ser mudados para evitar a infecção cruzada. Em conclusão, a punção intra-operatória normalizada e o funcionamento da fibra óptica é uma garantia da eficácia de todo o tratamento.
3.4 Tratamento pós-operatório após a remoção percutânea do disco por laser de punção
No pós-operatório, foi pedido ao paciente que se deitasse numa posição supina com os joelhos flexionados durante 6 horas para relaxar os músculos da região lombar e para reduzir a dor lombar. Descanso absoluto na cama durante 3 dias após a cirurgia. Pequenas doses de tratamento hormonal anti-inflamatório, desidratante e nutritivo para os nervos também são administradas durante 3-4 dias. Prevenir a infecção discal e reduzir a irritação do tecido carbonizado do núcleo pulposo e o edema da placa vertebral. 3 dias após a cirurgia, alguns pacientes têm sintomas reduzidos de dores lombares e nas pernas, enquanto alguns pacientes sofrem de inchaço e angústia na região lombar, ou mesmo de aumento. Isto deveu-se principalmente à melhor vaporização do núcleo pulposus durante o tratamento e ao aumento temporário da pressão intra-disco devido à acumulação de gás no disco como resultado de algum gás não ter sido expelido a tempo durante a operação. Após o tratamento acima referido, houve uma redução. Em dois dos pacientes do sexo masculino, a dor nas costas foi agravada e virar na cama foi difícil devido ao movimento prematuro para o chão. Após um tempo prolongado fora da cama e um tratamento anti-inflamatório e desidratante imediato, ambos resolvidos por si próprios. A importância do repouso na cama pode ser vista no facto de, após 3-4 dias, o paciente não poder deslocar-se, mas ser-lhe pedido que o faça em “pequenas quantidades”. O repouso é ainda necessário durante 2 meses após a descarga. Em conclusão, o tratamento pós-operatório adequado não deve ser negligenciado, e um plano de tratamento rigoroso facilitará a recuperação precoce do paciente.