A asma é a doença crónica mais comum da infância, o que pode levar a que as crianças não possam frequentar a escola normalmente, procurando frequentemente tratamento médico de emergência ou mesmo hospitalização. Em 2002, um inquérito revelou que a prevalência da asma entre as crianças urbanas com idades compreendidas entre os 0-14 anos na China variava entre 0,5% e 3,4%.
A asma caracteriza-se por inflamação crónica das vias aéreas e hiper-responsividade das vias aéreas a uma variedade de alergénios e outros irritantes, resultando em restrição reversível do fluxo de ar. Os sintomas típicos são sibilância paroxística, tensão torácica e tosse. No entanto, em crianças com menos de 5 anos de idade, a apresentação clínica da asma é variável e não específica; além disso, a tosse e o chiado são comuns nas infecções infantis, pelo que um diagnóstico de asma deve ser feito com cautela, especialmente em crianças com menos de 3 anos de idade. Em crianças com sibilância recorrente, se os pais tiverem um historial de asma ou eczema e se forem atópicos, tais como um historial de alergias alimentares, rinite alérgica e dermatite alérgica, a asma brônquica deve ser considerada e pode ser indicado um tratamento experimental ou testes de função pulmonar.
A medicação contra a asma visa a inflamação das vias aéreas e reduz a hiper-responsividade das vias aéreas, ao mesmo tempo que alivia a constrição das vias aéreas e melhora os sintomas da asma. O tratamento da asma para crianças é diferente do tratamento da asma para adultos, porque estes estão a crescer e a responder aos medicamentos e a utilizar dispositivos de inalação com diferentes níveis de coordenação e cooperação. O objectivo do controlo da asma é conseguir um bom controlo da asma, manter a função pulmonar normal, e minimizar a perturbação do crescimento e desenvolvimento da criança. Como a asma é uma inflamação crónica das vias respiratórias associada à exposição a alergénios, os glucocorticosteróides inalados (ICS) são o medicamento de controlo mais eficaz. ICS é a primeira linha de tratamento para crianças de todas as idades com asma. A condição pode ser classificada como controlada, parcialmente controlada e não controlada por sintomas clínicos e utilização de medicamentos de alívio (ver Quadro 1).
Quadro 1: Classificação do controlo da asma em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos
Características clínicas
Controlado
Parcialmente controlado (qualquer semana com qualquer uma das seguintes manifestações)
Descontrolado (presente em qualquer 1 semana)
≥3 manifestações de controlo parcial
Sintomas diurnos (chiado paroxístico, tosse, dispneia)
Nenhum (menos de 2 episódios/semana)
Maior do que 2 vezes/semana
Maior do que 2 vezes/semana
Actividade restrita
Nenhum
Em qualquer momento
A qualquer momento
Sintomas nocturnos/despertar
Nenhum
Em qualquer momento
A qualquer momento
Necessita de tratamento de emergência/ medicação de alívio
Não mais de 2 dias/semana
Mais de 2 dias/semana
Mais de 2 dias/semana
Escolha do dispositivo de inalação
A selecção do dispositivo de inalação correcto para o paciente é importante devido às diferenças na coordenação entre as idades das crianças. Devem ser utilizados dispositivos diferentes para idades diferentes (ver Quadro 2). Um inalador de dose calibrada (MDI) com um espaçador é a forma mais conveniente e fácil de aprender para facilitar a deposição de medicamentos nos pulmões, reduzindo ao mesmo tempo os efeitos secundários da deposição de ICS na orofaringe, e é também pouco dispendioso. Em episódios agudos, os recipientes de MDI+ também podem ser utilizados, ou os medicamentos de alívio podem ser inalados através de um dispositivo nebulizador. A eficácia da inalação do dispositivo de nebulização é equivalente à do MDI combinado com um recipiente de nebulização, com a desvantagem de a dose de medicação para inalação nebulizada ser menos precisa e mais cara, e de o dispositivo necessitar de manutenção regular.
Quadro 2: Escolha do dispositivo de inalação para crianças de diferentes idades
Idade
Dispositivo preferido
Outros dispositivos disponíveis
Menos de 4 anos
Nebulizador de tipo máscara
Nebulizador de tipo máscara
Idades
Nebulizador de bocal
Nebulizador tipo máscara, boquilha ou nebulizador tipo máscara
Mais de 6 anos
Inalador de pó seco, ou MDI, ou
ou MDI + nebulizador de bocal
Nebulizador de bocal
Selecção de doses e optimização do tratamento para glucocorticoides inalados
As doses mais baixas de ICS são utilizadas em crianças com asma em comparação com os adultos, como demonstrado nas Tabelas 3 e 4. Uma vez que a criança tenha inalado ICS usando o dispositivo de inalação apropriado, a resposta da criança ao tratamento precisa de ser monitorizada. Uma vez alcançado o controlo clínico da asma, a ICS deve ser reduzida à dose mais baixa necessária para manter o controlo da asma, a fim de reduzir os efeitos secundários relacionados com a ICS.
