As pessoas com perturbações mentais graves (PMS) como a esquizofrenia têm uma esperança de vida significativamente mais curta do que a população em geral, e as co-morbilidades somáticas, particularmente as doenças cardiovasculares, desempenham um papel importante neste contexto. Como um dos factores do estilo de vida modificável, as iniciativas de cessação do tabagismo para pessoas com esquizofrenia são promissoras, mas também enfrentam muitos desafios.
I. Os perigos de fumar
O tabagismo é a perturbação mais comum entre as pessoas com perturbações mentais, com taxas duas a quatro vezes superiores às da população em geral. As pessoas com IMC, incluindo a esquizofrenia, têm taxas particularmente elevadas de fumar e são frequentemente fumadores pesados; ao mesmo tempo, fumar é particularmente prejudicial para as pessoas com esquizofrenia. Estudos demonstraram que 53% das mortes em doentes com esquizofrenia são atribuíveis a eventos de saúde relacionados com o tabaco, incluindo cancro (taxa de mortalidade normalizada [SMR] 1,30), doença cardiovascular (SMR 2,46) e doença respiratória (SMR 2,45). Os doentes com esquizofrenia que fumam têm piores resultados de saúde do que os não fumadores. Existem também provas recentes de que o tabaco tem um efeito negativo na memória de trabalho e no volume hipocampal em pacientes com esquizofrenia.
II. o que torna difícil para as pessoas com esquizofrenia deixar de fumar?
Em contraste com a população em geral, as campanhas de cessação do tabagismo estão a lutar entre pessoas com esquizofrenia, e o fosso entre as taxas de tabagismo está a aumentar. As razões para isto.
A população esquizofrénica pode enfrentar barreiras mais significativas para desistir, incluindo factores neurobiológicos e psicossociais
Os pacientes têm um menor nível de consciência dos riscos para a saúde decorrentes do tabagismo e estão relativamente menos motivados para deixar de fumar.
pesquisas anteriores sugeriram que o estado mental dos doentes com perturbações mentais pode deteriorar-se se deixarem de fumar (no entanto, esta preocupação é redundante quando os doentes são mentalmente estáveis)
algumas estratégias de saúde pública que são eficazes para a população em geral, tais como campanhas nos media e o aumento dos preços do tabaco, parecem ser ineficazes para as pessoas com perturbações mentais, e o aumento dos preços do tabaco exacerbou em parte a desvantagem socioeconómica deste grupo.
III. as alas antitabaco e as atitudes dos profissionais de saúde
As alas sem fumo desencorajam o fumo, o que por sua vez tem o efeito de ajudar os doentes a absterem-se de fumar. É evidente que o pessoal de saúde desempenha um papel importante no abandono do hábito de fumar, no entanto, estudos demonstraram que 60% do pessoal acredita que deve fumar com os pacientes, 54% acredita que fumar tem um efeito terapêutico nos pacientes e 93% acredita que a incapacidade dos pacientes de fumar pode levar à deterioração da sua condição. Uma proporção mais elevada de enfermeiros que fumavam acreditava que se devia permitir aos pacientes fumar e que fumar tinha um efeito terapêutico positivo do que os médicos. Neste contexto, existe resistência à designação de áreas livres de fumo dentro das alas. Por conseguinte, a educação para a cessação do tabagismo deve também ser incorporada no pessoal de saúde.
IV. Que instrumentos de cessação são eficazes?
Intervenções farmacológicas
Terapia de substituição de nicotina (NRT)
Eficaz na população em geral, com poucas provas nas pessoas com esquizofrenia, mas isto não significa que o NRT seja ineficaz nas pessoas com esquizofrenia, apenas que há falta de provas de boa qualidade para períodos de seguimento suficientemente longos. As directrizes da Associação Psiquiátrica Europeia (EPA) são positivas sobre o futuro da TSN em doentes com esquizofrenia.
Bupropiona
Uma análise conjunta de cinco estudos mostrou que o bupropion ajudou pacientes com IMC a deixar de fumar em comparação com o placebo (RR 2,77, 95% CI 1,48C5,16), principalmente em pacientes com esquizofrenia. Outra revisão Cochrane relatou valores de efeito semelhantes (RR 3,03, 95% CI 1,69C5,42, N = 7, n = 340), também a 6 meses (RR 2,78, 95% CI 1,02C7,58, N = 5). Durante este tempo, os pacientes não sofreram quaisquer efeitos adversos graves ou deterioração do seu estado psiquiátrico, excepto no caso de regressões negativas mais leves, tais como dores de cabeça e insónia.
Em geral, a bupropiona é um coadjuvante eficaz para a cessação do tabagismo de pacientes com esquizofrenia. Embora haja preocupações sobre os efeitos deste medicamento no risco de suicídio, não há provas que sustentem isto e não há dados que sugiram que este tratamento piora os sintomas psiquiátricos.
