A artrite psoriásica (PsA) é uma doença inflamatória das articulações associada à psoríase que tem uma erupção psoriásica e causa dor, inchaço, sensibilidade, rigidez e movimentos deficientes nas articulações e tecidos moles circundantes, alguns pacientes podem ter artrite sacroilíaca e/ou espondilite, e a doença é prolongada, propensa a recorrência, e em fases avançadas pode levar a anquilose articular e incapacidade. Cerca de 75% dos pacientes com psA têm uma erupção cutânea que precede a artrite, cerca de 15% têm-na ao mesmo tempo, e cerca de 10% têm-na após a artrite. A doença pode ocorrer em qualquer idade, com uma idade máxima de 30-50 anos, e não há diferenças de género, mas o envolvimento da coluna vertebral é mais comum nos homens. Nos Estados Unidos, a prevalência da PsA é de 0,1% e a artrite ocorre em cerca de 5-7% dos doentes com psoríase. As estatísticas preliminares mostram que a prevalência de PsA na China é de cerca de 1,23 por 1.000.
Manifestações clínicas
A doença começa insidiosamente, cerca de 1/3 deles têm ataques agudos, e muitas vezes não há causa antes do aparecimento da doença.
1, manifestações articulares: os sintomas articulares são diversos, para além das lesões articulares periféricas das extremidades, algumas podem envolver a coluna vertebral. Dor, pressão, inchaço, rigidez matinal e disfunção das articulações afectadas são classificadas em cinco tipos com base nas características clínicas, sendo 60% dos tipos permutáveis e coexistentes.
(1) Monoartrite ou oligoartrite: 70% dos casos envolvem as articulações interfalangianas distal ou proximal das mãos e pés, mas as articulações do joelho, tornozelo, anca e pulso também podem estar envolvidas, com uma distribuição assimétrica. O dedo afectado (dedo do pé) pode ter um dedo ceroso típico (dedo do pé) e está frequentemente associado a lesões nas unhas devido a sinovite e tenossinovite nas articulações interfalangianas distal e proximal. Aproximadamente 1/3-1/2 dos doentes com este tipo de doença podem desenvolver poliartrite.
(2) Tipo de articulação interfalângica distal: 5-10% dos doentes têm lesões envolvendo as articulações interfalângicas distais, típicas da PsA e geralmente associadas a lesões psoriásicas das unhas.
(3) Tipo de articulação destrutiva: 5% dos casos são formas graves de PsA. A idade de início é de 20-30 anos, com osteólise do dedo afectado, metacarpo e ossos metatarsais, sobreposição telescópica dos nós dos dedos e anquilose e deformidade das articulações. Está frequentemente associado a febre e artrite sacroilíaca e lesões cutâneas graves.
(4) Poliartrite simétrica: 15% dos casos têm uma articulação interfalângica proximal, mas as articulações interfalângicas distais e grandes articulações como o pulso, cotovelo, joelho e tornozelo podem estar envolvidas.
(5) Espondilolistese: cerca de 5%, masculina, mais antiga, principalmente lesões articulares da coluna vertebral e sacroilíacas, frequentemente unilaterais, sintomas como dor lombar ou dores na parede torácica podem estar ausentes ou muito leves, espondilolistese manifesta-se pela formação de redundância ligamentar, em casos graves pode causar fusão espinal, desfocagem da articulação sacroilíaca, estreitamento do espaço articular ou mesmo fusão, pode afectar a coluna cervical levando a luxação atlantoaxial e subaxial incompleta.
Nos últimos anos, alguns estudiosos classificaram o PsA em três tipos.
(i) o tipo mono e oligoarticular que se assemelha a artrite reactiva com inflamação do ponto de fixação.
(ii) um tipo poliartrítico simétrico que se assemelha a artrite reumatóide.
(iii) o tipo espondilótico que se assemelha à espondilite anquilosante com lesões articulares predominantemente mesiais (espondilite, artrite sacroilíaca e artrite da anca), com ou sem lesões articulares periféricas.
