A vertigem/tontura, como condição clínica comum, tem um amplo diagnóstico diferencial etiológico que envolve muitas especialidades médicas, incluindo a neurociência (por exemplo, enxaqueca vestibular, doença cerebrovascular, epilepsia), a otorrinolaringologia (por exemplo, VPPB, doença de Ménière, surdez súbita com vertigem, paroxismos vestibulares), a medicina interna (por exemplo, hipoglicemia, arritmia cardíaca) e a psiquiatria (por exemplo, ataques de pânico). Entre estas doenças, a vertigem/tontura causada por doença cerebrovascular (incluindo ataque isquémico transitório, acidente vascular cerebral isquémico ou hemorrágico), embora pouco frequente, e os estudos epidemiológicos tenham demonstrado que a vertigem/tontura causada por doença cerebrovascular representa apenas 3% a 7% dos doentes com vertigem/tontura, é motivo de grande preocupação para os clínicos devido às consequências graves e às características de efeitos altamente incapacitantes, fatais e recorrentes. Especialmente nos serviços de urgência, a identificação rápida e correcta de vertigens/tonturas agudas ou episódicas causadas por doença cerebrovascular e a deteção atempada de doentes com elevado risco de acidente vascular cerebral constituem um grande desafio para os médicos. As síndromes vestibulares agudas e episódicas da Classificação Internacional das Doenças Vestibulares são síndromes vestibulares comuns no Serviço de Urgência, sendo a vertigem a principal manifestação. O acesso rápido ao processo de diagnóstico diferencial das síndromes vestibulares agudas ou episódicas através de um questionamento específico e de um exame optimizado é mais adequado para os doentes com vertigens/tonturas no Serviço de Urgência. A maioria dos doentes com vertigens/tonturas no Serviço de Urgência encontra-se na fase de exacerbação aguda, com sintomas clínicos óbvios e pouca adesão à história e ao exame do médico. O médico pode obter informações clínicas de forma rápida e eficaz se se concentrar no interrogatório. Devem ser seleccionados três aspectos: 1) se a vertigem é aguda e persistente ou recorrente; 2) a duração da vertigem; e 3) a forma de vertigem que é induzida (se está relacionada com alterações na posição da cabeça ou na posição do corpo, sendo importante diferenciar entre vertigem/tontura exacerbada pelo movimento da cabeça e vertigem/tontura induzida pelo movimento da cabeça). Estas 3 perguntas colocam o doente, em primeiro lugar, no quadro diagnóstico da síndrome vestibular aguda ou da síndrome vestibular episódica; em seguida, presta-se atenção a outros sintomas concomitantes, nomeadamente anomalias motoras ou sensoriais dos membros, anomalias na expressão da fala, queixas de instabilidade na posição de pé ou na marcha, visão ambígua ou dupla e perda de audição, para diferenciar ainda mais as perturbações que podem estar localizadas a nível central. As síndromes vestibulares agudas distinguem-se principalmente por doença da circulação posterior e neurite vestibular e, em casos raros, devem ser excluídos factores metabólicos e tóxicos. Nos idosos, a história pregressa deve centrar-se nos factores de risco cardiovascular, incluindo hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, gota, tabagismo, obesidade, aterosclerose coronária/carotídea ou história de colocação de stent; nos jovens, deve centrar-se nos traumatismos, atividade física extenuante, enxaqueca e história de vertigens anteriores. Otimizar a ordem do exame e centrar-se nos sinais-chave Como os doentes com vertigens agudas e sintomas de náuseas e vómitos são graves, por vezes é-lhes difícil colaborar num exame físico completo, pelo que a ordem do exame à cabeceira deve ser optimizada e o domínio dos sinais-chave pode ajudar a identificar rapidamente a síndrome vestibular aguda ou episódica causada por doenças centrais. O objetivo do exame físico é localizar rapidamente o diagnóstico. Ao tratar um doente com vertigens/tonturas no Serviço de Urgência, uma anamnese rápida e bem orientada deve ser acompanhada de um exame prioritário dos seguintes sinais (com atenção redobrada mesmo a queixas de desconforto menores), que, para além dos sinais vitais, deve incluir sinais de lesões dos nervos cranianos (diplopia ou visão turva, disartria, nistagmo e movimentos oculares anormais, dormência facial periorbital, paralisias centrais da face e da língua e perda de audição), ataxia dos membros ou do tronco (por vezes ataxia dos membros ou do tronco (por vezes apenas com uma ligeira falta de jeito nos movimentos ou instabilidade postural) ou fraqueza dos membros. Neste caso, o exame dos movimentos oculares à cabeceira