I. Metabolismo em doentes com doença hepática: Atualmente, os estudiosos nacionais e estrangeiros consideram a aplicação do medidor indireto de energia (veículo metabólico) para determinar o gasto energético em repouso como o “padrão de ouro”. Os doentes com doença hepática crónica têm um metabolismo anormal das substâncias e da energia. Há muitos estudos sobre doentes cirróticos no país e no estrangeiro, e alguns estudiosos acreditam que o metabolismo anormal dos três principais nutrientes é um fator de prognóstico independente para os doentes cirróticos. Os relatórios sobre o consumo total de energia dos doentes cirróticos são inconsistentes, alguns estudos consideram que 58% dos doentes cirróticos têm um metabolismo energético basicamente normal e 12% têm um metabolismo de baixa energia; alguns estudos consideram que os doentes cirróticos têm um metabolismo de alta energia e apresentam taxas elevadas de oxidação das gorduras [5]. A causa do hipermetabolismo é desconhecida e alguns estudiosos acreditam que não está relacionada com o género, etiologia, gravidade da doença, deficiência proteica, ascite ou tumores. O nosso estudo concluiu que os doentes com doença hepática crónica têm problemas significativos com o metabolismo energético anormal dos materiais. Os doentes com doença hepática crónica grave, cirrose e hepatite crónica eram hipometabólicos com medidas de gasto energético em repouso abaixo dos valores normais esperados calculados pela fórmula H-B. Verificou-se que o quociente respiratório dos doentes cirróticos é significativamente inferior ao dos controlos saudáveis, o que é evidenciado por um aumento acentuado da oxidação das gorduras e uma diminuição acentuada da oxidação dos hidratos de carbono; esta alteração do metabolismo energético é semelhante a um estado de inanição, que pode levar à desnutrição. Após a administração nocturna de energia a doentes cirróticos, as suas taxas de quociente respiratório, de oxidação de hidratos de carbono e de gordura recuperaram significativamente e acabaram por se aproximar dos níveis normais. Isto sugere que o fornecimento de energia nocturna pode ter um papel na correção de anomalias metabólicas e na prevenção da desnutrição em doentes cirróticos. Yamanaka et al. também sugeriram que os doentes cirróticos apresentam um estado de fome no estado metabólico matinal devido à falta de reservas de glicogénio e que a manutenção do fornecimento de energia evita a privação de energia ao amanhecer. Com a administração de glucose, verificou-se um aumento do QR e da produção de CO2, enquanto a oxidação de gorduras e proteínas diminuiu. Assim, pensa-se que uma suplementação adequada de glicose ao deitar em doentes cirróticos permite uma utilização económica do combustível e reduz o consumo de gorduras e proteínas. O nosso estudo sugere igualmente que tanto os doentes com cirrose como os doentes com hepatite crónica pesada têm um QR inferior ao normal e uma utilização oxidativa dos hidratos de carbono significativamente inferior à dos doentes com hepatite B normal ou lenta. Em vez disso, há um aumento da taxa de oxidação das gorduras e das proteínas, que é mais acentuado no fígado pesado lento do que na cirrose, e esta alteração do metabolismo energético e do QR assemelha-se a um estado de fome. A ocorrência de desnutrição em doentes com doença hepática crónica aumenta o risco de complicações e de morte. Uma dieta pobre aumenta ainda mais o risco de encefalopatia hepática, infecções e hemorragia gastrointestinal, e aumenta significativamente a incidência de ascite persistente. Embora um grande número de estudos tenha demonstrado que a desnutrição reduz o tempo de sobrevivência dos doentes, é controverso porque não é certo se o aumento da mortalidade é causado pela desnutrição ou pela progressão da própria doença, e alguns académicos acreditam que a desnutrição pode ser utilizada como um fator de risco independente para prever o prognóstico. Terapêutica nutricional de suporte para doentes com doença hepática crónica: 1. Ingestão de energia: As directrizes de 2009 da Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parentérica para a nutrição parentérica na doença hepática afirmam que o gasto energético global dos doentes com cirrose é medido como sendo aproximadamente 130% da taxa metabólica basal e que é seguro assumir que as necessidades energéticas dos doentes com cirrose são 1,3 vezes a taxa metabólica basal na prática clínica. Se possível, os valores de gasto energético em repouso devem ser medidos através de calorimetria indireta. Em doentes com esteato-hepatite alcoólica que estejam moderada ou gravemente desnutridos e cujas necessidades não sejam satisfeitas por métodos nutricionais orais ou entéricos, deve ser iniciado imediatamente um suporte nutricional parentérico, com uma ingestão energética recomendada de 1,3 vezes a taxa metabólica basal. Na nutrição parentérica completa, recomenda-se a glucose como fonte de hidratos de carbono, que deve representar 50%-60% das necessidades energéticas não proteicas, e a gordura deve representar 40%-50% das necessidades energéticas não proteicas. 2. ingestão de nutrientes: As directrizes para a nutrição parentérica na doença hepática desenvolvidas pela Sociedade Europeia de Nutrição Parentérica e Enteral (ESIN) em 2009. As directrizes para a nutrição parentérica na doença hepática formuladas pela Sociedade Europeia de Nutrição Parentérica em 2009 indicavam que a ingestão de nutrientes dos doentes com doença hepática crónica, especialmente cirrose, deve basear-se na glicose como fonte de hidratos de carbono, representando 50-60% das necessidades energéticas não proteicas; o teor de ácidos gordos insaturados n26 das emulsões de gordura deve ser inferior ao das emulsões tradicionais de óleo de soja puro e deve representar 40-50% das necessidades energéticas não proteicas. O fornecimento de aminoácidos deve ser de 1,2 g/kg/dia para os doentes com cirrose compensada sem desnutrição e de 1,5 g/kg/dia para os doentes com cirrose descompensada com desnutrição grave. Os doentes com encefalopatia hepática ligeira (grau ≤ II) podem receber diretamente preparações de aminoácidos normais, enquanto os doentes com encefalopatia hepática grave (grau III – IV) devem receber preparações com uma maior proporção de aminoácidos de cadeia ramificada e uma menor proporção de aminoácidos aromáticos, metionina, triptofano e outros aminoácidos. Nos doentes com encefalopatia hepática grave (III – IV), devem ser utilizadas preparações que contenham mais aminoácidos de cadeia ramificada e menos aminoácidos aromáticos, metionina e triptofano. Recomenda-se a suplementação completa de nutrientes durante as primeiras duas semanas de nutrição parentérica em doentes com doença hepática crónica. Os desequilíbrios nutricionais são muito comuns em doentes com doença hepática crónica e podem não só prejudicar gravemente a função de reserva e a capacidade regenerativa do fígado, mas também afetar o prognóstico do doente como um fator de risco claro e independente. A investigação sobre o apoio nutricional na doença hepática crónica ainda está a dar os primeiros passos e muitas questões ainda estão a ser investigadas. Uma das responsabilidades importantes do enfoque na terapia nutricional para pacientes com doença hepática crónica é permitir que os pacientes introduzam os conceitos e métodos de apoio nutricional na sua vida familiar e melhorem a sua qualidade de vida. O nosso objetivo é permitir que um vasto leque de doentes com doença hepática promova o pensamento claro e melhore o humor; melhore a aptidão física; melhore a qualidade do sono; melhore a resistência às infecções; melhore o QI; atrase e reduza a recorrência da doença; e prolongue a vida através de uma alimentação racional e adequada e de intervenções terapêuticas de apoio nutricional. A realização deste objetivo é também um teste de “nutrição óptima”.