2. manifestações cutâneas: as lesões psoriásicas na pele tendem a ocorrer no couro cabeludo e nas extremidades, especialmente nos cotovelos e joelhos, e estão dispersas ou disseminadas, com especial atenção para áreas escondidas como o cabelo, períneo, nádegas e umbigo; as lesões aparecem como pápulas ou placas, jardim ou de forma irregular, com uma abundância de escamas branco-prateadas na superfície. Esta característica é o diagnóstico da psoríase. A presença de psoríase é uma distinção importante de outras artropatias inflamatórias, e não há relação directa entre a gravidade das lesões cutâneas e o grau de inflamação das articulações, sendo apenas 35% das duas relacionadas.
3. manifestações das unhas dos dedos dos pés: Aproximadamente 80% dos doentes com psoríase têm lesões nas unhas dos dedos dos pés, em comparação com 20% dos doentes com psoríase sem artrite, pelo que as lesões nas unhas dos dedos dos pés são características da psoríase. Outras características incluem placas de unhas espessas e turvas, unhas escuras ou brancas, superfícies irregulares, ranhuras transversais e cristas longitudinais, muitas vezes com queratose subcutânea e, em casos graves, descascamento de unhas. Por vezes forma-se um prego espatulado.
4. outras manifestações.
(1) Sintomas sistémicos: alguns têm febre, perda de peso e anemia, etc.
(2) Danos sistémicos: 7%-33% dos pacientes têm lesões oculares como conjuntivite, uveíte, irite e ceratite seca; <4% dos pacientes têm insuficiência da válvula aórtica, geralmente nas fases tardias da doença, e hipertrofia cardíaca e bloqueio de condução; a fibrose pulmonar superior é observada nos pulmões; a doença inflamatória intestinal pode estar presente no tracto gastrointestinal; a amiloidose é rara.
(3) Inflamação do ponto de adesão: particularmente no local de fixação do tendão de Aquiles e da membrana do tendão metatarso. A dor do calcanhar é uma manifestação de inflamação do ponto de apego.
Pontos-chave para o diagnóstico
1) Sintomas e sinais
(1) Manifestações cutâneas: a psoríase cutânea é uma base de diagnóstico importante para a psoríase. A presença de lesões cutâneas na artrite é difícil de diagnosticar. Uma história médica cuidadosa, história familiar de psoríase, psoríase infantil gota-a-gota, exame de áreas ocultas da psoríase (por exemplo, couro cabeludo, umbigo ou área perianal) e manifestações radiológicas características podem fornecer pistas importantes, mas outras doenças devem ser excluídas e devem ser acompanhadas regularmente.
(2) Manifestações de unhas de dedo (dedo do pé): depressões semelhantes a dedo polegar (>20), descolamento de unhas, descolamento de cor, espessamento, rugosidade, cristas transversais e hiperqueratose sob a unha. As lesões das unhas dos dedos dos pés são uma importante manifestação clínica da psoríase que pode progredir para o PsA.
(3) Manifestações articulares: Estão envolvidas uma ou mais articulações, principalmente as pequenas articulações das mãos e dos pés, tais como as articulações dos dedos e as articulações metatarsofalangianas, sendo as articulações interfalangianas distais as mais susceptíveis, frequentemente assimétricas, com rigidez, inchaço, maciez e disfunção.
(4) Manifestações espinais: as lesões espinais podem incluir dores lombares baixas e anquilose espinal.
2. testes auxiliares
(1) Testes laboratoriais: não existem testes laboratoriais específicos para esta doença. A sedimentação do sangue é acelerada quando a doença está activa, a proteína C-reactiva é aumentada, as IgA e IgE são aumentadas, os níveis de complemento são aumentados, etc.; o líquido sinovial é não-específico, os glóbulos brancos são ligeiramente aumentados, principalmente os neutrófilos; o factor reumatóide é negativo, alguns doentes podem ter títulos baixos de factor reumatóide e anticorpos anti-nucleares. O HLAB27 é positivo em cerca de metade dos doentes e está significativamente associado ao envolvimento da articulação sacroilíaca e da coluna vertebral.
(2) Imagiologia.