Tratamento ICS para doentes com mais de 5 anos de idade
Em crianças com mais de 5 anos de idade, o tratamento de manutenção com ICS para controlar os sintomas da asma pode reduzir o número de exacerbações agudas da asma e admissões hospitalares, melhorar a função pulmonar e a hiper-responsividade das vias respiratórias, protegendo assim a função pulmonar e melhorando a qualidade de vida. Estudos clínicos demonstraram que pequenas doses de ICS (por exemplo budesonida 100-200 μg/dia) podem atingir rapidamente o controlo dos sintomas e melhorar a função pulmonar. Na maioria das crianças com asma ligeira, o tratamento precoce com baixas doses de ICS melhora os sintomas e evita a necessidade de adicionar outros medicamentos. Alguns pacientes requerem 400 μg de budesonida diariamente e apenas alguns pacientes requerem doses elevadas de ICS. Os sintomas e a função pulmonar melhoram rapidamente na maioria dos pacientes após 1-2 semanas de uso de ICS, mas uma melhor melhoria da hiper-responsividade das vias aéreas pode requerer vários meses de uso de ICS. Contudo, ataques agudos de asma podem ocorrer semanas a meses após a descontinuação da ICS.
Quadro 3. doses diárias equivalentes de glucocorticoides inalados em crianças com mais de 5 anos com asma
Droga
Dose diária baixa (μg)
Dose diária moderada (μg)
Dose diária elevada (μg)
Propionato de Beclomethasone
Budesonide
Nebulizador Budesonide
Fluticasona-propionato
Mometasona furoate
Acetonida de triamcinolona
Flunisolide
Ciclesonide
Tratamento ICS em doentes com 5 anos de idade ou menos
A ICS é considerada um tratamento eficaz para a asma em crianças com 5 anos ou menos, embora faltem estudos clínicos adequados sobre a relação dose-eficácia; a ICS pode melhorar a função pulmonar, aliviar sintomas, aumentar o número de dias sem sintomas, reduzir outros medicamentos e glicocorticóides sistémicos (CS), e reduzir o número de exacerbações agudas. A sua eficácia depende da escolha do dispositivo de inalação e se a criança é capaz de utilizar o dispositivo correctamente. Não há provas de que a ICS possa alterar o curso da asma. Para o sibilo induzido por vírus intermitente, o papel do uso sistémico intermitente ou da ICS inalada é controverso. O uso continuado de baixas doses de ICS não impede o início precoce do sibilo transitório. Os sintomas podem repetir-se após dois anos de uso da ICS e descontinuação da droga.
O tratamento inicial deve ser de baixa dose de ICS durante 3 meses. Se a asma não for controlada após 3 meses de tratamento com a técnica de inalação correcta, a melhor opção é duplicar a dose de ICS ou adicionar um modulador de leucotrieno à dose baixa de ICS. Se a duplicação da dose de ICS não controlar completamente os sintomas da asma, os objectivos e a viabilidade do tratamento devem ser discutidos com a família da criança e o padrão de inalação e conformidade da medicação da criança deve ser novamente cuidadosamente avaliado, o controlo dos alergénios ambientais deve ser melhorado e o diagnóstico correcto da asma deve ser reavaliado. O tratamento pode incluir mais aumentos na dose de ICS ou a adição de modificadores de leucotrieno, teofilina, ou glucocorticóides orais (OCS) durante várias semanas até que os sintomas da asma melhorem.
Em crianças com menos de 5 anos, a necessidade de continuar o tratamento tem de ser avaliada periodicamente (de 3 em 3-6 meses). As crianças com asma sazonal devem ser revistas regularmente após a interrupção do tratamento com ICS, a cada 3-6 semanas, e o tratamento com ICS deve ser retomado se os sintomas reaparecerem. Para episódios de sibilância de 3 estações consecutivas, a ICS deve ser iniciada para o controlo dos sintomas.
Tabela 4. doses diárias inaladas de glucocorticosteróides de baixa dose em doentes com 5 anos de idade ou mais jovens com asma
Droga
Dose diária baixa (μg)
Propionato de Beclomethasone
Reservatório Budesonide MDI+ Névoa
Nebulização de Budesonide
Fluticasona-propionato
Mometasona furoate
Nenhum estudo ainda
Acetonida de triamcinolona
Nenhum estudo ainda
Ciclesonide
Nenhum estudo disponível
Efeitos adversos associados
A maioria dos pais de crianças com uso prolongado de ICS estão preocupados com a segurança dos glicocorticóides. Na realidade, pequenas doses de ICS não causam efeitos adversos graves.