Varenicline
As directrizes da EPA e várias revisões sistemáticas são optimistas quanto à eficácia da vareniclina como ajuda à cessação do tabagismo, mas as provas continuam a ser limitadas. Os resultados de estudos anteriores são controversos, mas alguns deles têm tido problemas com a inscrição. Globalmente, a vareniclina tem o potencial de ajudar a parar de fumar em pacientes com esquizofrenia, mas são necessários TCR mais longos, e os sintomas psiquiátricos dos pacientes precisam de ser tidos em conta, particularmente na monitorização daqueles que correm o risco de se auto-flagelarem e de se suicidarem.
Intervenções não-farmacológicas
Cigarros electrónicos
Os cigarros electrónicos são populares na população em geral e são considerados como uma alternativa de tratamento de risco inferior às intervenções farmacológicas. Poucos estudos têm sido conduzidos sobre doentes com esquizofrenia. Um pequeno estudo prospectivo com 14 sujeitos mostrou que os cigarros electrónicos reduziram o número de cigarros fumados por dia em 50% em metade deles, mas os pacientes experimentaram uma variedade de efeitos secundários, incluindo náuseas (2/14), irritação da garganta (2/14), dores de cabeça (2/14) e tosse seca (4/14). Um estudo recente que incluiu 255 pacientes psiquiátricos mostrou que os cigarros electrónicos não estavam correlacionados com mudanças no estatuto de fumador ou no número de cigarros fumados por dia.
Em conclusão, os cigarros electrónicos poderiam ser uma opção potencial, mas também precisam de ser monitorizados quanto aos efeitos adversos durante o tratamento.
Exercício
O exercício físico ajuda a população em geral a deixar de fumar e pode também ajudar a reduzir os desejos e os sintomas de abstinência. No entanto, têm sido realizados menos estudos sobre pessoas com esquizofrenia. No único estudo-piloto realizado até à data, um aconselhamento psicológico de 8 semanas e uma intervenção de exercício resultaram numa redução de 50% no consumo de tabaco e numa redução significativa na exalação de monóxido de carbono.
Intervenções comportamentais e psicossociais
Muitas intervenções comportamentais podem ser utilizadas, mas a mais comum e simples é fornecer conselhos sobre a cessação do tabagismo. Uma série de meta-análises mostrou que a simples prestação de conselhos para deixar de fumar é eficaz para aumentar as hipóteses de a população em geral tentar e conseguir deixar de fumar. Intervenções comportamentais e psicossociais são frequentemente utilizadas em combinação com tratamentos farmacológicos. As evidências sugerem que as intervenções psicossociais são eficazes a curto prazo, com taxas de sucesso pós-tratamento de até 42%. Além disso, tais intervenções são bem toleradas e não têm efeito directo nos sintomas psiquiátricos.
V. Depois de deixar de fumar
Sintomas de retirada
A fase depois de parar de fumar é mais comum na população em geral e pode resultar em sintomas físicos, incluindo palpitações e tensão arterial baixa; e sintomas psicológicos, tais como dificuldade de concentração e problemas de sono. Estes sintomas geralmente atingem o auge 24-48 horas depois de parar de fumar e desaparecem após 10 dias. Em geral, os sintomas de abstinência podem ser mais graves em doentes com IMC e devem ser apoiados em conformidade.
Revisão de medicamentos terapêuticos
O fumo pode afectar significativamente o metabolismo de muitos medicamentos psicotrópicos. Os especialistas recomendam que, uma vez que um doente com esquizofrenia tenha deixado de fumar com sucesso, o psiquiatra deve rever
o tipo de antipsicótico e a sua dose, e que o efeito da nicotina sobre o metabolismo dos diferentes antipsicóticos varia. Um exemplo mais visual: estudos demonstraram que 41,7% dos doentes que utilizavam clozapina tinham níveis sanguíneos >1000 μg/L após a promulgação da proibição de fumar local, em comparação com 4,2% antes da sua promulgação. As directrizes da EPA sugerem também que os níveis sanguíneos de clozapina devem ser monitorizados cuidadosamente após a cessação do tabagismo em doentes que utilizam clozapina.
Aumento de peso e risco de diabetes
Uma meta-análise recentemente publicada da população em geral mostrou que os indivíduos podiam ganhar 4,67 kg (95% CI 3,96C5,38) de peso nos 12 meses seguintes a deixarem de fumar; outra meta-análise mostrou que na população em geral, deixar de fumar estava associado a um risco aumentado de diabetes (RR 1,44, 95% CI 1,31C1,58). Dado que as pessoas com esquizofrenia já estão em risco de ganhar peso e diabetes tipo 2, estas questões devem ser tidas em conta. Uma abordagem é aumentar a actividade física, assim como começar com a dieta.
Conselhos especiais para pessoas com elevada dependência da nicotina
Há muitos fumadores pesados entre as pessoas com esquizofrenia, alguns dos quais são altamente dependentes da nicotina, podem ter tentado fumar muitas vezes antes e precisam de ajuda extra. Este grupo pode beneficiar de doses mais elevadas de NRT, e os e-cigarettes podem também alinhar-se. Embora a eficácia dos tratamentos acima não tenha sido clarificada, é evidente que estas opções são sempre preferíveis a continuar a fumar.