(1) Artrite periférica: há sinais de destruição e hiperplasia dos ossos da articulação periférica. Pode haver osteólise e reabsorção da extremidade distal da falange terminal e osteófitos na base; a extremidade distal da falange média pode tornar-se pontiaguda devido à erosão e a falange distal pode tornar-se osteófita, resultando ambas numa deformidade semelhante a um “lápis na tampa”; ou um “telescópio A deformidade é do tipo “lápis na tampa”; ou do tipo “telescópio”; estreitamento, fusão, anquilose e deformidade do espaço interfalangeal da articulação afectada; e osteocondrite coróide do tronco longo do osso.
(ii) Artrite mesial: manifesta-se como artrite sacroilíaca assimétrica com embaçamento, estreitamento e fusão do espaço articular. Estreitamento e alisamento do espaço vertebral, formação ligamentar assimétrica de osteóide e ossificação paravertebral caracterizada pela ossificação dos ligamentos entre o meio dos corpos vertebrais adjacentes formando uma ponte óssea com uma distribuição assimétrica.
3. base diagnóstica.
A psoríase pode ser diagnosticada através da presença de manifestações de artrite inflamatória em doentes com psoríase. Como alguns doentes com psoríase têm lesões psoriásicas que surgem após a artrite, o diagnóstico de tais doentes é mais difícil. Pistas clínicas e radiológicas, tais como um historial familiar de psoríase, a procura de lesões psoriásicas em áreas ocultas, a atenção aos sítios articulares afectados, e a presença de espondiloartropatia, devem ser notadas para fazer o diagnóstico e excluir outras doenças.
[Diagnóstico diferencial
1, artrite reumatóide: ambas têm artrite pequena, mas PsA tem lesões psoriásicas e lesões especiais nas unhas, inflamação dos dedos (dedos dos pés), inflamação do ponto de fixação, invadindo frequentemente as articulações interfalangianas distais, factor reumatóide negativo, manifestações especiais do tipo X, tais como alterações da tampa do lápis, alguns pacientes têm lesões da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas, enquanto que a artrite reumatóide é sobretudo uma pequena artrite simétrica, com articulações interfalangianas proximais e articulações metacarpofalangianas, o envolvimento das articulações do pulso é comum O factor reumatóide é positivo e o raio-x é dominado por alterações erosivas das articulações.
2. espondilite anquilosante: PsA invadindo a coluna vertebral, lesões assimétricas da coluna vertebral e das articulações sacroilíacas, que podem ser lesões “salientes”, muitas vezes em homens mais velhos, com sintomas mais leves, lesões psoriásicas e alterações nas unhas. A espondilite anquilosante tem uma idade de início mais jovem, sem lesões de pele ou unhas, e as lesões da coluna vertebral e da articulação sacroilíaca são frequentemente simétricas.
3. osteoartrite: ambas corroem as articulações interfalangeais distais, mas a osteoartrite não tem lesões de pele psoriásicas ou lesões nas unhas e pode ter nós Heberden ou nós Bouchard.
Opções e princípios de tratamento]
O objectivo do tratamento PsA é aliviar a dor e retardar a destruição articular, e deve ser equilibrado com o tratamento da artrite e das lesões psoriásicas da pele.
1. tratamento geral: descansar adequadamente, evitar o excesso de esforço e danos nas articulações, prestar atenção aos exercícios de função articular, e evitar fumar, álcool e alimentos irritantes.
2.Medication: consultar o medicamento para a artrite reumatóide.