A inibição do crescimento, com a utilização a longo prazo de doses elevadas de ICS, pode resultar num crescimento lento e atrasar a puberdade por volta dos 10 anos de idade, mas em última análise não afecta a altura na idade adulta. Os efeitos na taxa de crescimento são muitas vezes temporários no primeiro ano após a inalação da CS, e as crianças entre os 4-10 anos são mais sensíveis do que os doentes adolescentes. Verificou-se que pequenas doses de ICS não afectaram o crescimento e desenvolvimento das crianças. De facto, a asma descontrolada e os ataques agudos recorrentes podem também afectar o desenvolvimento das crianças e a sua altura na idade adulta.
Os efeitos esqueléticos, principalmente sob a forma de osteoporose e fracturas, podem ser observados em crianças com altos níveis de CS sistémica. A ICS pode reduzir a deposição óssea em rapazes na puberdade, no entanto, não há provas de que a ICS aumente o risco de fractura. O uso apropriado de ICS reduz o uso sistémico de CS e tem um impacto muito menor no osso.
Não foram encontrados efeitos significativos sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal com inalação de budesonida inferior a 200 μg/dia e doses equivalentes de outras ICS. Alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal podem ser detectadas utilizando métodos sensíveis quando são utilizadas grandes quantidades de ICS, contudo, não foi detectada nenhuma crise adrenal relacionada com ICS em ensaios clínicos. A crise adrenal tem sido clinicamente observada em crianças com asma após o uso excessivo de grandes quantidades de ICS, pelo que as doses de ICS devem ser escolhidas adequadamente.
Os efeitos do sistema nervoso central, tais como insónia e hiperexcitabilidade, podem ocorrer com a utilização de ICS, mas não foram observadas alterações do sistema nervoso central com budesonida inalada em 2 grandes estudos clínicos com controlos.
Os efeitos adversos locais (tordo e rouquidão) não são um grande problema com a utilização a longo prazo de ICS e OCS em crianças. A presença de tordo pode estar associada ao uso concomitante de antibióticos, à inalação frequente e grande de CS e ao uso incorrecto do dispositivo de inalação. A utilização de uma lata de névoa de armazenamento e o enxaguamento da boca após inalação de CS pode reduzir as infecções orais por Candida. Além disso, a ICS não aumentou a incidência de glaucoma, cárie dentária, infecções das vias respiratórias inferiores incluindo tuberculose, e a inalação de budesonida não era mais susceptível de causar rouquidão do que o grupo de controlo.
Tratamento das exacerbações agudas da asma na CS
As exacerbações agudas da asma em crianças apresentam principalmente um início agudo e subagudo de sibilo, dispneia, agravamento da tosse (especialmente à noite), tolerância à actividade reduzida, sonolência ou alimentação reduzida, e má resposta ao alívio da medicação. Nas exacerbações agudas, para além da acção rápida de β2-agonistas para dilatar os brônquios, oxigénio e monitorização próxima o mais rapidamente possível, a terapia de CS deve ser administrada adequadamente sob supervisão médica. Para crianças que não estavam a tomar ICS antes da exacerbação, a dose inicial de ICS é o dobro da dose baixa recomendada de ICS e o tratamento é mantido durante várias semanas a meses. Para as crianças já em ICS, duplicar a dose não é certo que seja eficaz. O OCS é mais eficaz nas fases iniciais de uma exacerbação aguda e pode reduzir a gravidade do ataque. A dose recomendada de prednisona oral é de 1 a 2 mg/(kg?d), com uma dose máxima de 20 mg/dia para crianças com menos de 2 anos de idade e 30 mg/dia para crianças de 2 a 5 anos de idade, com um efeito significativo no prazo de 3 a 4 horas após a administração. As crianças com asma grave podem ser tratadas com succinato de hidrocortisona intravenosa 5-10mg/(kg?) ou metilprednisolona 1-2mg/(kg?), que pode ser repetido a intervalos de 4-8h.
ICS é a primeira linha de tratamento para o controlo da asma e pode melhorar a função pulmonar, controlar os sintomas e reduzir as exacerbações agudas. As baixas doses de ICS não causam efeitos adversos sistémicos significativos. O uso de OCS só deve ser considerado para exacerbações agudas da asma, e durante a manutenção do tratamento da ICS para a asma, os médicos devem avaliar regularmente o regime de tratamento e os efeitos adversos associados para garantir a eficácia e segurança do tratamento.