é particularmente importante. Os movimentos oculares à cabeceira podem ser divididos em exames estáticos e dinâmicos. O exame estático inclui a avaliação do desvio ocular invertido, dos movimentos oculares anormais (anomalias de rastreio suave, anomalias de varrimento) e do nistagmo (com especial atenção para o nistagmo de alteração da direção do olhar). O exame dinâmico inclui o exame dos reflexos vestíbulo-oculares através da prova de inclinação da cabeça e da prova de sacudidela da cabeça. O exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus Type, test of Skew) em três passos à cabeceira inclui uma prova normal de impulso da cabeça orientado horizontalmente, nistagmo com variação de direção e resposta de desvio ocular. No entanto, alguns doentes na fase aguda são incapazes de cooperar com o teste de abanar ou balançar a cabeça devido à gravidade da vertigem, e a observação dos movimentos oculares (rastreio suave e movimentos de varrimento) e do nistagmo é particularmente importante nesta altura. O nistagmo do olhar horizontal, o nistagmo do olhar vertical e o nistagmo torsional (especialmente o nistagmo torsional quando se olha em direcções diferentes) são frequentemente indicativos de lesões do tronco cerebral (pontina ou medula oblonga) ou do cerebelo. É importante notar que o mesmo nistagmo tem significados diferentes na síndrome vestibular aguda e na síndrome vestibular episódica. Em pacientes com síndrome vestibular episódica, o nistagmo de torção com salto para cima induzido pela prova de Dix-Hallpike é sugestivo de VPPB, enquanto que em pacientes com síndrome vestibular aguda, o mesmo nistagmo de torção com salto para cima pode ser sugestivo de um sinal central, geralmente um acidente vascular encefálico. Assim, é fundamental diferenciar os sinais clínicos e interpretar corretamente os achados. A audiometria macroscópica é de fácil execução e um simples teste de audição, esfregando os dedos de ambas as mãos na face lateral das orelhas do doente, ou um teste do diapasão (testes de Rinne e Weber) podem ajudar a detetar uma perda auditiva súbita. Além disso, deve prestar-se atenção aos défices de equilíbrio postural, uma vez que a instabilidade postural da marcha é mais grave nos doentes com lesões agudas do tronco cerebral ou do cerebelo do que nas lesões vestibulares periféricas. A maioria dos doentes com lesões agudas do tronco cerebral ou do cerebelo apresenta instabilidade postural, pelo que os doentes que chegam ao Serviço de Urgência com vertigens e instabilidade postural grave devem ser objeto de particular interesse. As principais doenças a identificar em doentes com síndrome vestibular episódica incluem VPPB, enxaqueca vestibular, AIT de circulação posterior, doença de Ménière e surdez súbita com vertigens. Estes doentes podem estar em remissão no momento da apresentação e, se não forem encontrados sinais anormais positivos das situações acima referidas no exame físico, é necessário efetuar um teste posicional para excluir a VPPB primária ou secundária, que induz vertigens com nistagmo posicional caraterístico para ajudar no diagnóstico. A identificação da etiologia da vertigem/tontura no Serviço de Urgência é a chave para o passo seguinte no tratamento etiológico após o tratamento sintomático. A duração e a progressão dos sintomas de vertigem aguda nas síndromes vestibulares agudas ou episódicas são importantes para a diferenciação etiológica. Os doentes com lesões vestibulares periféricas (por exemplo, neurite vestibular) têm geralmente um longo período de progressão, medido em horas ou dias, antes de os sintomas atingirem a intensidade máxima, ao passo que os doentes com AVC da circulação posterior se caracterizam frequentemente por um início agudo rápido (por exemplo, com um pico em segundos ou minutos), seguido de uma sucessão de sintomas concomitantes. O AVC de circulação posterior é altamente provável se o doente for de idade avançada, tiver múltiplos factores de risco cardiovascular prévios e um ou mais exames oftalmológicos anormais à cabeceira. Se o doente tiver uma combinação de múltiplos factores de risco cardiovascular e perda súbita de audição, especialmente com zumbido bilateral, deve ser realizada uma sequência de RM-DWI do cérebro e uma ARM ou angio-TC intracraniana para detetar uma lesão estenótica no segmento inferior da artéria basilar que emana da AICA ou uma lesão em tandem combinada com estenose das artérias vertebrais no segmento intracraniano. Se necessário, a angio-TC e a ARM do arco supra-aórtico são realizadas para detetar lesões estenóticas em segmentos extracranianos das artérias vertebrais. A