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): adequados para artrite activa leve a moderada, com efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios, mas não eficazes para lesões cutâneas e destruição das articulações. A dose terapêutica deve ser individualizada; mudar para outro AINE apenas após 1-2 semanas de utilização ineficaz de um AINE em doses adequadas; evitar a administração simultânea de dois ou mais AINE, uma vez que a eficácia não se sobrepõe e os efeitos adversos aumentam; os AINE com uma meia-vida curta são preferíveis nos idosos e os inibidores selectivos de COX-2 são preferíveis nos doentes com histórico de úlceras para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais. Os principais efeitos adversos dos AINE são reacções gastrointestinais: náuseas, vómitos, dor abdominal, distensão abdominal, falta de apetite, e em casos graves, úlceras pépticas, hemorragia e perfuração; reacções adversas renais: redução da perfusão renal, retenção de água e sódio, hipercalemia, hematúria, proteinúria, nefrite intersticial, e em casos graves, necrose renal que leva à insuficiência renal. Os AINE também podem causar redução de células sanguíneas periféricas, distúrbios de coagulação, anemia aplástica, perturbações hepáticas, reacções alérgicas (erupção cutânea, asma), tinnitus, perda de audição, e meningite asséptica em alguns doentes.
(2) Medicamentos anti-reumáticos de acção lenta (DMARD): evitar a deterioração da doença e retardar a destruição dos tecidos articulares. O metotrexato pode ser usado como o medicamento básico na terapia combinada, como o metotrexato mais o salbutamol, se um DMARD sozinho não for eficaz.
Metotrexato (MTX): Eficaz tanto para lesões cutâneas como para artrite e pode ser a droga de eleição. Pode ser administrado por via oral, intramuscular ou intravenosa, começando com 10mg uma vez por semana e aumentando gradualmente para 15-25mg uma vez por semana se não houver efeitos adversos e os sintomas piorarem. Reacções adversas comuns incluem náuseas, estomatite, diarreia, alopecia, erupção cutânea e, raramente, supressão da medula óssea, deficiência auditiva e lesões pulmonares intersticiais. Também pode causar abortos espontâneos, malformações e afectar a fertilidade. As análises ao sangue e função hepática devem ser verificadas regularmente durante a administração.
②Sulfasalazine (SSZ): Eficaz na artrite periférica. Os principais efeitos adversos incluem náuseas, anorexia, dispepsia, dor abdominal, diarreia, erupção cutânea, aumento assintomático da transaminase e espermopenia reversível, ocasionalmente leucocitose e trombocitopenia. A sulfanilamida está contra-indicada em doentes com hipersensibilidade. As análises ao sangue e função hepática devem ser realizadas regularmente durante a administração.
Auranofina: Eficaz na artrite das extremidades com uma dose inicial de 3mg/dia, aumentando para 6mg/dia após 2 semanas. As reacções adversas comuns incluem diarreia, prurido, dermatite, inflamação da língua e estomatite. Outras reacções incluem lesões hepáticas e renais, leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia e trombocitopenia, e anemia aplástica. Também pode ocorrer neurite periférica e encefalopatia. Para evitar reacções adversas, as análises de sangue e urina e as funções do fígado e dos rins devem ser verificadas regularmente. Não recomendado para mulheres grávidas e lactantes.
D-penicilamina: 250-500mg/dia, gradualmente reduzida a uma dose de manutenção de 250mg/dia após administração oral. A penicilamina tem muitas reacções adversas, doses elevadas a longo prazo podem causar danos renais (incluindo proteinúria, hematúria, síndrome nefrótica) e supressão da medula óssea, etc., tais como a descontinuação atempada do fármaco que a maioria pode recuperar. Outras reacções adversas incluem náuseas, vómitos, anorexia, erupção cutânea, úlceras da boca, perda do olfacto, gânglios linfáticos inchados, artralgia e ocasionalmente doenças auto-imunes como a miastenia gravis, polimiosite, lúpus eritematoso sistémico e aspergilose. As análises de sangue e urina e o funcionamento do fígado e dos rins devem ser verificados regularmente durante o tratamento.
Azatioprina (AZA): Também é eficaz em lesões cutâneas e a dose habitual é 1-2mg/kg/dia, geralmente 100mg/dia com uma dose de manutenção de 50mg/dia. As reacções adversas incluem queda de cabelo, erupção cutânea, supressão da medula óssea (incluindo leucopenia, trombocitopenia, anemia), reacções gastrointestinais incluindo náuseas, vómitos, possíveis danos no fígado, pancreatite, alguns danos no esperma e ovos, teratogénicos e carcinogénicos com aplicação a longo prazo. As análises regulares ao sangue e função hepática devem ser realizadas durante a administração do medicamento.
