Entre as décadas de 1960 e 1980, as características morfológicas da fibrose hepática e o seu importante papel na doença hepática crónica foram mais claramente elaboradas, mas esta era sobretudo considerada como um processo passivo e irreversível. Nos últimos 20 anos, a investigação sobre a fibrose hepática registou grandes progressos, principalmente em: (1) Em termos conceptuais, foi clarificado que a fibrose hepática é a resposta reparadora do organismo a uma lesão crónica e é um processo patológico ativo de hiperplasia do estroma. (2) Sobre o mecanismo de formação patológica, é claro que a base citológica para a formação de fibrose hepática é a ativação de células estreladas hepáticas, e os mecanismos moleculares que regulam a ativação de células estreladas hepáticas são basicamente compreendidos, como radicais livres, o ambiente ECM e citocinas, especialmente o fator de crescimento transformador-β1, etc., para estimular a ativação celular pelo mecanismo de transdução de sinal. (3) Diagnóstico, compreensão básica da progressão natural da fibrose hepática, especialmente a fibrose hepática da hepatite C, a ocorrência de fatores de risco, influências genéticas e ambientais, etc., critérios diagnósticos histopatológicos para fibrose hepática são basicamente estabelecidos, e progressos significativos foram feitos no diagnóstico abrangente da sorologia. (4) terapeuticamente, a fibrose hepática sintomática e um certo grau de cirrose são reversíveis, e alguns medicamentos podem promover a reversão da fibrose hepática, especialmente a medicina tradicional chinesa tem uma melhor eficácia geral. A medicina tradicional chinesa não tem o conceito de fibrose hepática. A investigação sobre a combinação da medicina chinesa e da medicina ocidental contra a fibrose hepática passou por três fases: (1) O período de exploração clínica (décadas de 1950 a 1970). A compreensão da fibrose hepática era frequentemente associada ao seu resultado, a cirrose, com referência à “acumulação de Y”. (2) O período de investigação experimental (final da década de 1970 até ao início da década de 1990), ou seja, testes experimentais sobre os efeitos anti-fibrose hepática dos medicamentos tradicionais chineses, estudos representativos incluem a sopa Strong Liver and Soft Firmament Soup, Salvia divinorum, caroço de pêssego e seus extractos, cucurbitacina B, ácido oleanólico, adoçantes de glycyrrhiza glabra e metanóides de hanpangi. (3) O período de ensaios clínicos de novos medicamentos e de investigação do mecanismo de ação (após a década de 1990), ou seja, sob a orientação do princípio da investigação de novos medicamentos e do princípio da medicina sintomática da medicina tradicional chinesa, foram utilizados métodos multicêntricos, de controlo aleatório, de patologia da biópsia hepática e outros para avaliar a eficácia clínica da medicina tradicional chinesa contra a fibrose hepática, e foram utilizados métodos modernos das ciências da vida para estudar o mecanismo de ação dos medicamentos tradicionais chineses eficazes e o princípio das combinações. Em setembro de 2001, realizou-se em Xangai a primeira conferência nacional sobre a combinação de medicamentos chineses e ocidentais para prevenir e controlar a fibrose hepática, que resumiu os resultados da investigação chinesa sobre a combinação de medicamentos chineses e ocidentais para prevenir e controlar a fibrose hepática, e que teve um significado marcante. A fim de compreender plenamente a importância da prevenção e do tratamento da fibrose hepática, de resumir os resultados da investigação sobre o diagnóstico e o tratamento da fibrose hepática através da combinação de medicamentos chineses e ocidentais e de fornecer pareceres orientadores para a medicina chinesa e para os clínicos de medicina chinesa e ocidental que se dedicam à prevenção e ao tratamento de doenças hepáticas, a Sociedade organizou peritos nacionais para preparar estas directrizes de referência após muitos debates e alterações desde 2003. Os sintomas em que se baseiam as recomendações estão divididos em três níveis e cinco graus (quadro 1), que são indicados por números romanos em itálico entre parênteses. I. Diagnóstico a) Manifestações clínicas As manifestações clínicas dos doentes com fibrose hepática não são específicas e variam