aterosclerose é frequentemente a causa primária do AVC, devendo ainda considerar-se o aprisionamento da artéria vertebral ou basilar e causas raras (por exemplo, artéria vertebral basilar dilatada e prolongada, aneurisma fusiforme da artéria vertebral basilar, hemangiomas cavernosos cerebelares do tronco cerebral, etc.) ou embolia cardíaca. Os doentes com síndroma vestibular episódico, como a doença de Ménière, também apresentam os típicos ataques progressivos de vertigem, mas têm frequentemente sintomas cocleares, como ataques acompanhados de zumbidos, sensação de congestão no ouvido e perda de audição. A escolha dos exames complementares Os sintomas clínicos dos doentes com vertigens/tonturas que se apresentam no serviço de urgência são relativamente graves e o controlo rápido dos sintomas de vertigens e vómitos num curto espaço de tempo, evitando erros de diagnóstico ou o diagnóstico errado de doenças centrais agudas (principalmente acidentes vasculares cerebrais de circulação posterior), é a chave para o diagnóstico e o tratamento. Uma seleção razoável de testes auxiliares pode ajudar a encurtar o tempo de diagnóstico diferencial. As análises sanguíneas de rotina, os testes bioquímicos sanguíneos e os índices de coagulação são necessários para os doentes com vertigens de primeiro episódio no serviço de urgência. Se o nistagmo persistir quando a posição do corpo é mantida inalterada ou se forem detectados outros sinais neurológicos durante o exame, deve considerar-se que a vertigem é de origem cerebrovascular. Por conseguinte, os doentes com vertigens/tonturas que apresentem múltiplos factores de risco para doenças cardiovasculares devem, de preferência, realizar um exame de TC simples da cabeça e a angio-TC deve ser realizada quando existe uma forte suspeita de patologia vascular. Em doentes com um início de 4,5 horas, a trombólise intravenosa com ativador do plasminogénio tecidular recombinante (rT-PA) pode ser considerada após a realização de uma TAC craniana de emergência para excluir hemorragia da fossa craniana posterior ou outras contra-indicações para a trombólise. A RMN de emergência da cabeça pode ser completada com sequências de ressonância magnética DWI e ADC da cabeça e ARM, e DSA, se necessário, para detetar oclusão arterial da circulação posterior, aneurisma, vasoespasmo ou aprisionamento arterial. Além disso, a ecografia não invasiva das artérias carótidas e vertebrais ou a ecografia transcraniana com Doppler podem fornecer informações úteis para a avaliação rápida do AVC agudo numa instalação médica acessível. A ecografia cardíaca e o eletrocardiograma de Holter podem ajudar a esclarecer a presença ou ausência de vertigens/tonturas devido a anomalias estruturais e rítmicas cardíacas. Os potenciais evocados somatossensoriais e os potenciais evocados auditivos do tronco cerebral podem ajudar a fornecer mais informações sobre a etiologia. No entanto, alguns destes testes não podem ser realizados por rotina no Serviço de Urgência, e os doentes têm de ser encaminhados para uma consulta externa para a realização de mais testes após a resolução dos sintomas. É importante notar que a TC da cabeça tem uma sensibilidade limitada para detetar enfartes da circulação posterior nas 72 horas seguintes ao início dos sintomas, e as sequências de RM-DWI da cabeça também podem apresentar resultados falso-negativos. A revisão electiva das sequências de RM-DWI e ADC do cérebro é recomendada se os sinais e sintomas clínicos apontarem para uma lesão na área de fornecimento da circulação posterior, que é mais frequentemente observada na medula oblonga ou em pequenas lesões perto da linha média do cerebelo. Em conclusão, o tratamento de doentes com vertigens/tontura no Serviço de Urgência é mais difícil para o clínico e requer uma utilização precisa e eficaz dos sintomas clínicos e das características da história clínica, combinados com um exame físico orientado e testes auxiliares para fazer um diagnóstico rápido e correto dos doentes com tonturas ou vertigens agudas. Os sinais e sintomas de tonturas e vertigens relacionadas com doenças cerebrovasculares podem ser diversos, dependendo do local da lesão e da área de fornecimento de sangue do vaso afetado. O processo de identificação rápida da etiologia cerebrovascular da vertigem no Serviço de Urgência é complexo e requer uma abordagem multidisciplinar. Só compreendendo melhor a relação entre a vertigem/tonturas e a doença cerebrovascular, bem como as limitações da imagiologia no diagnóstico da doença, é que os clínicos podem orientar o tratamento da vertigem/tonturas no Serviço de Urgência.