(6) Cyclosporin (Cs): A FDA dos EUA aprovou a sua utilização para o tratamento da psoríase grave. É eficaz para a psoríase cutânea e artrítica e a FDA considera a terapia de manutenção durante um ano e é proibido o uso a mais longo prazo para a psoríase. A dose habitual de 3-5mg/kg/dia de manutenção é de 2-3mg/kg/dia. Os principais efeitos adversos dos Cs são hipertensão, toxicidade hepática e renal, danos neurológicos, infecções secundárias, reacções tumorais e gastrointestinais, hiperplasia gengival e hirsutismo. A gravidade e a duração das reacções adversas estão relacionadas com a dose e a concentração sanguínea. O hemograma, creatinina e pressão sanguínea devem ser verificados durante a administração.
(7) Leflunomida (LEF): Para pacientes moderados a graves, 20mg/dia. Os principais efeitos adversos incluem diarreia, prurido, hipertensão, aumento das enzimas hepáticas, erupção cutânea, alopecia e queda transitória de leucócitos. Está contra-indicado em mulheres grávidas devido ao seu efeito teratogénico. As análises ao sangue e função hepática devem ser verificadas regularmente durante a administração do medicamento.
O uso de antimaláricos é controverso. Foi noticiado que 31% da psoríase recai subitamente após 2-3 semanas de uso de antimaláricos, tendo a hidroxicloroquina uma probabilidade mínima de 19%, o que é muito mais seguro do que a cloroquina. No entanto, os antimaláricos também foram aplicados para tratar a PsA e são considerados eficazes. Hidroxicloroquina 200-400mg/dia, esta droga tem um efeito acumulativo e é susceptível de precipitar no epitélio pigmentar da retina, causando degeneração da retina e cegueira, o fundo deve ser controlado cerca de seis meses após a toma da droga. Além disso, para prevenir danos cardíacos, o electrocardiograma deve ser verificado antes e depois da utilização. Os doentes com doenças cardíacas, tais como insuficiência do nó sinusal, frequência cardíaca lenta e bloqueio de condução, não devem ser utilizados. Outras reacções adversas incluem tonturas, dores de cabeça, erupções cutâneas, comichão e tinido.
(3) Etretinato: É um retinóide aromático. Deve ser iniciada a 0,75-1mg/kg/dia e gradualmente reduzida após a remissão durante 4-8 semanas. Não usar se a função hepática ou renal não for normal, ou se os lípidos sanguíneos forem demasiado altos. A utilização a longo prazo pode causar calcificação dos ligamentos vertebrais e deve, portanto, ser evitada nas lesões mediais.
(4) Glucocorticosteróides: Usado quando a condição é grave e não pode ser controlado por terapia com medicamentos em geral. Devido às grandes reacções adversas, a descontinuação súbita pode induzir tipos graves de psoríase e recaídas fáceis após a descontinuação, pelo que geralmente não são utilizadas, nem são utilizadas durante muito tempo. No entanto, alguns estudiosos acreditam agora que pequenas doses de glicocorticóides podem aliviar os sintomas dos pacientes e agir como uma “ponte” antes que os DMARD produzam efeito.
(5) Preparações botânicas: Radix Polygoni, 30-60mg/dia, dividido em 3 doses após as refeições. Os principais efeitos adversos são a supressão das gónadas, resultando na redução da produção de esperma, infertilidade masculina e amenorreia feminina. Pode também causar falta de apetite, náuseas, vómitos, dor abdominal e diarreia. Pode haver supressão da medula óssea com anemia, leucopenia e trombocitopenia, e elevação reversível das enzimas hepáticas e diminuição da depuração da creatinina. Outras reacções adversas incluem erupções cutâneas, hiperpigmentação, úlceras da boca, amolecimento das unhas, queda de cabelo, boca seca, palpitações, aperto no peito, dor de cabeça e insónia.
(6) Administração local.