muito. As manifestações clínicas mais comuns incluem: fadiga, perda de apetite, movimentos intestinais anormais, desconforto, distensão ou dor na zona do fígado, cor escura, língua vermelha escura, varizes debaixo da língua e pulso fino. Alguns doentes podem não ter sintomas e sinais evidentes ou podem apresentar outras manifestações clínicas associadas à doença primária. (II) Exames patológicos, laboratoriais e de imagem 1. Exame histopatológico: O exame histopatológico do fígado é a base mais importante para um diagnóstico claro, medindo o grau de inflamação e fibrose e determinando a eficácia dos medicamentos. Os requisitos básicos da biópsia hepática incluem: esforçar-se por utilizar uma punção com agulha grossa (de preferência com 16G), o comprimento da amostra de 1cm ou mais, incluindo pelo menos 6 ou mais áreas confluentes ao microscópio. As amostras de biópsia hepática devem ser seccionadas em série e coradas rotineiramente com hematoxilina-eosina, tricrómio de Masson e/ou reticulofibrilhas. De acordo com o grau e a localização da fibroplasia, o grau de fibrose hepática é dividido em estádios 1 a 4, respetivamente [4] (Estádio, S, ver Quadro 2). 2, Imagiologia: A escolha racional da ecografia em modo B, da tomografia computorizada eletrónica (TC) e/ou da ressonância magnética (RM) e a verificação cruzada dos sintomas podem ajudar a observar o grau de fibrose de forma dinâmica. A observação quantitativa ou semi-quantitativa das alterações da elasticidade hepática, do volume hepático, da morfologia da superfície hepática, da espessura do envelope hepático, do parênquima hepático, dos vasos sanguíneos intra-hepáticos e das vias biliares, do baço e da veia esplénica e da vesícula biliar pode fornecer informações de referência valiosas para o diagnóstico da fibrose e para a avaliação do grau de atividade da lesão. Os dados disponíveis mostram que as alterações de parâmetros como a largura do diâmetro interno do tronco da veia porta, o fluxo sanguíneo da veia porta por minuto, a espessura do baço, a largura da veia esplénica e o diâmetro diagonal máximo do lobo direito do fígado se correlacionam bem com o grau de fibrose hepática [4]. As alterações imagiológicas do tamanho do lobo esquerdo do fígado e do baço, bem como a morfologia da superfície hepática e dos vasos sanguíneos colaterais da veia porta nos exames de TC e/ou RM podem ajudar na visualização do grau e progressão da fibrose hepática [9 ](II-3). 3, marcadores de fibrose sérica: ajudam a refletir a inflamação e a fibrose hepáticas, principalmente: (1) componentes metabólicos da MEC, incluindo o ácido hialurónico (HA), o péptido de pré-colagénio do tipo III ou os seus fragmentos metabólicos (incluindo P Ⅲ P ou PC Ⅲ), o colagénio do tipo IV ou os seus fragmentos metabólicos (incluindo ⅣC, Ⅳ7S, ⅣNC1) e a laminina (LN); (2) enzimas relacionadas com o metabolismo da MEC e os seus inibidores, tais como fator inibitório do tecido da metaloproteinase da matriz-1, etc.; (3) citocinas para a formação de fibrose, como o fator de crescimento transformador β1, etc. A aplicação combinada dos índices acima tem um significado orientador na determinação da presença ou ausência de fibrose hepática e na distinção entre fibrose hepática e cirrose, mas os marcadores de fibrose sérica ainda carecem de especificidade e sensibilidade, e não têm significado orientador direto para o estadiamento específico da fibrose, e recomenda-se o teste conjunto e a observação dinâmica [4]. 4, outros indicadores preditivos e factores de risco relacionados: incluindo o nível sérico de aspartato aminotransferase (AST) e o rácio AST/alanina aminotransferase (ALT), o teor de α2-macroglobulina e γ-globulina. Os valores elevados do rácio AST/ALT, GGT e APRI são particularmente significativos. Os factores de risco associados incluem uma maior duração da doença e uma idade mais avançada, consumo crónico de álcool pesado, aumento do índice de massa corporal (IMC), resistência à insulina e esteatose hepática, infeção pelo vírus da imunodeficiência humana e utilização de fármacos imunossupressores, bem como infecções recorrentes por esquistossomose. Nos últimos anos, com base no estadiamento histológico da fibrose hepática, tem sido explorado e divulgado o estabelecimento de modelos de diagnóstico não