VI. Cinco passos para deixar de fumar
(i) Avaliar a dependência da nicotina
O Teste Fagerstrom de Dependência de Nicotina (FTND) é a ferramenta de avaliação mais amplamente aceite internacionalmente. A escala baseia-se em seis questões que medem a gravidade das diferentes dimensões da dependência somática nos fumadores, com uma pontuação total de 10, sendo 0-2 a ausência de dependência ou dependência mínima, 3 ou 4 a dependência ligeira, 5 a dependência moderada e ≥6 a dependência elevada. Se as condições não permitirem, pelo menos duas destas entradas devem ser utilizadas, ou seja, hora do primeiro cigarro da manhã e número de cigarros fumados por dia, uma vez que estes dois factores estão mais fortemente correlacionados com a dependência da nicotina. As tentativas anteriores do doente para deixar de fumar também devem ser questionadas. Uma medida de dependência da nicotina pode ajudar a prever a probabilidade de um doente apresentar sintomas de abstinência.
Além disso, a exalação de monóxido de carbono também pode ser usada para avaliar o estado do tabagismo e correlaciona-se com os resultados FTND.
(ii) Concordar com um processo de cessação
A comunicação com todos os fumadores deve ser clara e inequívoca, apoiante e não conflituosa. A melhor altura para desistir é quando o paciente está estável e não teve um ajustamento recente na medicação psicotrópica. É importante que as consequências da dependência do tabaco sejam claramente comunicadas ao fumador e que seja fornecida informação detalhada sobre o processo de cessação ao fumador para o ajudar a tomar posse e propriedade.
(iii) Prestação de aconselhamento para a cessação do tabagismo
As provas sugerem que o fornecimento do quadro ‘5A’ pode ter benefícios a longo prazo para a regressão relacionada com o tabagismo. “Os ‘5As’ incluem
Perguntando: Perguntando (perguntando aos pacientes sobre o seu estado tabágico)
Aconselhamento (fornecer conselhos claros e sólidos sobre os efeitos do tabagismo na saúde, combinados com informação individualizada)
Avaliação: avaliar (avaliar a vontade do fumador de deixar de fumar)
Assistência (recomendação de medicação aprovada, encaminhamento para uma clínica de cessação)
Organização (avaliação do estado do tabagismo em cada visita de acompanhamento, reforço/incentivo à cessação do tabagismo)
A EPA recomenda que os fumadores estejam particularmente preparados para sintomas de abstinência, tais como agitação e ansiedade a curto prazo, e que o exercício pode ajudar a aliviar estes potenciais problemas. Os meios alternativos de lidar com situações stressantes e possíveis sentimentos de ansiedade devem ser mais explorados com o fumador, uma vez que isto pode melhorar a transição do paciente.
Se o paciente estiver relutante em desistir, pode ser utilizada uma intervenção motivacional de “5Rs” para aumentar a motivação para desistir. “Os ‘5 Rs’ incluem
Relevância (tornar claro aos fumadores por que razão deixar de fumar é relevante para eles)
Riscos: riscos (deixar claro aos fumadores as consequências negativas de fumar)
Recompensa (deixar claro aos fumadores os potenciais benefícios do tratamento e as recompensas de deixar de fumar)
Bloqueios de estrada: bloqueios de estrada (para que os fumadores fiquem esclarecidos sobre o que os impede de deixar de fumar)
Repetição: repetir (cada vez que um paciente menos motivado vem à clínica, os passos acima são repetidos)
(iv) Fornecer apoio medicamentoso
Mesmo que o nível de dependência do tabaco seja apenas suave, deve ser utilizado tratamento farmacológico de primeira linha (bupropiona, NRT e vareniclina). Ver acima para detalhes.
(v) Controlo de drogas terapêuticas, peso, marcadores metabólicos e fornecimento de exercício
Dado que fumar pode levar a alterações significativas nos níveis de drogas psicoactivas (particularmente clozapina), a equipa de tratamento multidisciplinar deve monitorizar os níveis sanguíneos de clozapina durante pelo menos 6 meses após o paciente ter deixado de fumar. Embora as provas sejam escassas, as provas da população em geral sugerem que parar de fumar está associado ao aumento de peso e a um risco acrescido de diabetes. Os médicos deveriam igualmente monitorizar o exercício dos pacientes para aliviar estas preocupações e talvez também para reduzir os comportamentos de desejo.
Conclusão
Existem provas limitadas mas crescentes de suplementos farmacológicos à cessação do tabagismo, dos quais a bupropiona tem um potencial particular. Uma série de intervenções comportamentais e psicossociais mostraram algum potencial, particularmente quando combinadas com tratamentos farmacológicos. A estratégia de cessação mais eficaz é provavelmente medicação + psicossocial + exercício. Especificamente, uma estratégia de cinco etapas é recomendada para os clínicos.