① Corticosteróides de acção prolongada por injecção na cavidade articular. É adequado para pacientes com mono ou oligoartrite aguda, mas não deve ser usado repetidamente, não mais de 3 vezes num ano, e deve evitar a injecção na lesão cutânea. A perfuração excessiva da cavidade articular não só é fácil de complicar a infecção, como também pode ocorrer artrite cristalina esteróide.
(2) Medicação local para lesões cutâneas. São utilizados diferentes fármacos, dependendo do tipo de lesão e do estado. Por exemplo, os glucocorticoides tópicos são geralmente utilizados para psoríase leve a moderada e podem ser usados diariamente, de dois em dois dias ou 1-2 vezes por semana. As preparações à base de alcatrão são propensas à contaminação do vestuário e do odor e podem geralmente ser tomadas durante o sono com poucos efeitos adversos para além da irritação da pele. A antralina é eficaz para a psoríase leve a moderada, mas os inconvenientes do seu uso e os efeitos adversos limitam a sua utilização generalizada, mas estão disponíveis preparações melhoradas. Vitamina tópica D3 e calcipotriol (Darex) são utilizados para o tratamento da psoríase moderada e têm alguns efeitos secundários, mas são não contaminantes e inodoros e não são recomendados para a pele facial e genital e para mulheres e crianças durante a gravidez. O tazaroteno (Tazorac) é utilizado como retinóide tópico ou derivado da vitamina A para o tratamento da psoríase, sendo o efeito adverso mais notável a cor vermelha brilhante da pele, que é frequentemente confundida com um agravamento da condição, e não é geralmente utilizado em dobras cutâneas como a virilha e à volta dos olhos. Outros produtos incluem pomada de destilado negro e tintura de solução de Ciclopirox.
3.Physical terapia
(1) Tratamento fechado: após usar hormonas tópicas ou molhar a pele é colocada uma camada de pasta impermeável e impermeável sobre a área afectada. É principalmente utilizado para lesões psoriásicas teimosas e limitadas e psoríase do couro cabeludo, e não para lesões generalizadas.
(2) Tratamento humidificante: Manter a pele húmida reduz a incidência de infecção e prurido, torna a pele mais maleável e aumenta a defensibilidade.
(3) Banhos de água: Verificou-se que os banhos com solução de alcatrão de carvão, óleo de cereais, sal EPSOM ou sal do Mar Morto também podem ajudar a limpar as erupções cutâneas e aliviar a comichão, geralmente humedecendo a pele com um óleo imediatamente após o banho durante pelo menos 15 minutos.
(4) Fotoquimioterapia (Psoralen Long Wave Ultraviolet Therapy PUVA): Tomar psoralen e expô-lo à primeira letra de luz ultravioleta de onda A constitui PUVA. é eficaz em 1/3 dos doentes com psoríase e atinge mesmo uma remissão a longo prazo. No entanto, devido aos seus efeitos secundários, é geralmente utilizado apenas em doentes com psoríase moderada a grave ou onde outros tratamentos falharam, e apenas no hospital. As reacções adversas incluem náuseas, dores de cabeça, tonturas, prurido e vermelhidão da pele. Os efeitos secundários a longo prazo incluem o envelhecimento da pele, que se manifesta por rugas secas e mudanças de casca de laranja na pele. Os pacientes tratados com PUVA usam óculos de protecção dos olhos durante e 12-24 horas após o tratamento. Os pacientes com múltiplos tratamentos têm uma maior probabilidade de desenvolver cancro da pele.
4. tratamento cirúrgico: Considerar tratamento cirúrgico, tal como artroplastia, para pacientes que desenvolveram deformidades articulares com deficiência funcional.
Prognóstico]
O curso da doença é geralmente bom, com apenas uma minoria de doentes (<5%) com destruição e deformidade das articulações. Um historial familiar de psoríase, com início antes dos 20 anos de idade, HLADR3 ou DR4 positivo, doença erosiva ou poliarticular, ou lesões cutâneas extensas sugerem um mau prognóstico.
Atenção: Por favor, consulte a situação clínica para medicamentos específicos e seja orientado pelo seu médico numa entrevista.