invasivos com base em informações clínicas relevantes [10-12], e a investigação de modelos de diagnóstico não invasivos para a fibrose hepática da hepatite B crónica na China também registou progressos importantes [13-15], que podem ser referidos para aplicação sintomática, a fim de acumular mais provas clínicas. (C) Pontos de diagnóstico 1, história de doença hepática crónica: hepatite viral crónica B, hepatite viral crónica C, infeção esquistossomótica, doença hepática alcoólica, doença hepática gorda não alcoólica, doença hepática tóxica ou induzida por drogas, colestase e doença hepática autoimune e outros antecedentes médicos. O diagnóstico patogénico refere-se às normas pertinentes estabelecidas pelo Departamento de Hepatologia e pelo Departamento de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa [16-20]. Manifestações clínicas: Os sintomas clínicos não são específicos e podem ser assintomáticos. Para além das manifestações clínicas da doença primária, pode haver fadiga, desconforto, distensão ou dor na zona do fígado, perda de apetite, anomalias nas fezes, língua vermelha escura ou pálida e pulso fino. Exames laboratoriais: marcadores séricos de fibrose hepática (HA, P Ⅲ P ou PC Ⅲ, ⅣC, Ⅳ7S ou ⅣNC1, LN), bem como relação AST / ALT, GGT, APRI e outras elevações anormais. 4 . Exame de imagem: O exame ultrassonográfico revela envelope hepático áspero, densificado, grosseiro, aumentado e distribuição desigual de ecos, e direção pouco clara dos vasos sanguíneos, etc., ou o alargamento do diâmetro interno da veia porta e espessamento do baço. 5, exame histopatológico do fígado: hematoxilina-eosina do tecido hepático, coloração tricrómica de Masson e (ou) coloração reticulofibrosa, tecido fibroso pode ser visto em vários graus de hiperplasia (S1 ~ S4). Factores de risco: consumo excessivo de álcool a longo prazo, maior duração da doença e idade avançada dos doentes, aumento do índice de massa corporal (IMC), resistência à insulina, esteatose hepatocelular, infeção por VIH e utilização de medicamentos imunossupressores. O objetivo imediato do tratamento anti-fibrose hepática é inibir o desenvolvimento da fibrose hepática; o objetivo a longo prazo é inverter a fibrose hepática, melhorar a função e a estrutura do fígado do doente, retardar a ocorrência de cirrose e da sua fase descompensada, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência do doente. A fibrose hepática é um processo patológico complexo com progressão ativa e alterações dinâmicas, envolvendo múltiplos elos e factores, e a estratégia de tratamento deve ter em conta todos os aspectos da ocorrência e desenvolvimento da fibrose hepática, incluindo o tratamento da patogénese primária ou a remoção de factores causais, a anti-inflamação do fígado, a inibição da formação de fibras de colagénio e a promoção da degradação do colagénio, etc., que é de facto uma terapia abrangente anti-hepática fibrose amplamente definida. Entre eles, o tratamento etiológico é a primeira resposta à fibrose anti-hepática, tal como a inibição eficaz da replicação do vírus da hepatite, a esquistossomose, a cessação do consumo de álcool, etc., que podem reduzir os danos persistentes no fígado, promovendo assim a reparação do tecido hepático fibrótico. A inflamação crónica é um pré-requisito para a fibrose, a inflamação anti-hepática é uma medida importante para combater a fibrose hepática, a etiologia da doença e o tratamento anti-inflamatório dos programas e medicamentos específicos, ver “Directrizes de prevenção e tratamento da hepatite B crónica”, “Directrizes de prevenção e tratamento da hepatite C”. “Directrizes para a doença hepática alcoólica”, “Directrizes para a doença hepática gorda não alcoólica”, “Critérios de diagnóstico e critérios de tratamento da esquistossomose japonesa”, etc. No entanto, a etiologia e o tratamento anti-inflamatório não são os mesmos que o tratamento da fibrose. No entanto, a etiologia e o tratamento anti-inflamatório não são iguais ou não podem substituir o tratamento de fibrose anti-hepática estreitamente definido, visando o metabolismo da MEC e a ativação das células estreladas hepáticas, e a inibição da geração e deposição da MEC hepática e a promoção da sua degradação é uma contramedida importante para o tratamento da fibrose anti-hepática.